基于Autar量表的DVT综合评估体系在骨科联合病房的推广应用*

黄 浩 唐满英 江永发

(南方医科大学附属花都医院骨科，广东 广州 510800)

深静脉血栓是一种静脉回流障碍状态[1]，在骨科围术期尤其在术后发生率非常高，如得不到及时诊治，会导严重并发症，血栓一旦脱落到肺部容易发生致死性肺栓塞(pulmonary embolism,PE)[2]。DVT对患者的疾病恢复以及生活质量产生严重影响，甚至可致死。骨科大手术后DVT早期诊断以及个性化预防愈加受到国内外专家的重视,各领域相继推出了DVT防治指南，但实施个性化的防治措施首先要对术后病人及时、准确的进行风险评估，并且尽早筛出DVT高风险患者，而且DVT在发病早期非常隐匿,甚至无临床症状，给医生的判断带来难度,容易使医护人员忽视，尤其目前基层医院医护人员对DVT的认识不足，诊断方法单一，防治方法简单，缺乏DVT的综合评估体系，更缺乏规范的防治措施，导致很多患者错过了最佳治疗时间，故在基层医院推广切实可行的DVT风险评估方案迫在眉睫。有效的评估、预防DVT既能降低患者痛苦以及因此带来的经济负担，又能减少医疗资源的不必要消耗。广州市花都区为基层综合医疗体制改革的全国新典范，通过联合病房的建设，让优质医疗资源共享共建，引导优质医疗资源下沉基层，为广大民众提供优质高效的医疗服务，同时提高基层医务人员技术水平。本研究旨在依托联合病房的架构，在骨科联合病房推广适合基层医院的DVT综合评估体系，规范DVT防治措施，降低DVT发生。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：将2019年1月前在广州市花都北兴镇骨科收治的83例骨科大手术患者列为对照组，将2019年4月联合病房建立后本院收治的85例骨科大手术患者列为观察组。(1)纳入标准：①具有良好的认知配合医疗过程；②获得完整随访资料。(2)排除标准。①具有精神心理疾病患者；②不能获得完整随访资料。其中对照组男性32例，女性51例；年龄32-77岁，平均年龄为61.53岁。观察组男性35例，女性50例；年龄35-80岁，平均年龄为63.72岁。2组均为下肢骨折手术患者，如髋部骨折、股骨骨折以及胫腓骨骨折。2组患者年龄、性别构成差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 干预方法：对照组采取常规一般干预措施，如术后使用心电监护仪观察血氧饱和度、呼吸、心率、血压变化，抬高患肢，促进消肿，腘窝下软枕保护，嘱患者多饮水、戒烟酒，早期行踝泵功能锻炼，下肢支腿抬高锻炼，手术区域局部冰敷48小时减少渗血，均衡营养，保持大便通畅，责任护士协助定期翻身，情况允许下早期非负重下床活动，指导患者家属协助病人行肢体按摩，促进静脉血液回流，常规使用中成药物活血化瘀。术后出院前查下肢深静脉彩超。统计出观察组3个风险层次患者出院前发现有DVT的患者数，计算出DVT发生率。观察组采取Autar量表进行评分，按照评分值分为低危≤10分、中危11-14分、高危>14分，术后每天测量腿周径(髌上10cm及髌下10cm)，对低危病人，进行健康教育，并且观察，多饮水，抬高患肢，局部冰敷48小时，保持大便通畅，行物理预防即着循序减压弹力袜或弹力绷带，责任护士协助定期翻身，指导家属局部按摩，鼓励能下床活动的患者早期活动；对中危病人，在低危预防措施基础上指导患者踝泵锻炼，指导患者早期肢体功能锻炼，对无禁忌证的病人使用抗凝药物；对高危病人，在中危组预防DVT措施的基础上使用相关仪器辅助预防，如气压充气装置间断行双下肢气压治疗，加快下肢静脉血液回流，此外对无禁忌证患者使用抗凝药物预防。术后出院前查下肢深静脉彩超进行DVT监测。统计出观察组3个风险层次患者出院前发现有DVT的患者数。

3 统计学方法：用SPSS 21.0对2组患者3个风险层次的DVT发生例数进行卡方(x2)检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

4 结果：对照组83例患者中有18例DVT患者，其中低危组1例，中危组6例，高危组11例。观察组85例患者中有5例DVT患者，其中低危组0例，中危组0例，高危组5例。结果分析：2组患者发生DVT总数采用卡方(x2)检验2组数据差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。2组患者中低危患者发生DVT患者数对比差异无统计学意义(P>0.05)，中危及高危患者中发生DVT患者数对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组患者DVT发生情况对比(n,%)

