舒芬太尼复合咪唑安定辅助股骨转子间骨折手术麻醉临床价值分析

贺要勇

( 葫芦岛市南票矿区总医院麻醉科 ， 辽宁 葫芦岛 125027 )

股骨转子间骨折是一种常发生于股骨大、小转子间的下肢骨折类型，其病因与间接或直接暴力导致身体发生旋转，导致大转子直接被撞击，继而形成骨折，患者普遍存在髋部转子区疼痛、肿胀等症状。该疾病治疗策略首选手术治疗，其中股骨近端防旋髓内钉固定术(PFNA)为常用治疗策略，该手术优势在于可以通过解剖复位，快速恢复股骨距连续性，对髋内翻畸形骨结构进行矫正，形成稳定的内固定，促进患者早日活动及康复，降低并发症[1]。内固定手术治疗过程中，疼痛反应会导致患者出现应激反应及不良心理反应，继而影响到手术治疗效果，故临床认为麻醉手术是保障手术顺利进行的关键环节。有研究显示，下肢骨创伤患者麻醉后影响其滞留时间主要与麻醉手术策略、麻醉用药策略等存在密切关联性[2]。麻醉策略是应用药物对机体中枢神经或周围神经系统产生一种可逆性功能抑制(即丧失痛觉)功效。由于神经阻滞麻醉对患者呼吸循环、意识恢复及生理应激反应影响较小等优势逐渐广泛应用于临床麻醉手术。股骨转子间骨折手术麻醉多采用该手术，安全性高，麻醉效果好。不同麻醉用药策略对患者镇静镇痛、术后生命体征、麻醉效果等影响存在差异，故有必要对麻醉用药策略做进一步研究[3]。咪唑安定属于常用基础麻醉用药，其应用优势在于作用迅速、副作用少、排泄快、无蓄积作用，但单一麻醉用药起效缓慢，其镇痛镇静效果仍有待提高。故临床常用芬太尼作为辅助药物，可以进一步提高麻醉策略的镇静镇痛效果，但是该药物对人体的血流动力学、生命体征的影响较大，易出现恶心呕吐、低血压反应，严重者甚至可能出现呼吸抑制、心动过缓等症状。这些不良反应已经严重威胁到患者的生命健康，因此临床认为有必要研究更加安全、理想的辅助策略。舒芬太尼属于芬太尼家族中常见镇痛用药，其复合咪唑安定对麻醉用药安全性及麻醉效果影响效果已经获得临床认可[4]，但联合策略在股骨转子间骨折手术麻醉中疗效及安全性仍有待进一步证实。基于此，本研究将对股骨转子间骨折手术麻醉患者应用舒芬太尼复合咪唑安定辅助效果进行分析。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2018年1月-2020年8月本院54例行股骨转子间骨折手术麻醉患者，均行PFNA治疗，随机数字表法分为2组，各27例。2组性别比、平均年龄、麻醉分级、BMI、骨折分型均无统计学意义(P>0.05)。具体资料见表1。(1)纳入标准：①患者满足下肢股骨转子间骨折诊断相关标准(髋部转子区疼痛、肿胀等症状，经影像学CT诊断为股骨转子间骨折)及手术适应证标准[5]；②近期未使用阿片类药物、对麻醉用药耐受等；③患者自愿配合检查并签署知情同意书。(2)排除标准：①对本研究麻醉药物存在禁忌证；②合并中枢神经系统疾病、心血管功能不全、腹水肿瘤者；③存在凝血障碍、穿刺部位感染或败血症者；④患者依从性不高。

