术前区域动脉灌注化疗联合腹腔镜手术治疗结直肠癌患者血清肿瘤标志物、Treg细胞的变化及临床疗效

2022-10-14王进峰彭雷付豹陈小贺

山东医药 2022年28期

王进峰，彭雷，付豹，陈小贺

王进峰1，彭雷2，付豹1，陈小贺1

1 石家庄市中医院外科，石家庄 050000；2 石家庄市藁城区人民医院外科

探讨术前区域动脉灌注化疗（PRAC）联合腹腔镜手术治疗结直肠癌患者血清肿瘤标志物、Treg细胞变化及其临床疗效。选取164例结直肠癌患者按照治疗方案不同分成对照组81例、观察组83例，两组性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤直径、组织类型、分化程度等基础资料比较差异无统计学意义。对照组仅行腹腔镜手术治疗；观察组先行PRAC，化疗结束后7 d再行腹腔镜手术治疗。术后两组均接受4个周期的FOLFOX全身静脉化疗。入组时、术后4个化疗周期采用电化学发光法检测血清癌胚抗原（CEA）、糖类抗原199（CA199）、CA724等肿瘤标志物，采用流式细胞仪检测Treg细胞（CD4+CD25+Treg、CD4+CD25+FoxP3+Treg）。出院后定期随访，评价两组近期及远期疗效。观察组术中出血量少于对照组（<0.05），手术用时、术后排气时间、术后住院时间与对照组比较差异无统计学意义（均>0.05）。术后4个化疗周期两组血清CEA、CA199、CA724水平及Treg细胞表达较入组时降低（均<0.05），且观察组均低于对照组（均<0.05）。观察组近期有效率为80.72%，3年及5年生存率分别为61.45%、44.58%；对照组近期有效率为55.56%，3年及5年生存率分别为41.98%、25.93%。观察组近期、远期疗效均优于对照组（均<0.05）。PRAC联合腹腔镜手术治疗可降低结直肠癌患者血清肿瘤标志物、Treg细胞表达，提高近远期疗效。

结直肠肿瘤；动脉灌注化疗；腹腔镜手术；血清肿瘤标志物；Treg细胞

结直肠癌是消化系统常见的一种恶性肿瘤，发病率及病死率均较高［1］。手术是治疗本病的首选方法，尤其是腹腔镜手术因具有微创优势而广受临床亲睐。但相关研究表明，大部分结直肠癌患者被临床确诊时处于进展期，单纯依靠手术治疗的根治率及生存率均较低［2］。而于术前先行化疗使肿瘤缩小，降低分期，则可使手术根治率显著提高［3］。术前区域动脉灌注化疗（PRAC）为一种理想的新辅助化疗方法，其可通过增加肿瘤局部药物浓度而更好地发挥抗癌作用，且具有微创、不良反应少等优势，目前已被较多地应用于各类中晚期肿瘤患者治疗中［4］。近年来，我们将PRAC联合腹腔镜手术应用于结直肠癌患者的治疗，获得理想的近期及远期效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料选取2014年1月—2015年12月石家庄市中医院住院治疗结直肠癌患者164例。纳入标准：①临床表现、体征、影像学、病理检查确诊结直肠癌；②年龄为20～78岁；③本次治疗前未采取过放化疗、抗肿瘤生物治疗等；④TNM分期Ⅱ～Ⅲ期；⑤KPS评分在70分或以上；⑥无PRAC及腹腔镜术治疗禁忌，无血管造影禁忌，血常规及心肺肝肾功能无异常；⑦患者有较高的治疗依从性。排除标准：①合并结肠炎、肠结核等其他结直肠疾病；②肿瘤存在远处器官转移；③合并其他重要脏器功能性或器质性病变、其他恶性肿瘤等；④过敏体质者；⑤认知能力异常或患有精神疾病。164例患者按照治疗方法不同分成两组。对照组81例，男48例、女33例，年龄43～76（59.61 ± 6.75）岁；肿瘤位于结肠46例、直肠35例，肿瘤长径 2.6 ～5.1 （3.87 ± 0.94）cm；其中，腺癌57例、黏液腺癌24例，未分化或低分化16例、中分化51例、高分化14例。观察组83例，男49例、女34例，年龄44～75（59.34 ± 6.42）岁；肿瘤位于结肠45例、直肠38例，肿瘤长径 2.7～4.9（3.82 ± 0.94）cm；其中，腺癌56例、黏液腺癌27例，未分化或低分化18例、中分化48例、高分化17例。两组性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤长径、组织类型、分化程度等基础资料比较差异无统计学意义（均>0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准实施（批号：201312-1106），患者及家属对治疗方案知情同意。

