针刀疗法治疗膝骨关节炎临床疗效的Meta分析*

李晓乐，李无阴，曹向阳，郭珈宜，王智勇

河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 洛阳 471002

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种常见的慢性、退行性骨关节疾病[1]，发病机制目前尚未完全明确[2]。该病好发于65岁以上老年人群，女性发病率高于男性[3]。中国中医药研究促进会骨伤科分会于2020年发布的《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》指出，我国症状性KOA(存在膝关节疼痛、Kellgren-LawrenceⅡ级以上)的患病率达8.1%[4]，且该病在我国的发病率必将进一步增高。

目前，针对KOA的治疗方法较多，大体可分为非手术疗法和手术疗法两大类。在KOA的众多非手术疗法中，针刀疗法独具特色。针刀是传统针灸针和西医手术刀的有机结合，一方面，可以起到针刺作用；另一方面，又能在体内起到类似手术刀的作用进行切割和剥离等操作。针刀治疗能改善KOA患者的临床症状，具有较好的临床疗效[5-8]。但由于缺乏高等级的循证医学证据，国内外针对KOA的指南或专家共识中均未将针刀疗法作为主要治疗方法。针刺疗法作为中医药领域的特色治疗方法，其治疗KOA的疗效已得到广泛认可[9-10]，而且治疗机理与针刀具有很多相似之处。为进一步明确针刀疗法的临床疗效，本研究通过循证医学方法，以针刺治疗为对照评价针刀疗法治疗KOA的临床疗效，以期为针刀疗法治疗KOA的临床应用和科研提供较为可靠的循证证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索应用计算机检索万方医学数据库、中国知网、维普资讯、PubMed、The Cochrane Library中关于针刀疗法治疗KOA的随机对照临床试验文献，检索时间范围均为建库至2020年12月31日。中文检索词包括：“针刀”“小针刀”“膝骨关节炎”“膝骨性关节炎”“膝关节骨性关节炎”；英文检索词包括："small needle knife" "needle knife" "knee osteoarthritis"。

1.2 文献筛选先将各数据库的检索结果以EndNote格式导出，并全部导入EndNote X9软件剔除重复文献，再通过阅读题名和摘要进行初筛，最后通过阅读剩余文献全文进行复筛。

1.2.1 文献纳入标准(自拟)①研究类型为随机对照试验；②研究对象为KOA患者，年龄、病程不限；③针刀组干预措施以普通针刀治疗为主、针刺组干预措施以普通针刺治疗为主，两组均可联合应用其他相同的非手术疗法；④结局指标包括治疗有效率、膝关节疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分[11]、西安大略和麦克马斯特大学(Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨关节炎指数[12]。

1.2.2 文献排除标准(自拟)①非中文、英文文献；②重复文献；③针刀组或针刺组的干预措施中，既有普通针刺治疗又有普通针刀治疗的文献；④无法获取全文的文献；⑤研究数据不完整或无明确疗效评价标准的文献。

1.3 数据提取先由一位研究者精读纳入的文献，按照事先确定的文献数据提取表从中提取数据，再由另一位研究者对数据进行复核，意见出现分歧时由两人协商解决。提取的主要信息包括文献的基本信息(第一作者、刊出时间)、研究对象的基本情况(病例数、年龄、基线资料是否均衡可比)、文献质量评价要素(随机序列生成方式、分配隐藏方案、盲法实施情况、结局指标完整性、是否选择性报告研究结果等)、具体干预措施、疗程、结局指标及评定结果。

1.4 文献质量评价先由一位研究者采用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的研究进行评价[13]，再由另一位研究者对第一位研究者的评价结果进行复核，意见出现分歧时，由两人协商解决。

1.5 数据统计采用Review Manager 5.4.1软件进行数据统计分析。治疗有效率采用风险比(risk ratio，RR)作为综合效应量，膝关节疼痛VAS评分、WOMAC骨关节炎指数均采用均数差(mean difference，MD)作为综合效应量。采用Q检验分析纳入研究间的异质性，检验水准α=0.05；同时结合I2值定量判断异质性的大小，I2=0时研究间无异质性、I2=25%时存在轻度异质性、I2=50%时存在中度异质性、I2=75%时存在高度异质性[13]。若各研究之间异质性的差异无统计学意义，则选择固定效应模型；若各研究之间异质性的差异有统计学意义，则选择随机效应模型。Meta分析检验水准α=0.05。采用漏斗图分析发表偏倚情况。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果最初从各数据库共检索到2 997篇文献，其中中文文献2 964篇、英文文献33篇。排除重复文献1 731篇，通过阅读题名和摘要初筛排除1 063篇文献，通过精读全文复筛后排除183篇文献，最终纳入20篇文献[14-33]。文献筛选流程及结果见图1。