表1 2组患者一般资料

2 方法：所有患者均行股骨转子间骨折手术(PFNA)，并行不同麻醉手术策略。麻醉手术策略具体操作如下：均保持术前禁饮禁食8小时，进入手术室后首先进行静脉输液通路注射，放置BIS检测仪进行术前体征监测。给予吸氧支持、肌肉注射0.5mg阿托品(生产厂家：广东雷允上药业有限公司，国药准字：H44023850)等常规操作后，开始实施神经阻滞麻醉手术。引导患者取侧卧位，选择L2-3腰椎间隙部位作为穿刺点进行穿刺，置入留置3-4cm导管进行固定。再引导患者平卧位，麻醉平面控制到T6以下，达麻醉手术指标后注射药物。对照组给予1ug/kg芬太尼(生产厂家来源宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H42022076)复合0.03mg/kg咪唑安定(生产厂家来源江苏九旭药业有限公司，国药准字：H20153019)辅助麻醉。观察组给予0.2ug/kg舒芬太尼(生产厂家来源同芬太尼，国药准字：H20054171)复合0.03mg/kg咪唑安定辅助麻醉。推注时间保持在10-15秒，根据麻醉平面以及患者反应调整麻醉剂量，进行麻醉维持追加。待患者充分麻醉后对手术区域皮肤进行消毒并完成手术操作，PFNA策略如下：引导患者取仰卧位，于C型臂X 线机仪器透视辅助下完成牵引复位操作，并确定股骨大转子顶点，于距离该部位2cm处做一切口置入导针确定该导针已进入髓腔(于转子间顶向上2cm处做一切口，并在C型臂X 线机仪器透视下观察)，接着应用空心钻头针完成扩髓操作(进针通道)，钝性分离充分暴露骨折断端；再次在C型臂X 线机仪器透视下插入股骨近端防旋髓内钉主钉(其长度短于髓腔 1 mm)，撤出导针，并将导针由侧方瞄准器底下钻入，直到股骨颈中下方；将仪器正位片放置于股骨头中线偏下处，完成股骨外侧骨皮质钻孔操作，并放置螺旋刀片旋入，对其进行锁定加压(结合远端瞄准器完成操作)，并旋入主钉尾帽盖好，完成引流管放置、逐层闭合切口等手术操作。手术结束后推入PACU观察病房，根据患者状态进行麻醉复苏，直到患者彻底清醒(自主呼吸恢复，SpO2为95%以上，患者意识清醒合作等)后拔除气管导管，恢复稳定的生命体征推入日常病房内继续观察，继续评估疼痛情况。

3 观察指标：观察2组生命体征变化及用药不良反应情况。(1) 生命体征：对2组患者麻醉前(T1)、麻醉后(T2)、送至麻醉恢复室(T3)的生命体征指标进行评估，指标包括心率(HR)、平均动脉压(MAP)及血氧饱和度(SpO2)。 (2) 用药不良反应：常见事件包括苏醒延迟、低血压、恶心呕吐及心动过缓等。(3) 麻醉质量：记录感觉阻滞起效时间(即L1-4腰椎支配皮肤区域感受刺激时痛觉反应出现减弱的时间)、运动阻滞起效时间，采用改良运动阻滞(Bromage)评分，运动阻滞起效时间(即Bromage1分，从给药起始直到患者无法屈髋关节总时长)、镇痛持续时间(即感觉阻滞起效起始直到刺激痛觉反应恢复截止的总时间)。(4) 镇痛效果：对比麻醉前、麻醉2小时、4小时、10小时后镇痛效果，采用视觉模拟评分量表评估，由患者自评，0-10分，分数越高表明镇痛效果越差。

5 结果

5.1 2组患者不同麻醉时间生命体征变化情况对比:麻醉前，2组患者的生命体征(HR、MAP、SpO2)差异较小，无统计学意义(P>0.05)；T2、T3时期，观察组的生命体征(HR、MAP)指标均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而2组SpO2指标无明显差异，无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者不同麻醉时间生命体征变化情况对比

5.2 2组患者麻醉后不良反应发生率对比:观察组的不良反应发生率为3.70%,明显低于对照组的25.93%，P<0.05，差异有统计学意义。见表3。

表3 2组患者麻醉后不良反应发生率(n，%)

5.3 2组患者麻醉质量对比:观察组感觉阻滞及运动阻滞起效时间、镇痛持续时间均明显更优，其阻滞起效时间更短，而镇痛持续时间更长，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者麻醉质量对比

5.4 2组患者镇痛效果对比:麻醉前2组患者镇痛效果(VAS评分)无统计学差异(P>0.05)；麻醉2小时、4小时、10小时后观察组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其镇痛效果更优。见表5。

表5 2组患者镇痛效果对比分)

讨 论

随着交通工具、社会经济水平等发展，出现下肢骨折的概率也越来越高，股骨转子间骨折发生率也不断提高。股骨转子间骨折发生于中老年群体原因主要与骨质疏松有关，发生于年轻患者主要与高能量暴力损伤有关。针对该类型骨折患者采用保守治疗效果不理想，且长期卧床并发症发生风险较高，故临床首推手术治疗。PFNA手术为临床常用治疗策略，该手术策略作用机制是通过髓腔内置入主钉承担负荷传导，同时均匀分散外部应力，继而提高固定稳定性，同时增强应力轴位承受力强，减少移位风险，促进患者快速康复。神经阻滞麻醉属于下肢骨科(股骨转子间骨折)手术首选麻醉术式，其原理是通过对人体外周神经干附近穿刺后注入适用麻醉药物，对该神经所支配区域进行局部麻醉，继而发挥阻滞神经冲动传导、松弛肌肉的镇静效果[6]。该麻醉术式具有理想的麻醉效果和恢复快等优势，已经广泛应用于局部手术中，如下肢骨科手术[7]。局部阻滞麻醉相较于全麻手术，可以减少麻醉药物用量，降低药物对机体的神经毒性影响，继而降低用药不良反应；同时局部阻滞可以快速直达手术部位，均匀分布于脑脊液，为手术操作提供良好镇痛镇静功效。但是神经阻滞麻醉用药方案较多，麻醉效果及用药安全均存在差异性，有必要对不同用药的疗效进行探讨[8]。本研究显示舒芬太尼复合咪唑安定疗效显著。