1.2治疗方法两组术前进行心肺功能、血生化、结肠镜等常规术前检查，用以评估麻醉及手术风险，均由同一医生团队进行手术。①对照组治疗：经气管插管全麻，麻醉起效后依照腹腔镜手术标准及无瘤原则进行操作，全部切除肿瘤及受浸润组织，注意保证肿瘤两端肠管切除长度适宜。将切除的瘤体置于塑料袋内，套扎处理后经小切口取出，对淋巴结进行充分清扫。重建消化道，乙状结肠及直肠实施吻合，并逐层闭合切口。术后常规使用抗生素预防感染，并进行营养支持等治疗。②观察组治疗：首先实施PRAC。经右侧股动脉采取Seldinger技术穿刺插管，右半结肠癌经肠系膜上动脉至右结肠动脉，乙状结肠癌经经肠系膜下动脉至乙状结肠，直肠癌经经肠系膜下动脉至直肠上动脉。插管完成后通过选择性腹腔造影观察病灶血供，随后选择性插管进入病灶供血动脉内，并将1 000 mg 5-氟尿嘧啶（山东凤凰制药股份有限公司，国药准字H20051312）+10 mg丝裂霉素（上海新亚药业有限公司，国药准字H31020503）+50 mg顺铂（南京制药厂有限公司，国药准字H20030675）灌注其内。直肠癌另灌注40%碘化油栓塞局部血管。化疗结束后7 d行腹腔镜手术，其方法同对照组。术后两组均接受FOLFOX全身静脉化疗，即奥沙利铂（远大医药黄石飞云制药有限公司，国药准字H20103130）85 mg/m2静脉滴注，第1天；5-氟尿嘧啶（山东华鲁制药有限公司，国药准字H20040384）500 mg/m2静脉滴注，第2～6天；亚叶酸钙（上海上药新亚药业有限公司，国药准字H20113396）100 mg/m2静脉滴注，第2～6天。每3周为1个化疗周期，连续治疗4个化疗周期。

1.3相关指标观察及检测①围手术期指标观察：记录两组手术用时、术中失血量、术后排气时间、术后住院时间等。②血清肿瘤标志物检测：入组时、术后4个化疗周期晨起采集患者空腹静脉血5 mL，高速离心获取血清后于-20 ℃环境下冷冻保存。采用电化学发光法检测血清癌胚抗原（CEA）、糖类抗原199（CA199）、CA724等血清肿瘤标志物水平，试剂盒购自广州博康生物技术有限公司。③免疫细胞检测：入组时、术后4个化疗周期采集空腹肘静脉血5 mL，添加FACs缓冲液并进行处理；将获得的悬浮细胞液等分成5份并置于5个流式管内，每个管内约有1×106个细胞，室温下避光0.5 h，然后加适量PBS缓冲液洗涤，反复进行2次，采用FACSCalibur型流式细胞仪（美国BD公司生产）检测CD4+CD25+Treg、CD4+CD25+FoxP3+Treg表达。④近期疗效评价：术后4个化疗周期根据KPS评分对两组近期疗效进行评定，KPS评分较治疗前增高10分或以上判定为有效，反之为无效。⑤远期疗效评价：所有患者术后4个化疗周期后均进行电话或门诊随访，开始前6个月每1个月随访1次，此后每3个月随访1次，期间定期进行结肠镜检查，记录患者生存、死亡情况，随访截至2019年12月31日或患者死亡，记录3年及5年生存情况。