注：1)2 997篇文献分别来源于万方医学数据库(n=1 017)、中国知网(n=1 060)、维普资讯(n=887)、PubMed(n=15)、The Cochrane Library(n=18)；2)阅读题名和摘要后排除的1 063篇文献，排除原因包括非随机对照试验(n=442)、针刺组干预措施非针刺或普通针刺(n=494)、针刀组干预措施非普通针刀(n=70)、两组干预措施中既有针刀又有针刺(n=39)、两组基础治疗不一致(n=18)；3)阅读全文后排除的183篇文献，排除原因包括非随机对照试验(n=90)、针刺组干预措施非针刺或普通针刺(n=50)、两组基础治疗不一致(n=11)、结局指标不符(n=10)、数据无法合并(n=10)、无全文(n=12)图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征纳入的20篇文献均为中文文献，共涉及2 068例患者，其中针刀组1 035例、针刺组1 033例。20篇文献中，仅1篇文献[29]明确说明试验前进行了样本量估算。除1篇文献[30]外，其余19篇文献均进行了组间基线资料的比较，而且所有研究的基线资料都均衡可比。由于纳入的各项研究疗程及随访时间存在差异，提取数据时，3项结局指标均选择末次随访时的数据进行合并分析。由于给出WOMAC骨关节炎指数单项评分的文献较少，故提取数据时仅提取WOMAC骨关节炎指数总分进行分析。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 文献质量评价结果20篇文献均提及随机分组，其中6篇文献[14-15，21，30-31，33]仅提及随机、9篇文献[16-20，22，24-25，32]采用随机数字表分组、两篇文献[26，29]采用SAS软件或SPSS软件生成随机数字分组、两篇文献[23，28]按照就诊顺序分组、1篇文献[27]采用抽签法分组。仅2篇文献[20，29]明确说明了分配隐藏方案。所有文献均未提及是否对研究对象、试验人员及结局评价者施盲。所有研究均报告了设计方法中事先列出的结局指标。3篇文献[17-18，25]报道了病例脱落情况，脱落病例均未进行意向性治疗分析；其余文献均未描述失访情况。根据文献中的内容，20篇文献均无法判定存在其他偏倚的可能。纳入文献的质量评价结果见图2。

图2 纳入文献的质量评估图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 有效率共有15篇文献[14-20，23，25-26，28-32]比较了针刀疗法和针刺疗法治疗KOA的治疗有效率，共包括1 264例患者，针刀组633例、针刺组631例。15篇文献对于各等级的命名略有差异，通过仔细阅读纳入文献中的评价标准原文，提取数据时将其统一命名为“痊愈”“显效”“有效”“无效”4个等级，计算治疗有效率时规定，有效人数=痊愈人数+显效人数+有效人数。异质性检验显示，纳入的各研究之间异质性的差异无统计学意义(χ2=11.920，P=0.610，I2=0%)，故选用固定效应模型。Meta分析结果显示，针刀组的治疗有效率高于针刺组[RR=1.16，95%CI(1.11，1.22)，P=0.000]。

纳入合并分析的15篇文献分别采用了两种疗效标准进行疗效评定，故进一步进行亚组分析。以《中医病证诊断疗效标准》[34]中的标准评定疗效的7篇文献[14，16-17，19，26，30-31]共包括615例患者，针刀组308例、针刺组307例。异质性检验显示，纳入的各研究之间异质性的差异无统计学意义(χ2=6.440，P=0.380，I2=7%)，故选用固定效应模型。Meta分析结果显示，针刀组的治疗有效率高于针刺组[RR=1.17，95%CI(1.08，1.26)，P=0.000]。以《中药新药临床研究指导原则》中的标准评定疗效的8篇文献[15，18，20，23，25，28-29，32]共包括649例患者，针刀组325例、针刺组324例。异质性检验显示，纳入的各研究之间异质性的差异无统计学意义(χ2=5.420，P=0.610，I2=0%)，故选用固定效应模型。Meta分析结果显示，针刀组的治疗有效率高于针刺组[RR=1.16，95%CI(1.09，1.23)，P=0.000]，见图3。

图3 有效率的Meta分析森林图

2.4.2 膝关节疼痛VAS评分共有11篇文献[17-21，25-29，33]比较了针刀疗法和针刺疗法治疗后的膝关节疼痛VAS评分，共包括1 078例患者，针刀组540例、针刺组538例。异质性检验显示，纳入的各研究之间异质性差异有统计学意义(χ2=94.340，P=0.000，I2=89%)，故选用随机效应模型。Meta分析结果显示，针刀组治疗后的膝关节疼痛VAS评分低于针刺组[MD=-1.24，95%CI(-1.58，-0.90)，P=0.000]，见图4。

图4 膝关节疼痛视觉模拟量表评分的Meta分析森林图

2.4.3 WOMAC骨关节炎指数共有6篇文献[18，20，22，24，29，33]比较了针刀疗法和针刺疗法治疗后的WOMAC骨关节炎指数，共包括570例患者，针刀组和针刺组各285例。异质性检验显示，纳入的各研究之间异质性的差异有统计学意义(χ2=42.690，P=0.000，I2=88%)，故选用随机效应模型。Meta分析结果显示，针刀组治疗后的WOMAC骨关节炎指数低于针刺组[MD=-9.06，95%CI(-13.34，-4.78)，P=0.000]，见图5。

