视网膜分支静脉阻塞抗VEGF治疗患者脉络膜血管指数的变化及其临床意义

2022-10-14王少龙孙艳侯宁高丽煜邓爱军

山东医药 2022年28期

王少龙，孙艳，侯宁，高丽煜，邓爱军

王少龙1，孙艳1，侯宁2，高丽煜2，邓爱军2

1 潍坊医学院临床医学院，山东潍坊 261000；2 潍坊医学院附属医院眼科

探讨视网膜分支静脉阻塞（BRVO）患者抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗前后脉络膜血管指数（CVI）的变化及意义。选取诊断为单眼BRVO患者50例（50只眼），向玻璃体腔缓慢注射抗VEGF药物雷珠单抗注射液0.05 mL（含雷珠单抗0.5 mg）；治疗前及治疗后1个月分别进行视力表、OCT检查，检测最佳矫正视力（BCVA），测量黄斑中央凹1 500 μm范围中心凹厚度（CMT）、中心凹下脉络膜厚度（SFCT）以及脉络膜血管指数（CVI）。另取年龄、性别等相匹配的正常人50例作为对照组。治疗前BRVO组CVI为（67.38 ± 5.92）%、CMT为（531.35 ± 171.32）μm、SFCT为（269.65 ± 55.25）μm，对照组分别为（61.58 ± 1.26）%、（231.18 ± 18.31）μm、（234.55 ± 37.87）μm ；两组CVI 、CMT比较差异有统计学意义（均<0.05），两组SFCT比较差异无统计学意义（>0.05）。BRVO患者治疗前BCVA为0.30 ± 0.23，抗VEGF后1个月BCVA 为0.50 ± 0.35，治疗后BCVA明显改善（<0.05）。BRVO患者治疗后CVI（60.52 ± 3.14）%、CMT（296.40 ± 113.05）μm、SFCT（223.45 ± 18.35）μm，与治疗前比较差异有统计学意义（均<0.05）。CVI变异系数（CV）为8.79%，SFCT的CV为20.50%，与SFCT比较，CVI的CV低。BRVO抗VEGF治疗后CVI减小；且CVI相对SFCT变化波动性小，更适合作为BRVO短期治疗的预后生物标志物。

视网膜分支静脉阻塞；脉络膜血管指数；血管内皮生长因子；中心凹下脉络膜厚度

视网膜分支静脉梗阻（BRVO）是第二大类的视网膜血管疾病，其致盲率较高，对患者视力和生存质量影响较大。BRVO是黄斑水肿发生的主要原因，长期黄斑水肿及其所造成的眼底组织损伤会造成视觉功能无法恢复。目前，BRVO继发性黄斑水肿的治疗主要包括视网膜黄斑激光光凝和玻璃体腔注入皮质类固醇药物或抗血管内皮生长因子（VEGF）药物［1］，其中抗VEGF药物能够明显减轻黄斑水肿和提高患者视力，比黄斑激光光凝术更有利于患者视力提高［2］。研究发现，抗VEGF药物能减轻血管渗漏引起的渗出水肿及炎性反应，也有使黄斑中心凹下脉络膜厚度（SFCT）变薄的趋势［3-7］。但是，SFCT的变化受性别、年龄、眼压、眼轴、昼夜节律等多种因素的影响［8-9］，并不能完全客观反映BRVO继发性黄斑水肿病变的程度。近年来研究显示，脉络膜血管指数（CVI）不仅能反映脉络膜中的血管组成变化，而且可以作为疗效观察指标［10］。为此，本研究对BRVO患者抗VEGF药物玻璃体腔注射术治疗前后CVI的变化及其临床意义进行了探讨。

1 资料与方法

1.1临床资料选取2020年9月—2021年5月就诊于山东潍坊医学院附属医院眼科中心的BRVO患者50例共50只眼（BRVO组），男27例，女23例，年龄42～78（55.51 ± 8.96）岁。纳入标准：①通过散大瞳孔进行间接眼底镜检及荧光素血管造影、光学相干断层扫描（OCT）和光学相干断层扫描血管成像确定BRVO诊断；②最佳矫正视力≥0.06，屈光不正< + 6D，眼压<21 mmHg；③未发现任何双眼前节异常；④BRVO首次发生，并且在6个月以内未行眼部激光治疗；⑤血糖≤11.0 mmol/L。排除标准：①既往有葡萄膜炎或其他眼部血管性病变；②有眼部外伤的病史；③有其他相关的白内障或玻璃体切割等眼手术史；④因屈光间质混浊而未能看清楚眼底；⑤因身体状况较差而不能接受体检；⑥图像扫描质量<6。另选同期就诊于潍坊医学院附属医院的健康查体者50例为对照组，男24例，女26例，年龄40～75（55.78 ± 9.50）岁。均通过眼底检查排除眼底其他病变，且与BRVO组比较性别、年龄均无统计学差异（均>0.05）。本研究根据《赫尔辛基宣言》的宗旨进行，患者对本研究知情同意并签署同意书。