2 结果

2.1两组围手术期指标比较观察组手术用时、术后排气时间、术后住院时间与对照组比较差异无统计学意义（均>0.05），而术中失血量少于对照组（<0.05）。见表1。

表1　两组围手术期指标比较（± s）

2.2两组血清肿瘤标志物水平比较两组入组时血清CEA、CA199、CA724水平比较差异无统计学意义（均>0.05）；术后4个化疗周期上述血清肿瘤标志物水平均较入组时低（均<0.05），且观察组均低于对照组（均<0.05）。见表2。

注：与本组入组时相比，a均<0.05；与对照组术后4个化疗周期比较，b均<0.05。

2.3两组Treg细胞表达比较两组入组时Treg细胞表达比较差异无统计学意义（均>0.05）；术后4个化疗周期两组CD4+CD25+Treg、CD4+CD25+FoxP3+Treg表达均较入组时低（均<0.05），且观察组上述Treg细胞表达均低于对照组（均<0.05）。见表3。

注：与本组入组时相比，a均<0.05；与对照组术后4个化疗周期比较，b均<0.05。

2.4临床疗效比较①近期疗效：术后4个化疗周期，观察组有效67例（80.72%）、无效16例（19.28%），对照组有效45例（55.56%）、无效36例（44.44%），观察组近期有效率高于对照组（2=11.991，<0.05）。②远期疗效：随访3～5年，对照组中位生存时间为34.4个月，观察组为40.5个月，观察组生存时间长于对照组（Log-Rank2=9.788，<0.05）。对照组3年生存率为41.98%（34/81），观察组为61.45%（51/83）；对照组5年生存率为25.93%（21/81），观察组为44.58%（37/83）；观察组3年及5年生存率均高于对照组（均<0.05）。

3 讨论

新辅助化疗通过利用化疗药物杀灭病灶部位癌细胞，将肿瘤降低至可手术的等级，可为手术根治提供可能［6］。PRAC为借助介入技术开展的一种新辅助化疗手段，现阶段已被应用于多种实体瘤治疗中。本研究结果显示，观察组近期治疗有效率较对照组升高，但失血量明显减少。化疗药物对肿瘤的杀灭效果具有浓度依赖性，而PRAC是为提高肿瘤区域药物浓度而设计的化疗方法，可实现靶向给药。通过将化疗药物直接注入肿瘤滋养动脉血管内，可使肿瘤部位具有较高的有效药物浓度［7］。而且与常规静脉化疗相比，PRAC化疗方法药物与血浆蛋白结合率更低，药物效价更高，能有效抑制癌细胞生物活性，对不同TNM分期、组织学类型的结直肠癌患者的治疗效果均较好。此外，PRAC还可使肿瘤与周围组织产生清晰界限，更易通过手术进行分离，从而可提高手术切除效果，同时减少术中出血量［8］。

