PICC非计划性拔管危险因素及防范策略的研究进展

非计划性拔管(unplanned extubation，UE)是指由于各种原因(一些人为的因素或并发症的存在)留置时间未到达预期要求，不得不提前拔除导管。正常情况下经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)可在体内留置半年至1年。非计划性拔管会导致导管失用，不仅影响了病人正常的治疗进程，还加重了病人的痛苦和医疗负担，严重影响病人生活质量。研究表明，大部分PICC非计划性拔管事件是可预防的。随着PICC在临床上的普遍应用，预防PICC非计划性拔管已成为医院护理安全管理的重要内容。本研究对PICC非计划性拔管的危险因素及防范策略进行综述，旨在为临床上PICC带管病人顺利完成治疗以及预防PICC非计划性拔管的发生提供依据。

1 PICC非计划性拔管的发生情况

随着安全输液理念的传播，非计划性拔管作为考核护理质量的安全指标被引入血管通道领域。有文献显示，PICC非计划性拔管在国内发生率为4.24%～22.20%，在国外为6.2%～27.8%。Duwadi 等与李希西等所报道的重症监护室(ICU)病人PICC非计划性拔管率高于其他研究，对此他们解释为ICU病人受疾病严重程度、ICU环境等因素的影响，增加了非计划性拔管发生率。不同地区所报道的非计划性拔管率数据有所出入，未来需要多中心、大样本、辐射广的数据来支撑其准确性。非计划性拔管可导致医院感染风险增加、病人痛苦及负担加重、住院时间延长、医患纠纷等不良后果，甚至危及病人生命。部分病人由于继续治疗的需要不得不进行二次置管，然而二次置管病人原发性异位率高、复位成功率低，且反复穿刺或多次置管可增加导管相关性感染和血栓等并发症发生的风险。因此，为了保障病人安全、提高护理质量，医护人员应充分认识、掌握PICC非计划性拔管的危险因素及危害性，进而采取有效措施降低其发生率。

2 PICC非计划性拔管的危险因素

2.1 病人相关因素

2.1.1 年龄

与明初曲学所展现的对元代曲学理念的大量承袭不同，在以嘉靖、万历时期为代表的文人曲学高峰期，曲家呈现出既对元曲成就有所推尊，又对部分观念进行反拨的“复调”式“尊元”倾向。

我国的环境监测工作进行到今天，还有一个亟待解决的问题就是对于很多及其隐蔽的环境问题无法及时辨识，这个情况是由于我国监测系统的警报系统工作效率低下。为了可以及时辨别环境问题，需要从员工和技术两方面对其进行完善。首先，每个员工都应该对自己的职责进行明确，单位内部也应该定期对工作人员进行考核和培训，提高他们的专业性。其次，企业应该不断引进先进技术，适应时代发展。

目前，关于年龄是否会影响PICC非计划性拔管发生的观点存在争议。有研究认为年龄是PICC非计划性拔管的危险因素

。随着年龄的增长，老年病人身体机能减弱、治疗耐受性差、血管条件差等均可导致非计划性拔管风险增高；但一项纳入6篇文献、总计3 463例肿瘤病人的Meta分析结果显示，年龄≥60岁与PICC非计划拔管的发生无关，其分析原因为某些老年病人通过健康宣教等方式可以良好地适应导管，病人就医意识强有助于及时处理导管相关并发症避免导管失用。

2.1.2 疾病类型

2016年美国静脉输液治疗实践标准指出了PICC的适应证：病人输液方案复杂、间歇化疗治疗预期超过3个月、需要连续性输液治疗等，其中以肿瘤病人居多。一项意大利的前瞻性研究结果显示，成年肿瘤病人非计划拔管发生率为15.1%。由于肿瘤疾病的特殊性以及人们对肿瘤的传统认知，病人在确诊肿瘤后易产生情绪波动，加上疾病或治疗引起的躯体疼痛等不良反应，致使病人原本的抑郁情绪更加明显，进而产生提前拔管、终止治疗的想法。PICC非计划性拔管还与肿瘤病理类型相关。徐雪蕾等在分析71例消化系统肿瘤病人PICC非计划性拔管的危险因素时发现，恶性肿瘤病人非计划性拔管率高于良性肿瘤病人。因此，护理人员在置管前应充分评估病人疾病种类和病情，并考虑病人置管目的，预防非计划性拔管事件。

