急诊心脏骤停病例自主循环恢复预后相关因素分析

齐守罡

心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是抢救心脏骤停（cardiac arrest，CA）患者最为有效的措施。CPR 是通过胸外心脏按压、人工通气、电除颤及复苏药物的使用，使CA 患者恢复自主循环和呼吸，挽救患者的生命［1］。研究显示，经CPR 后自主循环恢复（restoration of spontaneous circulation，ROSC）的住院病例，最终神经功能预后较好出院比例极低［2-4］。本文回顾性分析我院心肺复苏成功病例，找出影响预后的相关因素。

1 临床资料

1.1 一般资料病例选择：我院2021 年3 月至2022 年3 月经急诊科CPR 救治后自主循环恢复（ROSC）患者49例，ROSC 定义为在非按压情况下有可触及的大动脉搏动并持续30 s 以上［3］。以下病例不纳入本次研究：①严重外伤导致心脏骤停；②家属拒绝以上心肺复苏救治程序中的任意一项；③发病年龄＜15 岁；④无法判断CA 发生准确时间。临床资料：49 例ROSC 病例中，急性心肌梗死21 例，脑出血7例，窒息4例，慢性肺源性心脏病4例，不明原因心脏骤停3例，低血钾3例，高血钾1例，消化道出血2 例，药物中毒2 例，扩张型心肌病2 例。分为康复组（ROSC 后神经功预后较好存活出院，17 例）和预后不良组（ROSC 后死亡和神经功能不良出院，32例）。本文为回顾性研究，不存在医学伦理问题。

1.2 CA 诊断标准患者意识丧失，大动脉搏动消失，无自主呼吸或仅有濒死喘息，即可判断为CA。心电图或心电监护显示心室颤动、心脏停搏（一条直线）、无脉性室速及无脉电活动均为CA。

1.3 CA 病例信息参照Utstein 模式，统计CA病例资料，包括CA 发生地（院内/院外）、CA 主要病因（心源性/非心源性）、CA 至CPR 开始时间、可除颤心律、气管插管、CPR 持续时间、肾上腺素用量、急诊PCI、ACS（急性冠脉综合征）等。可除颤心律包括心室纤颤和无脉性室性心动过速。出院存活神经功能预后评估按格拉斯哥-匹兹堡大脑功能分级（cerebral performance score，CPC）神经功能预后较好包括CPC1 及CPC2，CPC3-CPC5 为神经功能预后不良［5］。

1.4 复苏方法按照2017 年AHA（American Heart Association）CPR 指南基本要求，对CA 患者立即进行胸外心脏按压、畅通气道、呼吸支持（气管插管、球囊面罩/呼吸机辅助呼吸），肾上腺素1.0 mg 静脉注射，每3-5 分钟1 次，对可除颤心律立即实施电除颤。

1.5 统计方法实验数据采用SPSS 21.0 软件分析，计数资料用［n（%）］表示，计量资料记为（x±s），计量资料用t检验或秩和检验，计数资料用χ2检验；P＜0.05 表示差异具有统计学差异。

2 结 果

2.1 ROSC后结局 49 例ROSC 病例，最终17 例康复（神经系统功能较好）出院，32 例预后不良（2例严重神经功能障碍，30 例死亡）。17 例康复出院病例中，行急诊PCI 的急性心梗8 例，未行PCI治疗的急性心梗6 例，慢性肺心病2 例，消化道出血1 例。49 例ROSC 病例共有可除颤心律（心室颤动21 例、无脉性室速1 例）22 例，均经过电除颤治疗，其中14 例神经系统功能良好出院，另外8 例死亡。

2.2 两组统计资料比较见表1。

表1 两组相关资料比较［n（%），x ± s］

2.3 CPR 预后相关因素二元logistic 回归分析见表2。

表2 CPR 预后因素二元logistic 回归分析

3 讨 论

心肺复苏（CPR）是抢救心脏骤停（CA）患者最为有效的救治措施，研究显示，CA 患者最终是否能够康复出院，取决于多种因素，包括CA 发生地、CA 病因、可除颤心律、肾上腺素用量和CPR 持续时间等［2-4，6-8］。许丽君［2］等研究发现心肺复苏后6 h 内动脉压水平与神经功能预后相关，北京协和医院徐胜勇［3］等研究发现，肾上腺素累计剂量＞5 mg 与极差的临床预后有关。

本次研究中，院内发生CA 病例经CPR 后更容易康复出院，院内CA 病例容易在最短时间内得到及时、规范的CPR 救治。从发生CA 到CPR 开始时间，两组对比显示，CA 后越早进行CPR，ROSC 后越容易康复。两组CPR 持续时间的差异，说明CPR 持续时间越长，患者预后不良的可能性越大，从另一个角度讲，长时间的CPR，肾上腺素使用量越大，而较大剂量的肾上腺素可能与CA 患者的不良预后相关［3，8］。本次研究中，康复组肾上腺素用量明显低于对照组，肾上腺素作为CPR 的首选药物，能够使更多的CA 患者恢复自主循环，2017 年AHA 的CPR 指南肾上腺素用法为每3-5 min 给予1mg 静 脉 注 射［1］，Warren 等［9］一 项 回 顾 性 研 究 发现，采取比指南推荐的3-5min 时间间隔更长的给药间隔，可以明显提高存活出院率，且时间间隔越长效果越好。Jouffroy 等［10］的一项以ROSC 为观察终点的研究指出，肾上腺素累计剂量7 mg 为难以复苏的阈值，可以作为TOR（termination of resuscitation，停止复苏）的参考指标。

Ferguson 等［11］报道的256 例院内CA，首次心电监测为VF 或VT 出院存活率分别为40%和25%。49 例ROSC 病例中，CA 后具有可除颤心律直接影响到CA 患者的预后，关乎患者能否神经功能正常存活出院。本次研究，心源性病因的CA 最终康复的比例较高，17 例较好神经功能出院的病例中，14 例心源性病例均为ACS 病因，8 例行急诊PCI 治疗，6 例未行急诊PCI。

通过二元logistic 回归分析显示，急诊PCI 的β值 为4.201，P值 为0.011，OR值 为66.886，表 明ROSC 病例中，行急诊PCI 者康复出院的概率是未行急诊PCI 病例的66.8 倍。急诊PCI 治疗直接与患者能否神经功能预后较好出院相关，急诊PCI可以迅速改善ACS 患者的心肌缺血，去除急性心肌缺血的病因，挽救濒临坏死的心肌，能够使更多的患者康复出院。

本次研究中的二元logistic 回归分析，并未发现其他研究所阐述的影响康复出院的其他因素，如肾上腺素用量、CA 发生地等，可能与研究病例数量较少有关，这方面还需要大样本的研究进行证实。