硬脑膜下占位性病变伴纤维化、骨化致死1 例

杨勇，张照玲，董贺文，邹冬华，秦志强

1.重庆市法医学会司法鉴定所，重庆 400010；2.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 司法部司法鉴定重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海200063

1 案 例

1.1 简要案情

朱某，女，53 岁，农民，某日午饭后出现胃肠不适，17：00 被发现在家中床上死亡，脸上、床边有呕吐物，家属怀疑食物中毒遂报案。据调查，朱某六七岁时患有癫痫和小儿麻痹症（未见明确病史诊断资料），结婚时只有左手可以活动，走路不稳，生育后瘫痪在床，至今27 年，长期服用苯妥英钠。

1.2 尸体检验

死后7 d 进行尸体检验。

尸表检查：尸长160 cm，发育正常，营养一般。尸斑分布于体表背侧未受压处。双眼睑、球结膜苍白，未见出血点，翻动尸体时口、鼻腔见黄色液体流出，可见少量瓜瓤，右侧耳郭及下唇下方见少量黄色分泌物附着。头面部皮肤未见明显损伤痕迹，唇黏膜、颊黏膜及齿龈黏膜未见损伤。双手指甲床重度发绀。

尸体解剖：头皮及帽状腱膜下未见出血，双侧颞肌未见出血。常规开颅，颅骨未见骨折；硬脑膜外、下未见出血，左侧硬脑膜下见不规则薄层骨样组织（图1A），被覆包膜，大小约为15.0 cm×8.0 cm×0.4 cm（最厚处），与周围分界清楚，局部钙化，外表面与硬脑膜轻度粘连，容易剥离；内表面光滑、凹凸不平，边缘与硬脑膜粘连，余与脑组织相邻、不粘连，相应部位大脑组织受压、明显萎缩（图1B）。全脑质量767 g。脑组织表面高度水肿，左侧大脑受压、明显萎缩，小脑扁桃体压迹明显，脑实质未见挫伤、出血改变，脑室系统未见积血，脑底动脉血管未见异常。喉头轻度充血、水肿，声门未见狭窄，会厌部见少量黄色胃内容物反流，气管及支气管腔内未见异物。肺淤血、水肿，右肺背侧肺膜与胸壁粘连。余器官未见异常。

图1 脑部所见Fig.1 Brain findings

组织病理学检验：蛛网膜下腔局部纤维组织及小血管增生，神经元、血管周围间隙明显增宽，可见噬神经元现象，局部胶质细胞反应性增生，大脑局部组织疏松、呈筛网状（图2），以左侧为著。急性肺淤血、水肿，局部支气管黏膜上皮脱落，管腔内见黏液、脱落上皮细胞，个别支气管腔内见少量吸入异物。脑、心、肝、脾、肾等小血管淤血。

图2 大脑局部组织疏松、呈筛网状Fig.2 The local tissue of the brain was loose and meshed

1.3 毒（药）物检验

提取现场食物、呕吐物检验，未检出常见毒（药）物成分；提取死者血液、胃内容物及肠内容物，均未检出苯妥英钠及其他常见毒（药）物成分。

1.4 鉴定意见

朱某系左侧硬脑膜下占位性病变伴纤维化、骨化致左侧大脑半球受压、明显萎缩，继发脑局部软化灶、脑水肿，引起中枢性呼吸、循环功能衰竭死亡。

2 讨论

常见的硬脑膜下占位性病变有硬脑膜下血肿、硬脑膜下积水及硬脑膜肿瘤等，可出现头痛、视盘水肿、精神症状、锥体束征及脑膜刺激征等[1-3]。外伤后颅内血肿骨化多见于慢性硬脑膜外血肿，发生在硬脑膜下的案例较为罕见[4-6]。硬脑膜下骨化病的病因与发病机制尚不清楚，多数学者认为外伤引起的慢性硬脑膜下血肿内局部出现骨样组织和钙质沉积，从而造成骨化的发生[7-11]。有研究[12]表明，血肿是否钙化取决于血肿周围的供血情况，静脉回流受阻血流停滞时，沉淀物增多导致钙化，动脉供血不足导致组织坏死时也可促进钙化。外伤诱发了骨膜、硬脑膜或软组织内的间充质干细胞的分化潜能，发育成硬骨、软骨、脂肪和其他类型细胞，使硬脑膜骨化形成，整个骨化过程可能需数年[13]。除外伤外，在强直性脊柱炎、硬脑膜动静脉瘘、甲状腺功能亢进症、自身免疫性疾病中，也有发生硬脑膜骨化的报道[14]。本例死者朱某左侧硬脑膜下见不规则薄层骨样组织，表面被覆包膜，与硬脑膜粘连，分界清楚，局部钙化，左侧大脑半球受压、明显萎缩，未检见颅脑先天发育畸形及颅内肿瘤改变，符合左侧硬脑膜下占位性病变伴纤维化、骨化致左侧大脑半球受压、明显萎缩的法医病理学改变。

硬脑膜下血肿骨化在临床上较为罕见，主要发生在儿童和青少年，其临床表现多与肿块大小有关，可限制脑的正常发育，对脑皮质造成损伤，在少数硬脑膜骨化病例中，患者可出现癫痫发作的症状，其原因为硬脑膜下血肿机化、增生、钙化，血肿钙化刺激脑组织表面异常放电造成癫痫的发生[15-17]。根据调查，本例朱某六七岁时患有癫痫，结婚时只有左手可以活动，走路不稳，生育后就瘫痪在床，至今27 年，其左侧硬脑膜下骨化范围广、程度重，邻近脑组织受压、明显萎缩，可引起中枢性神经功能障碍，与死者既往长期瘫痪在床（左手能动）及长期服用抗癫痫药物（苯妥英钠）等临床症状与治疗相符合，考虑其硬脑膜下占位性病变伴纤维化、骨化可能由幼年时期发生的慢性硬脑膜下血肿或积液等发生机化、钙化以致骨化演变而来。

此外，尸体检验还发现朱某脑组织表面高度水肿，小脑扁桃体压迹明显，镜下示神经元、血管周围间隙明显增宽，可见噬神经元现象，局部胶质细胞反应性增生，大脑局部组织疏松、呈筛网状，以左侧为著，符合左侧大脑半球受压、明显萎缩后脑局部软化灶、脑水肿的病理学改变，可引起中枢性呼吸、循环功能障碍，与送检材料反映死亡经过相符合。同时检见死者双手指甲床重度发绀，急性肺淤血、水肿，多器官小血管淤血，符合中枢性呼吸、循环功能障碍的一般尸体征象。组织病理学检验未发现其他致死性疾病的病理学改变。尸体检验未检见机械性损伤及窒息的尸体征象；经毒（药）物检验，不支持食物及苯妥英钠引起中毒的情况。故综合分析，本例朱某的根本死亡原因是左侧硬脑膜下占位性病变伴纤维化、骨化引起的，其直接死亡原因是左侧大脑半球受压、萎缩，继发脑局部软化灶、脑水肿，引起中枢性呼吸、循环功能衰竭。