2.2.3 缺乏家庭和社会支持

2.2 社会环境因素

有研究报道，主观意愿是影响PICC非计划性拔管率的因素之一。病人主观意愿拔管是PICC非计划性拔管的主要原因，占比61.17%(63/103)

。冯娇芳等对33例非计划性拔管病人进行质性研究发现，部分病人对PICC认识不足，对治疗效果失去信心，进而产生失望等负面情绪，影响PICC的正常留置。PICC的置入虽然解决了病人的治疗难题，但是PICC本身及置管后的长期维护与治疗会使病人产生多种复杂情绪，从而产生拔管的意愿。病人由于疾病原因易产生焦虑、忧郁等负面情绪，提示在临床工作中不仅要做好本职工作，还要关注病人心理状况、加强沟通，倾听病人对导管的反馈，减少主观意愿拔管的发生。

导管脱出也可导致非计划性拔管的发生。Bertoglio等对44例非计划性拔管病人进行原因分析时发现，25%的病人是由于意外脱出所导致的拔管。有文献报道导管移位或脱出发生率在5%～31%，而导管的固定不当是引起导管移位或脱出最重要的原因之一。导管脱出会导致导管尖端离开最佳位置，增加血管损伤和感染的风险。这提示医疗机构应制定统一的PICC固定流程，对护理人员定期进行培训及考核，加强质量管控。

2.2.2 经济负担过重

2.3.2 感染

经济负担过重也是PICC非计划性拔管的因素之一。某些病人因无法承担治疗费用而选择拔除导管、放弃治疗。PICC维护会增加病人的经济压力，治疗间歇期或居家接受治疗的PICC带管病人仍需每周到医院进行导管维护，除了维护费用，病人还需考虑和支付往返交通费用、家属或陪护陪同费用。且PICC带管病人多为癌症化疗病人，住院次数多、时间长以及置管后维护等费用，虽然医保可报销部分支出，但对于大多数家庭来说难以承受，特别是交通闭塞地区家庭的病人。

2.1.3 意识状态

有文献报道，子女和伴侣亲情淡漠，互相推诿是导致非计划性拔管的因素之一。病人置入PICC后身体、心理都发生了变化，需要来自家庭和社会的关爱与支持，使病人对疾病及后续治疗保持积极态度，从而保证PICC的正常使用。研究表明，病人家庭支持水平越高，病人的导管自我管理能力越强。PICC带管病人治疗间歇期会携带导管居家休养，家庭成员的理解、支持和配合至关重要，家庭支持系统将影响着病人导管维护依从性和遵医行为。提示医护人员要加强与家属沟通，提示家属发挥支持者、陪伴者的作用。

2.3 并发症相关因素

2.3.1 导管相关性血栓

她问了多少钱，几时有，易先生便道：“问他有没有好点的戒指。”他是留日的，英文不肯说，总是端着官架子等人翻译。

血栓形成是PICC非计划性拔管的高危因素。一项回顾性研究结果显示，血栓形成占拔管原因的23.53%。一项Meta分析结果显示，有血栓的肿瘤病人PICC非计划拔管的风险较无血栓者增加了2.93倍。尹琦静等

通过置管后常规抗凝、对血栓形成病人进行积极抗凝治疗等方法，有效降低了非计划性拔管率(7.77%)。因此，通过合理预防和治疗PICC相关性血栓可以减少非计划性拔管事件。

其中Nparticles为粒子数；mρ为粒子的质量流量；f(α)为侵入角函数；α为颗粒对壁面的冲击角；C(dρ)为颗粒直径函数；v为颗粒相对于壁面的速度函数；b为速度指数；Aface为颗粒在壁面上的投影面积。