1.2视力检查两组在标准照明下距小数视力表5 m测裸眼视力，调节视力表到合适高度，先右眼后左眼，自上而下检测。然后，BRVO患者加测logMAR视力表，测定裸眼视力后进行验光试镜，以获得受试者的最佳矫正视力（BCVA）。

1.3OCT检查受检者取坐位，摘掉佩戴矫正眼镜，下颌部放入下颌托内，调整高度使受检者与检查者的状态舒适。令受检者外眦角与眼位标志线处于同一水平线，以便获得较好的图像。嘱受检者睁大眼睛注视仪器镜头内部红色光标数秒，避免眨眼，扫描头对准受检者瞳孔中心，经黄斑中心凹单线扫描进行OCT检查。采用深度成像OCT（EDI-OCT）扫描模式，扫描线长度调至最长，然后缓慢向前推动手柄使扫描头靠近角膜，直至仪器的显示屏出现清晰的眼底断层扫描图像，按动中心按钮进行图像叠加获得图像，扫描完成后保存。每只眼扫描3次，选取质量最清晰的图像进行分析，标记黄斑中心凹厚度（CMT）、SFCT。以上所有操作均由同一名技术娴熟的技师完成，由两位眼科专家共同评定图像质量。利用Image J的生物影像分析模式对EDI-OCT图像进行分析，设定比例，将影像的颜色设为8 bit，利用Threshold软件对影像进行二值化。二值处理后的黑区为脉络膜血管区，白区为脉络膜间质区。利用该软件对所选择的不同区域进行解析，CVI是脉络膜血管区面积（LA）与脉络膜总面积（TCA）的比值，即CVI=LA/TCA×100%。

1.4抗VEGF玻璃体腔注射术治疗BRVO患者严格完成各项术前准备后，术眼采用盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉3次。注射针于患者鼻下方或颞下方角膜缘后3.5～4.0 mm潜行进入结膜下，向玻璃体腔缓慢注射抗VEGF药物雷珠单抗注射液0.05 mL（含雷珠单抗0.5 mg），注射完拔针并按压1 min以上。然后给予结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼。术中均未发生操作不当导致的晶状体损伤、医源性视网膜破裂、眼内炎、眼内出血、虹膜炎等并发症。术后1 d检查术眼视力、眼底情况及眼压，并给予加替沙星眼液滴患眼，每天4次，使用2周。术后常规随访1个月后复诊，再次进行视力、OCT检查。

2 结果

2.1两组OCT指标比较两组比较，CVI、CMT差异有统计学意义（均<0.05）。两组SFCT比较差异无统计学意义（>0.05）。见表1。

表1　两组裸眼视力及OCT指标比较（± s）

2.2BRVO患者抗VEGF治疗前后OCT指标及BCVA比较BRVO患者抗VEGF治疗1个月CVI、CMT、SFCT 、BCVA与治疗前比较，差异均有统计学意义（均<0.05）。见表2。

表2　BRVO患者抗VEGF治疗前后OCT指标及BCVA比较（± s）

3 讨论

视网膜静脉阻塞是一种引起视网膜血管循环异常的疾病，按其血管堵塞的位置可划分为BRVO、半视网膜静脉阻塞和视网膜中央静脉阻塞。BRVO减少了视网膜血液循环内的静脉血流出，导致视网膜毛细血管压力和通透性增加，血液渗漏到视网膜，视网膜毛细血管血流无灌注，可造成视网膜不同程度地缺血［11］。视网膜缺血会相应促进VEGF的产生，视网膜毛细血管通透性进一步增加，从而导致黄斑水肿和新生血管形成［12］。

目前，BRVO继发性ME以治疗手段有药物、激光治疗、外科手术等［13］。在这些方案中，以抗VEGF药物为主，地塞米松植入物、玻璃体内注入糖皮质激素次之。美国眼科协会制定的RVO治疗指导方针中，对于BRVO后继性ME黄斑水肿患者，首选使用抗血管内皮生长因子的药物，如果治疗不成功或反应不佳，可以使用糖皮质激素、激光等替代治疗［14］。