CEA、CA199、CA724均为常见的肿瘤标志物，在肠癌、胃癌等恶性肿瘤组织中异常表达，且表达水平和临床分期、复发或转移密切相关［9］。本研究中，观察组术后4个化疗周期血清CEA、CA199、CA724水平均低于同组入组时及同期对照组，肿瘤复发或转移风险明显降低。另外，机体免疫系统参与结直肠癌发生、进展过程。免疫系统可识别癌细胞并将其清除，同时癌细胞可通过多种机制逃避机体免疫系统识别与攻击，此现象被称为肿瘤免疫逃逸。Treg细胞为人体内独特的一种T细胞亚群，其对免疫反应具有负向调节作用，通过诱导、维持对自身抗原的耐受性，保持机体免疫平衡。研究发现，当癌症发生后，在TCR介导的信号刺激作用下，Treg细胞可大量分泌各种免疫抑制细胞因子，使免疫系统抵御癌症的能力减弱，以致癌细胞逃脱免疫监视［10］。CD4+CD25+Treg细胞为Treg细胞的一种，其可抑制微环境中免疫细胞的抗肿瘤作用，其数量越多，提示患者病情越严重，预后越差［11］。FOXP3为一种转录因子，是Treg功能效应的重要调节因子。FoxP3+Treg可通过影响T细胞对抗原的免疫答应而导致肿瘤免疫逃逸［12］。因此，下调CD4+CD25+Treg、FoxP3+Treg数量对改善癌症患者预后具有重要意义。本研究显示，术后4个化疗周期观察组CD4+CD25+Treg、FoxP3+Treg表达均低于同组入组时及同期对照组。这是由于PRAC联合腹腔镜手术可更有效地清除癌细胞，减少瘤负荷，从而可使机体免疫抑制得到解除［13］。本研究显示观察组近期有效率高于对照组；对患者进行跟踪随访，发现观察组3年、5年生存率均较对照组高，与相关研究结果基本一致［14］，进一步佐证术前区域动脉灌注化疗可改善结直肠癌患者远期预后。

综上所述，PRAC联合腹腔镜手术治疗结直肠癌可明显减少术中出血，有效下调血清肿瘤标志物以及CD4+CD25+Treg、FoxP3+Treg表达，对于改善患者近期、远期预后具有重要意义。

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Changes of serum tumor markers and Treg cells in patients with colorectal cancer treated with preoperative regional arterial infusion chemotherapy combined with laparoscopy and their clinical efficacy

1，，，

1，，050000，

To investigate the changes of serum tumor markers and Treg cells in patients with colorectal cancer treated with preoperative regional arterial infusion chemotherapy （PRAC） combined with laparoscopy and their clinical efficacy.A total of 164 colorectal cancer patients were selected and were divided into the control group of 81 cases and observation group of 83 cases according to different treatment plans. There were no significant differences in the basic data such as gender， age， tumor location， tumor diameter， tissue type， or degree of differentiation between the two groups. The patients in the control group only

laparoscopic surgery； the patients in the observation group received PRAC first， and then underwent laparoscopic surgery at 7 days after chemotherapy； patients in both groups received 4 cycles of FOLFOX systemic intravenous chemotherapy after surgery. At the time of enrollment and 4 chemotherapy cycles after operation， electrochemiluminescence was used to detect serum carcinoembryonic antigen （CEA）， carbohydrate antigen 199 （CA199）， CA724 and other tumor markers， and flow cytometry was used to detect Treg cells （CD4+CD25+Treg， CD4+CD25+FoxP3+Treg）. Regular follow-up after discharge was performed to evaluate the short-term and long-term efficacy of the two groups.The amount of intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group （<0.05）， and there was no significant difference in operation time， postoperative exhaust time， and postoperative hospitalization time between the observation group and the control group （all>0.05）. After 4 chemotherapy cycles， the serum levels of CEA， CA199， CA724 and the expression of Treg cells in the two groups were lower than those at the time of entry （all<0.05）， and the observation group was lower than the control group （all<0.05）. The short-term effective rate of the observation group was 80.72%， the 3-year and 5-year survival rates were 61.45% and 44.58%， respectively； the short-term effective rate of the control group was 55.56%， and the 3-year and 5-year survival rates were 41.98% and 25.93%， respectively； the short-term and long-term curative effects of the observation group were better than those of the control group （all<0.05）.PRAC combined with laparoscopic surgery can reduce the expression of serum tumor markers and Treg cells in patients with colorectal cancer， and improve the short-term and long-term efficacy.

colorectal neoplasms； arterial infusion chemotherapy； laparoscopic surgery； serum tumor markers； Treg cells

10.3969/j.issn.1002-266X.2022.28.004