图5 WOMAC骨关节炎指数的Meta分析森林图

2.5 发表偏倚分析结果基于治疗有效率进行发表偏倚分析，从生成的漏斗图(图6)可以看出，纳入的15项研究分布不完全对称，不排除存在发表偏倚的可能。

图6 基于治疗有效率的发表偏倚漏斗图

3 讨论

针刀疗法诞生于1976年，2003年通过国家鉴定后正式定名为“针刀医学”[35]。针刀作为一种特殊的医疗器械，集合了西医手术刀和中医针灸针的特点，治疗时可以起到针刺和手术刀切割、剥离的双重作用。针刺疗法作为中医药领域的特色治疗方法，在KOA的治疗中被广泛应用，而且在治疗机理方面与针刀疗法存在很多相似之处。因此，本研究选择对照组为针刺治疗的文献进行分析。此外，为尽量保证治疗方案的一致性，在筛选文献时排除了电针[36]、温针灸[37]、水针刀[38]、微创针刀镜[39]、激光针刀[40]、射频针刀[41]等特殊器械，仅选择以普通针刀和普通针刺对比研究的文献，避免了器械不同对评价结果的影响。

通过文献检索，尽量全面获取对应领域的文献是保证Meta分析结果可靠性的关键。由于目前中医药领域的临床研究文献在试验设计和规范性方面均存在不少问题，为保证尽量全面检索相关文献，本研究在制定文献检索方案时，未将“针刺”和“随机对照试验”作为检索词，尽量全面检索了与针刀治疗KOA有关的文献，然后通过逐层筛选获得了用于定性分析和Meta分析的文献。这虽然在一定程度上增加了文献筛选的工作量和难度，但保证了文献检索结果的全面性。

本研究最终纳入20篇文献进行Meta分析，纳入合并分析的结局指标包括有效率、膝关节疼痛VAS评分和WOMAC骨关节炎指数。Meta分析结果显示，针刀组的有效率高于针刺组、针刀治疗缓解KOA患者膝关节疼痛的效果优于针刺治疗、针刀改善KOA患者临床症状和体征的效果优于针刺治疗。但纳入膝关节疼痛VAS评分和WOMAC骨关节炎指数合并分析的各研究之间的异质性均较高，这在一定程度上会影响分析结果的可信度。因此，对于这两项Meta分析结果应谨慎对待。从基于治疗有效率的漏斗图来看，不排除存在发表偏倚的可能。

在文献检索过程中，笔者发现了两篇比较针刀和针刺治疗KOA的Meta分析文献[5，42]。从检索时间来看，本研究文献检索截止时间更晚，有利于纳入更多和更新的文献，具有一定的优势。以往两篇同类Meta分析纳入的文献数量分别为9篇和8篇，本研究纳入20篇相关文献，其中7篇为2019年及2020年发表的文献。以往的这两篇Meta分析文献，针刺组的干预措施为普通针刺或电针治疗，而本研究纳入的文献对照组均为普通针刺，与前两者相比所得结果可能更为准确。其中张雷等[5]的研究中，针刀组的干预措施仅为针刀治疗、针刺组的干预措施仅为针刺或电针治疗，均不联合其他治疗措施。本研究并未限制联合应用其他干预措施，但排除了基础治疗措施不一致的文献，最大程度上降低了联合其他治疗措施对于研究结果的影响。

本研究的局限性包括：①纳入的研究质量普遍较低，在试验设计方面均存在较多问题；②纳入的各项研究在疗程方面存在差异，可能会对评价结果产生影响；③各项研究之间的结局指标评价时间不完全一致，提取数据时均选择末次随访时的数据，这也可能会对评价结果产生一定影响；④有效率的评价属于定性评价，结局评价者的主观因素对于评价结果的影响较大，而纳入的所有研究均未说明是否对结局评价者施盲，可能会对Meta分析结果产生一定的影响；⑤纳入膝关节疼痛VAS评分和WOMAC骨关节炎指数合并分析的各研究之间的异质性均较高；⑥基于有效率的漏斗图显示，纳入的15项研究分布不完全对称，不排除存在发表偏倚的可能；⑦由于纳入的研究大部分未详细报道治疗的安全性，加之部分研究中合并采用了其他非手术疗法，无法准确辨别不良事件的来源，因此，本研究未对针刀治疗KOA的安全性进行评价。

基于现有的证据，笔者认为针刀疗法是治疗KOA的有效方法，疗效优于针刺治疗。由于纳入研究的质量普遍较低，加之纳入膝关节疼痛VAS评分和WOMAC骨关节炎指数合并分析的各研究之间存在异质性，本研究所得结论尚需开展科学、规范的随机对照临床试验来进一步验证。