局部感染和导管相关性血流感染是PICC非计划性拔管发生的危险因素。包逸等

在调查34例非计划性拔管中发现有6例因出现局部感染而拔管，5例因疑似导管相关性血流感染而拔管。然而有研究报道，对导管相关性血流感染的病人采取抗感染措施，并对病人进行详细的出院宣教和维护说明可有效减少非计划性拔管的发生。

因苗、因地制宜。冬前未浇冬水或冬灌较早，返青时较干旱的麦田可适当早浇返青水，但水量不宜过大。冬水浇灌适时，麦苗生长健壮的可适当晚浇返青水。

2.3.3 静脉炎

有文献报道静脉炎是导致非计划性拔管的原因之一，但在李希西等的报道中，11例发生静脉炎的病人经过积极治疗后全部痊愈，未因此发生非正常拔管。尽管临床中静脉炎发生率较高，但通过预防性护理干预后，可有效消除或减少机械性静脉炎的发生，进而免除拔管。

用微课教学激发学生课堂学习的兴趣 正所谓兴趣使然，如果学生对学习的内容不感兴趣，就算再重要的知识也不能提高其学习效率。一直以来，高职院校的学生对于德育教育这方面都缺乏兴趣，并且会觉得枯燥，尤其是教师教学中内容过于死板、单一，或者对教师讲解的知识不能理解，都会导致学生对德育课有倦怠感。如果将微课应用于德育教学中，教师可以充分利用微课的微视频，将要讲解的德育内容形象化地展示给学生，也可以将相关的德育知识结合日常生活中的一些常见问题，激发学生的积极性，让学生能够接受德育教育，对其产生兴趣，为学习打好基础[8]。

2.3.4 导管脱出

Gao等对15例PICC非计划性拔管病人进行半结构式访谈，发现病人多因为维护不便从而提出拔管的要求。有文献报道，因维护受限拔管占非计划性拔管发生例数的14.7%

。PICC留置期间需要定期维护，某些病人出于维护烦琐、交通不便等原因不能按时进行维护

，长此以往病人极易产生拔管的想法。有待医疗机构用多种形式推广PICC维护技术，形成PICC维护网络，让病人享受便利、专业的后续护理。

2.3.5 导管阻塞

导管阻塞也是导致PICC非计划性拔管的原因之一。不同的药物在输液过程中会相互作用产生颗粒造成药物性导管堵塞，进而导致非计划性拔管。有研究表明，导管堵管是新生儿PICC非计划性拔管的首要原因。尤其是在用于输注多种溶液的单腔导管以及在具有两个路径的双腔导管中，可能会导致阻塞和破裂等并发症的发生率增加

，进而导致提前拔管。

2.4 其他因素

穿刺部位、留置时间也是PICC非计划性拔管的危险因素。葛晓霞等报道了经肘窝上四横指置管的非计划性拔管发生率明显低于传统盲穿法(

<0.05)；尹琦静等

认为肘正中静脉是发生非计划拔管的另一个重要因素，他们推荐使用贵要静脉进行置管，因为其穿刺点渗液、机械性静脉炎以及导管滑脱发生率显著低于肘正中静脉。导管留置时间与非计划拔管率呈正比，这可能是由于导管留置时间越长，并发症发生概率越高，间接导致了非计划性拔管的增加

。敷料材质过敏导致提前拔管的事件报道较少

。非计划性拔管的因素繁多，护理人员应提高对此类事件的认识，做好预防进而减少拔管事件的发生。

3 PICC非计划性拔管的防范策略

3.1 提供全程全面的评估，关注病人心理需求

置管前应全面评估病人状况，建立置管评估单，特别询问有无血栓史、皮肤过敏史等。此外，还需评估病人是否适合置入PICC、导管维护的依从性、经济承受能力等。病人带管期间应注意评估其意识状态和心理状态。部分病人心理负担过重，易产生焦虑、恐惧等情绪，甚至萌生放弃治疗的想法。为缓解病人的这些负面情绪，促进护患关系，需对此类病人给予必要的关怀和支持。国内外针对PICC非计划性拔管病人的心理护理研究较少

