快速康复外科护理对跟骨骨折患者术后疼痛疗效的meta分析
2022-10-14黄亚玲汤富友余雨枫
甘 婷 李 静 黄亚玲 汤富友 余雨枫
成都中医药大学护理学院，四川成都 610075
跟骨骨折是后足骨骨折中最常见的一种骨折，约占全身骨折的2%，其预后一般不佳[1]。跟骨骨折患者通常采用切开复位内固定治疗方式，但跟骨骨折是关节内骨折，患者会有严重的疼痛感，特别是在术后1～3 d[2]。疼痛会影响患者的睡眠、情绪和消化功能，影响术后早期的康复治疗[3]。快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是应用基于循证依据的优化措施减轻术后患者身心的应激反应，从而达到快速康复的目的[1]。研究表明[4-6]，ERAS在腰椎间盘突出症、全膝关节置换术、腹部手术中具有良好的减轻疼痛的作用。近年来，基于ERAS的护理模式被越来越多应用于跟骨骨折患者，其临床疗效有待综合评价。本文就ERAS护理对跟骨骨折患者术后疼痛缓解效果进行meta分析，以期为跟骨骨折患者早期康复提供循证支持。
1 资料与方法
1.1 文献检索
1.1.1 数据库计算机检索中文数据库：CNKI、维普、万方、CBM；英文数据库：PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science。
1.1.2 检索策略中文检索词为：跟骨骨折、快速康复外科、加速康复外科、疼痛、随机对照试验；英文检索词为：heel bone fracture、calcaneal fractures、enhanced recovery after surgery、rapid rehabilitation surgery、fast-track、ERAS、pain。所有数据库检索时限均为建库到2021年9月。
1.2 文献纳入与排除标准
纳入标准：①原始研究为随机对照试验（RCT）；②干预对象为接受手术治疗的跟骨骨折患者；③对照组干预措施为常规护理，试验组为快速康复外科护理；④结局指标包含视觉模拟疼痛评分（VAS）或数字疼痛评分。排除标准：①重复发表或使用同一数据的文献；②非中英文文献；③未提供完整可转换指标的文献。
1.3 文献筛选及质量评价
由两位研究人员分别进行独立的检索，严格按照纳入和排除标准进行文献筛选，并依据Cochrane系统评估手册[7]对最后纳入的文献进行偏倚风险评估。
1.4 统计学分析
数据统计和分析应用Rev Man 5.3软件。使用同一评估工具，以均方差（MD）和95%CI作为评价指标，反之以标准化均方差（SMD）和95%CI作为评价指标。利用I2值来判断各个研究结果之间的差异，若这些结果之间异质性较小（P≥0.1，I2≤50%），则应用固定效应模型；反之（P＜ 0.1，I2＞ 50%）则应用随机效应模型进行分析。若异质性较大，则进行敏感性分析和亚组分析寻找异质性来源。P＜ 0.05为差异有统计学意义。文献数量10篇以上，采用漏斗图来评估发表偏倚。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检文献75篇，使用EndNote软件剔除重复文献后得到25篇，再依据纳入与排除标准阅读全文后，纳入13篇文献。文献筛选流程及结果见图1。
图1 文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的偏倚风险评估及基本特征
本研究按照Cochrane系统评价手册进行了偏倚风险评估（图2）。对纳入的研究进行评价后，提取如下信息：作者，发表年份，样本量，干预措施，结局指标。见表1。
图2 纳入研究的偏倚风险
表1 纳入研究的基本特征
2.3 meta分析结果
2.3.1 ERAS护理对跟骨骨折术后1 d的疼痛的影 响10项[9，11-12，14-20]RCT报 道 了ERAS护 理 对跟骨骨折患者术后1 d疼痛的影响，异质性较高（P＜ 0.00001，I2=97%），故采用随机效应模型进行meta分析，结果显示，基于ERAS的护理能有效缓解跟骨骨折患者术后1 d的疼痛感，差异有统 计 学 意 义[MD=-2.54，95%CI（-3.29，-1.80），P＜ 0.00001]。见图3。
图3 ERAS护理对跟骨骨折术后1 d疼痛的影响