脉络膜是构成视网膜表层血液循环的主要眼内结构，血液循环极为丰富［15］，其厚度和通透性在多种眼部病变均可发生变化，以发挥其对眼功能的重要调节作用。OKAMOTO等［16］发现，BRVO继发ME患者在注射抗VEGF后，脉络膜厚度和脉络膜血流明显下降。以往研究大多采用SFCT来评价脉络膜的改变［17］，但SFCT是由许多不同的生理学特性决定，易受性别、年龄、眼压、眼轴、昼夜节律等多种因素的影响，其变异程度较大。

OKAMOTO等［18］研究显示，VEGF对眼底结构的影响并不仅仅局限于在视网膜上，而是通过与视网膜上皮密切相连的屏壁进入到脉络膜血管中。CVI为脉络膜血管区面积与脉络膜总面积的比值。相比正常对照组，BRVO患者CVI值增大。其原因可能是由于VEGF的产生，毛细血管数量增多，相应脉络膜面积也增加，但脉络膜总面积增加比例小于血管区面积的增加，故CVI值增大。拮抗VEGF后，VEGF活力受到明显抑制，脉络膜通透能力下降，新血管生成被有效阻止，同时血管收缩，脉络膜壁总壁厚度降低，脉络膜血管区面积减小，CVI值减小。本研究采用EDI-OCT测量方法，选择在黄斑中央凹陷下1 500 μm范围内观察BRVO抗VEGF后的CVI、SFCT来评价脉络膜的变化。结果显示，与BRVO患者治疗前相比，抗VEGF后1个月，患者SFCT 、CVI均降低，但CVI的CV为8.79%，SFCT的CV为20.50%。与SFCT比较，CVI的CV低，离散程度小，波动相对平稳。

最后需要指出的是本研究存在以下不足之处：①仅对黄斑区1 500 μm范围的CVI进行了测定，未测定黄斑区全部 CVI；②CVI测量以手工确定，主观原因对检测结果影响较大，影像调节误差无法避免；③BRVO患者黄斑区水肿对脉络膜形态学检查有一定干扰，影像观察无法深入到脉络膜的巩膜边界；④样本较小及随访时间较短。因此，视网膜分支静脉阻塞抗VEGF治疗患者CVI的变化及其临床意义上需要进行更加深入的研究。

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Changes and clinical significance of choroidal vascular index in patients with branch retinal vein occlusion treated with anti-VEGF

1，，，，

1，261000，

To investigate the changes and significance of choroidal vascular index （CVI） in patients with branch retinal vein occlusion （BRVO） before and after anti-vascular endothelial growth factor （VEGF） treatment.Fifty patients （50 eyes） with monocular BRVO were slowly injected with anti-VEGF drug ranibizumab injections 0.05 mL （including ranibizumab 0.5 mg） into the vitreous cavity. Before treatment and 1 month after treatment， visual acuity chart and OCT were performed to detect the best corrected visual acuity （BCVA） and measure the central macular thickness within 1500 μm （CMT）， subfoveal choroidal thickness （SFCT）， and choroidal vascular index （CVI）. Another 50 normal persons matched with age and sex were selected as the control group.Before treatment， CVI， CMT and SFCT in the BRVO group were 67.38% ±5.92%，（531.35 ±171.32） μm and （269.65 ±55.25） μm， while those in the control group were 61.58% ±1.26%，（231.18 ±18.31） μm and （234.55 ±37.87） μm， respectively. There were significant differences in CVI and CMT between the two groups （both<0.05）， but there was no significant difference in SFCT between the two groups （>0.05）. The BCVA of BRVO patients was 0.30±0.23 before treatment， and BCVA was 0.50±0.35 at 1 month after anti-VEGF treatment. BCVA was significantly improved after treatment （<0.05）. CVI in BRVO patients after treatment was 60.52%±3.14%， CMT was （296.40 ±113.05） μm and SFCT was （223.45±18.35） μm， and significant differences were found in comparison with those before treatment （<0.05）. The coefficient of variation （CV） of CVI was 8.79%. The CV of CVI was 20.50%. Compared with SFCT， the CV of CVI was lower.After BRVO patients are treated with anti-VEGF， CVI decreases， but CVI fluctuates less in comparison with SFCT. Compared with SFCT， CVI is more effective as a prognostic biomarker for short-term treatment of BRVO.

branch retinal vein occlusion； choroidal vascular index； vascular endothelial growth factor； subfoveal choroidal thickness

10.3969/j.issn.1002-266X.2022.28.008