，建议提高医护人员对带管病人心理需求的重视程度。开展质性研究，了解非计划性拔管病人的心理状况，制定具有针对性的心理干预措施，充分满足其心理需求，保障血管通路安全。

3.2 引入家属照护模式，促进家庭社会支持

家庭与社会的支持是减少PICC非计划性拔管事件发生的重要保障。佟琦等通过构建照护人员-家属-病人结对式团队，开展理论与技能培训、现场模拟促进家属参与式结对练习，让家属与病人主动参与疾病管理，有效减少了导管相关并发症和不良事件的发生。病人带管期间引入家属参与，可保障病人获得有效的家庭支持，减轻病人焦虑情绪，逆转病人放弃治疗的意愿。同伴教育模式也在降低PICC非计划性拔管发生率中发挥着重要作用。病人彼此分享观念、交流知识，增强了病人的治疗信念和自我管理能力

。

3.3 借助信息技术，建立延续护理网络

传统的延续护理常采用电话随访、家庭访谈等方式，随着互联网技术的发展，利用QQ、微信等网络平台的延续护理系统陆续建立。“互联网+护理服务”为延续性护理提供了创新渠道

。我国PICC技术发展不均衡，维护网点分布不均。“互联网+”延续护理平台的应用可解决病人维护难题、实时监控病人带管情况、帮助医院形成维护网络。尹哲等提出应基于省级静疗专科护士培训基地，构建以省级为中心、辐射各地州的维护网络，利用信息技术增强后续维护能力。目前，关于构建PICC维护网络体系的研究较为全面，但针对交通不便、网络欠发达等偏远地区的实施方案还有待完善，构建覆盖面广、适用性强的基层医疗PICC管理网络体系，是今后的研究重点。

3.4 重视专科建设，规范静疗专科护士培训

设置PICC专科门诊可有效降低导管留置期间并发症和非计划性拔管率。目前，PICC门诊形式灵活多样且已经得到广泛开展，但需进一步规范出诊护士资质，构建更完善的PICC门诊管理模式。静疗专科护士是保证高质量静脉输液治疗护理的关键，加强静疗专科护士培训对减少PICC非计划性拔管具有重要意义。目前，我国专科护士培训发展良好，但培训课程设置及教材选择有待规范，且需要护理管理者构建符合我国国情、满足社会需求、统一的培训认证体系。提高静疗专科护士水平、加强静疗专科建设可有效保障病人血管通路安全，降低非计划性拔管风险。

3.5 针对危险因素，研发科学的风险预测工具

2015年，巴西的研究团队构建了新生儿非计划拔除PICC的风险评分工具，并验证了该工具对PICC非计划性拔管具有良好的预测能力，但该团队并未对其进行再验证。目前，已有不少学者构建了PICC相关并发症的风险预测工具并取得一定的成效。风险预测工具在PICC并发症中的初步应用为研发PICC非计划性拔管预警模型提供了可能。目前，国内外尚无成熟的风险预测工具，对PICC非计划性拔管的预防还缺少一套针对成年病人的风险预测工具，今后应进一步加强研究。

4 小结

PICC非计划性拔管是PICC带管病人护理质量安全的重要指标。目前关于PICC非计划性拔管危险因素的研究较为全面，可概括为病人、家庭社会、并发症3方面为主的框架；个案护理及干预试验研究较多，但仍需探索干预的机制以及其普适性。建议医护人员注重对带管病人的人文关怀，增强家庭社会支持，提升自身专业水平，同时探索适合基层医疗机构的PICC管理体系，并尝试构建PICC非计划性拔管的预测模型。

[1] 冯娇芳,王练,张雪艳.PICC 非计划性拔管患者心理状态的质性研究[J].护理实践与研究,2015,12(4):7-10.