表2 2组患者各风险层次DVT发生情况对比

讨 论

早在19世纪中叶，Virshow就提出了DVT 发生的三大启动因素，即血液高凝状态、血流缓慢和静脉内皮损伤，三大因素中任意一个出现都可能导致 DVT的发生。危险因子积累的多少和DVT发生的风险程度呈正相关。术中及术后长期的制动状态使下肢肌肉相对长时间处于放松状态，肌肉泵功能无法正常发挥，导致静脉相对长时间未得到肌肉挤压，继而出现血流缓慢，如果有创操作损伤静脉内皮，DVT发生的风险会明显升高[3]，因此想达到早期预防的目的，早期运用DVT风险评估工具判断高危患者至关重要。不同患者中DVT的临床表现及体征差异很大，DVT发病隐匿、发病率和致死率高，所以在临床常被认为是"沉寂"的杀手[4],据统计没有典型临床症状的DVT患者高达56%[5]，无论有没有临床症状，DVT都可导致肺栓塞。致死性肺栓塞发生的主要原因是DVT未能及时得到诊断和治疗，据统计肺栓塞病死率高达70%。

创伤、骨折是DVT发生的启动因素和促进因素。国内外专家对骨科大手术后DVT的早期发现与个体化预防愈加重视，各领域先后制定了DVT预防及治疗指南,如2016年美国ACCP推出了第10版《抗栓与溶栓治疗循证指南》[6]，指南认为骨科大手术尤其髋膝关节置换是DVT发生的极高危因素，并建议骨外科手术病人住院过程中进行规范的物理预防，必要时进行药物预防。《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[7]于2009年由中华医学会骨科学分会推出,指南认为骨科髋膝关节置换等大手术后应规范行DVT物理或药物预防，并且对相关措施进行了归纳；《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》[8]第2版于2013年由中华医学会外科学分会发布,对DVT发生的临床风险评估和诊断标准进行了归纳。有研究用Logistic回归分析发现骨科手术时间超过240分钟是患者DVT发生的危险因素[9]。有研究表明[10]在卧床的围术期患者中,在制动前5天DVT发生率为50%以上。当前,国内外专家都十分推崇DVT个性化预防，所以早期及时准确的筛查出DVT高风险患者意义重大。Autar量表[11]是在20世纪末由英国医学科学家Autar以Virshow静脉栓塞3大主要诱因为参考研制而成。Autar量表主要涵盖7个维度：关键部位活动度、特殊风险、年龄、BMI、手术风险、创伤风险及高危疾病,另外,Autar量表根据不同情况提出相应的DVT预防措施,包括患肢抬髙、着弹力袜、活动翻身等。Autar量表将患者分为3个风险等级，即低危≤10分、中危11-14分、高危>15分，在2003年Autar又对原表存在的问题实行改进，加大了手术、年龄等因素对于DVT形成的影响权重。2006年,Autar等报道，表中归纳的DVT诱因是基于可信的实践结果和优良的系统分析获得的,有循证医学证据证明。蒋卫丽[12]用Autar量表对骨科大手术患者术前术后进行DVT风险预测，研究发现，Autar量表评分的高低与DVT发生率呈正相关,可以在骨科围术期患者中进行DVT风险预警。虽然血管造影技术诊断DVT具有最高的准确性,但是造影是有创检查,国内外DVT诊治指南均未列为首选推荐[13]，而且血管造影费用相对较高，在基层医院无法普及开展。D-二聚体对于DVT的发生具有高度敏感性，但特异性不高，血管彩超敏感性和准确性都很高，且操作比较简单，费用相对低，是临床诊断DVT的首选方法，对DVT筛查和动态观察尤为合适[14]。对于DVT患者的筛查美国ACCP把 D-二聚体和DVT风险评分表联合运用列为推荐手段[15]。

基层医院尤其乡镇医院医务人员对DVT认识不够，诊断方法单一，基本靠临床经验诊断，防治方法亦简单，多采用中药活血化瘀等处理，没有规范的评估方法，缺乏规范的预防措施以及抗凝方案。基于以上原因，我们依托联合病房的架构，参考国内外现有DVT防治经验，推广科学、合理、符合基层医院实际情况的DVT综合评估防治体系，有利于提高基层医院DVT防治水平。