2.3.2 ERAS护理对跟骨骨折术后2 d的疼痛的影响8项[9，11-16，20]RCT报道了ERAS护理对跟骨骨折患者术后2 d疼痛的影响，研究间异质性较高（P=0.0004，I2=73%），故采用随机效应模型进行meta分析，结果显示，基于ERAS的护理能有效缓解跟骨骨折患者术后2 d的疼痛感，差异有统计学意义[MD=-1.73，95%CI（-2.10，-1.35），P＜ 0.00001]。见图4。
图4 ERAS护理对跟骨骨折术后2 d疼痛的影响
2.3.3 ERAS护理对跟骨骨折术后3 d的疼痛的影响12项[8-12，14-20]RCT报道了ERAS护理对跟骨骨折患者术后3 d疼痛的影响，研究间异质性较小（P=0.31，I2=14%），故采用固定效应模型进行meta分析，结果显示，基于ERAS的护理能有效缓解跟骨骨折患者术后3 d的疼痛感，差异有统计学意义[MD=-1.70，95%CI（-1.81，-1.60），P＜ 0.00001]。见图5。
图5 ERAS护理对跟骨骨折术后3 d疼痛的影响
2.4 敏感性分析
ERAS护理对跟骨骨折患者术后1 d疼痛影响的meta分析结果异质性较大，为讨论异质性来源，按照评估工具不同分为“数字疼痛评分”和“VAS评分”两个亚组进行分析，结果显示两组内部异质性较大，两组间不存在异质性（P=0.87，I2=0%），说明异质性的来源不在于评估工具的不同，可能是由于各研究间干预措施不一致或其他混杂因素造成（图6）。采用逐篇排除法对“术后2 d”的结果进行敏感性分析，发现同时剔除买丽丽[13]和赵云[16]两项研究后，异质性减小（P=0.15，I2=38%），说明异质性来源于这两项研究。
图6 对跟骨骨折术后1 d疼痛影响的亚组分析结果
2.5 发表偏倚
依据“ERAS护理对跟骨骨折术后3 d的疼痛效果评价”结果绘制漏斗图，图示各研究点分布较集中且对称，发表偏移风险较小。见图7。
图7 ERAS护理对跟骨骨折术后3 d疼痛评价的漏斗图
3 讨论
疼痛作为第五大生命体征，不仅使患者产生恐惧、焦虑、烦躁等心理，还极大影响其早期功能康复[3]。跟骨骨折术后最明显的症状之一就是剧烈疼痛。其产生疼痛的原因有以下几点：①跟骨周围的皮肤较薄，软组织较少，骨折和手术导致局部组织发生创伤反应，大量炎症递质刺激外周神经，使机体产生应激反应，组织肿胀进而压迫神经加重疼痛[21-22]；②不同的手术方式会导致疼痛的发生，如内侧入路式可导致胫后神经分支损伤，外侧入路式在钻孔或插入螺钉时易使足跖内、外侧神经受到损伤，从而引起神经痛[23]；③植入关节内固定物也可刺激足跟部肌腱和神经导致疼痛[24-25]。
ERAS突破了传统外科手术治疗及护理方式，基于循证医学证据的方法进行围手术期管理，目的是缩短患者的住院时间，促进患者恢复。比如，以前的禁食和禁水时间为12 h和4 h，美国麻醉师协会的最新指南建议，患者在术前禁食和禁饮时间为6 h和2 h，能改善患者的舒适程度[26]。以往的治疗方式大多是根据患者需要，使用镇痛药物，而ERAS则主张采用多种方式联合止痛，以减轻患者的疼痛[27]。有效的镇痛可极大地提高医疗质量和患者的生活质量[28]。因此，护理工作的目的是可能地减少患者围手术期的疼痛、减少术后并发症，促进患者康复。
本研究结果显示，以ERAS为基础的护理组在术后1～3 d的疼痛情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。ERAS护理可能从以下几方面降低了跟骨骨折患者围手术期疼痛程度：有效的术前疼痛健康宣教使其了解疼痛的原因、不良后果及镇痛的方式，促使其配合治疗及护理；术前按时使用镇痛药物实现超前阻断疼痛信号的传导，抑制了疼痛感觉的形成[29]；多模式联合镇痛使身心放松，降低疼痛的敏感性[30]；术中保暖和术后早期康复锻炼可以促进手术部位的血液循环，减少局部肿胀，从而缓解疼痛。这些基于循证的疼痛护理措施更具科学性且相互协同，可以减少跟骨骨折患者的围手术期疼痛。
本研究存在以下局限性：①经过对英文数据库检索和筛选，仅有少量的原始英文文献，最后纳入的13篇都是中文文献，代表性有限；②各研究并未严格按照随机对照试验设计，也未提及盲法和分配隐藏，其研究结果的稳定性较差，仍需更多高质量、多中心、大样本的随机对照试验数据加以支撑。