[2] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.静脉治疗护理技术操作规范:WS/T 433—2013[S].北京:中国标准出版社,2014:1-5.

[3] GAO W,LUAN X R,SUN Y Y,

.Experiences of patients with abnormal extubation of PICC tubes:a qualitative study[J].International Journal of Clinical and Experimental Medicine,2015,8(10):19297-19303.

[4] 孙迪,王俐稔,曹艳佩.PICC非计划性拔管危险因素分析及预防性干预对策[J].实用临床医药杂志,2017,21(22):135-136.

[5] 程立,许娟,魏凯.恶性肿瘤化疗病人PICC置管非计划性拔管的影响因素及防范措施[J].全科护理,2020,18(32):4390-4393.

[6] 尹琦静,邓牡红,王艳,等.肿瘤患者外周静脉置入中心静脉导管术后短期内非计划拔管现状及原因分析[J].实用临床医药杂志,2015,19(14):39-42.

[7] PIREDDA A,RADICE D,ZENCOVICH C,

.Safe use of Peripherally Inserted Central Catheters for chemotherapy of solid malignancies in adult patients:a 1-year monocentric,prospectively-assessed,unselected cohort of 482 patients[J].The Journal of Vascular Access,2021,22(6):873-881.

[8] SHIMIZU Y,HATACHI T,TAKESHITA J,

.Occurrence and risk factors for unplanned catheter removal in a PICU:central venous catheters versus peripherally inserted central venous catheters[J].Pediatric Critical Care Medicine,2020,21(9):e635-e642.

[9] DUWADI S,ZHAO Q H,BUDAL B S.Peripherally inserted central catheters in critically ill patients-complications and its prevention:a review[J].International Journal of Nursing Sciences,2019,6(1):99-105.

[10] 李希西,曾登芬,杨文群,等.危重患者PICC非正常拔管危险因素分析[J].护理学杂志,2012,27(4):55-57.

[11] 刘云访,喻姣花,李素云,等.ICU成人患者气管插管非计划性拔管预防及管理的证据总结[J].护理学报,2020,27(3):43-48.

[12] 曹秀珠,赵林芳,曾旭芬,等.PICC置管史对穿刺过程和导管留置效果的影响[J].中华护理杂志,2020,55(12):1844-1850.

[13] 陈文婷,孟燕,范志敏,等.血液肿瘤患者经外周静脉置入中心静脉导管感染危险因素分析及优质护理干预效果[J].国际护理学杂志,2021,40(3):409-413.

[14] 王楠,刘晓英,刘慧,等.肿瘤患者PICC非计划拔管危险因素的系统评价分析[J].国际护理学杂志,2018,37(3):303-308.

[15] Infusion Nursing Society.Policies and procedures for infusion therapy[J].J Infus Nurs,2016,1(39):S39.

[16] BERTOGLIO S,FACCINI B,LALLI L,

.Peripherally inserted central catheters(PICCs)in cancer patients under chemotherapy:a prospective study on the incidence of complications and overall failures[J].Journal of Surgical Oncology,2016,113(6):708-714.

[17] 孙雪松,宋芳.妇科恶性肿瘤患者抑郁问题护理管理的研究进展[J].中国计划生育和妇产科,2021,13(1):45-47.

[18] 徐雪蕾,刘玮楠,王磊,等.消化系统肿瘤患者术后PICC非计划性拔管的危险因素分析[J].中华现代护理杂志,2020,26(18):2498-2502.

[19] 葛晓霞,张兰凤,钱玉兰.肿瘤内科PICC导管非计划性拔管的危险因素分析[J].护理管理杂志,2016,16(4):284-285.

[20] PARK K,JUN H J,OH S Y.Safety,efficacy,and patient-perceived satisfaction of peripherally inserted central catheters in terminally ill cancer patients:a prospective multicenter observational study[J].Supportive Care in Cancer,2016,24(12):4987-4992.