咪唑安定属于苯二氮类短效镇静药物，同时也属于亲脂性物质，具有理想的抗焦虑、镇静及顺行遗忘效果。芬太尼属于常见阿片受体激动剂类型，也是临床应用频率较高的镇痛麻醉用药，可以通过激动阿片受体发挥镇静镇痛功效，且该药物作用迅速，对心血管功能、呼吸抑制影响相对较小，但存在维持时间较短，注射过快易增加呼吸抑制风险等局限性。舒芬太尼属于芬太尼衍生物，其作用机制是通过作用于μ阿片受体达到镇痛效果，相较于芬太尼，镇痛效果强5-8倍，起效时间较短，可以迅速分布局部组织中，维持较长时间的麻醉效果；同时该药物抑制肾上腺髓质释放茶酚胺，改善机体代谢，达到抑制应激反应的作用[9]。本研究显示，麻醉前，2组患者的生命体征(HR、MAP、SpO2)差异较小，无统计学意义(P>0.05)；T2、T3时期，观察组的生命体征(HR、MAP)指标均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而2组SpO2指标无明显差异，无统计学意义(P>0.05)。其原因在于舒芬太尼减少麻醉药物对人体脑功能、心肌细胞等组织的损伤，减少麻醉对生命体征的影响。咪唑安定具有镇静效果，可以帮助患者缓解心理应激反应，遗忘术中的不良记忆，而舒芬太尼复合咪唑安定可以起到协同镇痛效果，缩短血脑屏障起效时间，稳定血流动力学[10]。观察组不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。常见不良反应包括苏醒延迟、低血压、恶心呕吐、心动过缓。苏醒延迟发生原因在于麻醉用药经周围神经或中枢神经起效，激活了小胶质细胞，继而对机体大脑功能产生影响，导致苏醒延迟。低血压、恶心呕吐、心动过缓吐发生可能与阿片类用药剂量过多有关。其原因在于咪唑安定能够增加gamma氨基丁酸神经元的传递及突触抑制效果，达到抑制多巴胺释放及缓解焦虑的症状，降低恶心呕吐等不良反应发生率。舒芬太尼相较于芬太尼，用药浓度降低，而疗效增加，在调控应激激素分泌和维持血液动力学方面效果明显优于芬太尼，不仅可以促使患者的认知功能快速恢复，还可以保证机体充足心肌供氧水平；此外该药物与芬太尼的身体依赖性及急性耐受性相当，但其血浆蛋白结合率(α-酸性糖蛋白)较高；进入体后经肝脏完成生物转化，并将其代谢产物经尿液排出，剩余代谢产物仍具有一定药理活性，仍然可以发挥残余镇痛效应，继而降低术后阿片类用药剂量，更有利于降低不良反应率，确保用药安全性[11]。观察组感觉阻滞及运动阻滞起效时间、镇痛持续时间均明显更优，其阻滞起效时间更短，而镇痛持续时间更长，差异有统计学意义(P<0.05)。其原因在于相较于芬太尼，舒芬太尼脂溶性高出2倍，更易穿透细胞膜及血脑屏障，在注射后可以在更短时间内进行扩散，确保药物可以均匀分布于机体内各组织，确保感觉阻滞及运动阻滞起效时间更快；同时确保镇痛持续时间更长[12]。麻醉前2组患者镇痛效果(VAS评分)无统计学差异(P>0.05)；麻醉2小时、4小时、10小时后观察组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其镇痛效果更优。其原因在于舒芬太尼具有更高阿片受体选择性，具有更强镇痛功效。

综上所述，舒芬太尼复合咪唑安定应用于下肢骨科(股骨转子间骨折)手术麻醉效果显著，具有更理想的麻醉镇痛效果，可以降低药物不良反应，稳定生命体征，缩短感觉阻滞及运动阻滞起效时间，延长镇痛持续时间，值得临床推广。