[21] 王楠.预防PICC非计划性拔管的循证护理实践方案的构建[D].太原:山西医科大学,2017.

[22] 包逸,沈莉莉,陈乐英,等.乳腺癌化疗患者PICC非计划性拔管原因分析及预防[J].护理学杂志,2018,33(12):15-16;22.

[23] AI Y T,HU H,YANG C M,

.Hindrances of peripherally inserted central catheter care of leukemia patients:a qualitative study[J].Supportive Care in Cancer,2021,29(8):4339-4347.

[24] 崔博,傅荣,张子嫣.病人使用PICC导管真实体验研究的系统评价和Meta整合[J].护理研究,2018,32(11):1773-1778.

[25] 黄晓云,刘谊波,廖晶晶.影响PICC置管患者定期维护原因的质性研究[J].当代护士(上旬刊),2021,28(1):11-13.

[26] 郑艳,方婷婷,唐英,等.新疆地区肿瘤化疗间歇期PICC患者家庭功能与导管自我管理能力的相关研究[J].护理管理杂志,2015,15(6):395-397.

[27] 潘艳华,肖芳.预防性护理干预对肿瘤患者PICC置管机械性静脉炎发生率的影响[J].中华肿瘤防治杂志,2018,25(S1):275-276.

[28] CHAN R J,NORTHFIELD S,LARSEN E,

.Central venous access device securement and dressing effectiveness for peripherally inserted central catheters in adult acute hospital patients(CASCADE):a pilot randomised controlled trial[J].Trials,2017,18(1):1-13.

[29] 黄雪芳,李佳,罗嫦红.3Y型加压固定胶带联合透明敷料贴固定法在双腔耐高压PICC维护中的应用[J].中国实用护理杂志,2018,34(21):1639-1642.

[30] 谢洁,张先红,范娟.新生儿PICC导管非计划拔管的原因及高危因素分析[J].重庆医学,2020,49(15):2511-2514.

[31] COSTA P,KIMURA A F,BRANDON D H,

.The development of a risk score for unplanned removal of peripherally inserted central catheter in newborns[J].Revista Latino-americana de Enfermagem,2015,23(3):475-482.

[32] 佟琦,程敏琼,黄晓萍,等.肺癌患者家属共同参与式结对护理方案对PICC置管导管维护和不良事件的作用[J].中国肿瘤外科杂志,2020,12(3):215-218.

[33] 包满珍,吴丹,邰安婷,等.同伴教育在 PICC 置管患者门诊维护中的效果[J].中华现代护理杂志,2015(18):2122-2123;2124.

[34] 田雨同,张艳,侯小花,等.“互联网+护理服务”平台的构建及应用研究[J].中华护理杂志,2020,55(10):1537-1542.

[35] 陈莹莹,凌瑛,陈国连,等.PICC维护网络的现状与研究进展[J].中国护理管理,2018,18(1):112-118.

[36] 尹哲,陈玲,曹艳,等.FMEA模式在肿瘤患者PICC风险管理中的应用及效果评价[J].新疆医科大学学报,2018,41(8):1019-1022.

[37] 凌瑛,应燕萍,陈莹莹,等.基于区域协同护理的PICC维护网络体系构建与实施[J].中国护理管理,2019,19(5):652-656.

[38] 林琴,袁忠,夏开萍,等.湖南省二级及以上级别医院静脉输液治疗与管理现况调查[J].中华现代护理杂志,2019,25(29):3721-3727.

[39] 南锐伶,裴菊红,韩春彦,等.我国静脉治疗专科护士培养的研究进展[J].中国医药导报,2020,17(6):44-47.

[40] 丁炎明,吴欣娟,王秀英,等.我国地市级以上护理学会专科护士培训的调查研究[J].中华护理杂志,2020,55(5):747-750.

[41] 彭思意,魏涛,李旭英,等.PICC相关性血栓风险预测模型研究进展[J].护理学杂志,2019,34(18):106-110.