冷冻胚胎复苏移植周期不同质量和发育速度的单囊胚移植的临床结局

李 真，王可欣，任炳楠，管一春，王兴玲，刘 景，于晓娜

郑州大学第三附属医院生殖医学中心 郑州 450052

在自身原因、生活环境和工作压力等多因素的影响下，我国不孕症患者就诊率增加，使得辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)快速发展。由于早期对ART的认识不全面，一味追求高妊娠率，移植多枚胚胎致医源性多胎妊娠频发[1]，给母体孕期安全性及子代安全性都造成了一定影响[2]。近年来各生殖中心的治疗目标逐渐向高活产率、低多胎率转变，继而使得冻融单囊胚移植成为更多人的选择[3]。在ART这一助孕措施中，为了加快进程、缩短周期，尽早成功妊娠，选择最适宜的囊胚移植成为最重要的一环。目前认为，囊胚质量(形态学评分)和发育速度是影响临床妊娠率的重要因素，一般认为囊胚的发育速度越快，囊胚级别或质量越高，临床妊娠率和种植率越高，且多胎妊娠率低[4]。但在冷冻胚胎复苏周期单囊胚移植时，对于囊胚级别和发育速度相冲突时到底优先选择哪个囊胚进行移植更合理[5-8]，目前尚无定论。作者回顾性分析了本中心冷冻胚胎复苏移植周期中单囊胚移植的临床资料，比较不同质量和不同发育速度囊胚的临床结局，以期对冷冻胚胎复苏移植周期囊胚移植的选择提供数据支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2015年12月至2019年12月就诊于郑州大学第三附属医院生殖医学中心的不孕症患者，共7 195个冷冻胚胎移植周期。纳入标准：①D5或D6的单囊胚移植。②不孕因素为女性盆腔输卵管因素和男方因素。排除标准：①反复种植失败或复发性流产。②合并子宫畸形。③伴有子宫内膜异位症、子宫腺肌症、输卵管积液等。④夫妇双方有遗传病史。

1.2 囊胚培养与玻璃化冷冻复苏所有囊胚均在同等条件下培养，所有过程均为本中心常规操作[9]，即囊胚移入平衡液10 min后，转入在室温下平衡超过30 min的玻璃化冷冻复苏试剂中，在60 s内将囊胚放入已标记的冷冻载体上，迅速投入液氮并套入套管。解冻时，去除载体套管，将胚胎端迅速移至37 ℃解冻液中平衡1 min，再将囊胚移入稀释液和洗涤液1、2中各3 min。最后将囊胚移入囊胚培养液中并置37 ℃、含体积分数6%CO2的培养箱内等待移植。囊胚培养液为瑞典Vitrolife 公司G-1液，冷冻复苏的试剂与载体购自日本 Kitazato 公司，培养箱购自美国Cook公司。

1.3 囊胚质量标准与评分根据选取移植囊胚的文献[10-12]，挑选4期及以上、内细胞团(inner cell mass，ICM)为A级或B级、滋养外胚层细胞(trophectoderm，TE)为A/B/C的囊胚进行冷冻保存。

1.4 分组根据胚胎发育速度和质量分为：D5优质囊胚(第1组)、D5非优质囊胚(第2组)、D6优质囊胚(第3组)、D6非优质囊胚(第4组)。分别选择以上各组中的4期囊胚：第2组中的为2B组(包括4BC+4AC)(1 335个周期)，第3组中ICM或TE为A级的为3A组(包括4AA+4AB+4BA，224个周期，A级组)，ICM和TE均为B级的为3B组(526个周期，B级组)。

1.5 临床结局指标移植后第14天若血HCG呈阳性，则在移植后第35天行超声检查探及妊娠囊可判定为临床妊娠。由于本文全采用单囊胚移植，即胚胎种植率=临床妊娠率。胚胎种植率=植入胚胎周期数/移植周期数×100%，临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%，活产率=活产分娩周期数/移植周期数×100%，流产率=流产周期数/临床妊娠周期数×100%，异位妊娠率=异位妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%，多胎妊娠率=多胎周期数/临床妊娠周期数×100%。

1.6 统计学处理采用SPSS 26.0进行分析。4组年龄、不孕时间、BMI、基础卵泡刺激素、移植日子宫内膜厚度的比较采用单因素方差分析和SNK-q检验。各组胚胎种植率、临床妊娠率、活产率、流产率、异位妊娠率、多胎妊娠率的比较采用χ2检验。各组数据与临床结局的关系采用Logistic回归分析。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 4组患者基本资料本研究共纳入7 195个周期，其中第1组3 036个周期，第2组1 397个周期，第3组947个周期，第4组1 815个周期。4组患者年龄、不孕时间、基础卵泡刺激素的差异均有统计学意义，见表1。

表1 4组患者基本资料的比较

2.2 4组患者临床结局的比较见表2。与第1组比较，其他组临床妊娠率、胚胎种植率、活产率降低。与第2组比较，第3组的多胎妊娠率升高。与第2和3组比较，第4组的临床妊娠率、胚胎种植率、活产率降低。

2.3 4组临床结局的Logistic回归分析结果排除女方年龄、不孕时间、BMI、基础卵泡刺激素、移植日子宫内膜厚度等混杂因素后，以第3组为参照，第1组的临床妊娠率、胚胎种植率和活产率增加；第2组的多胎妊娠率降低；第4组的临床妊娠率、胚胎种植率和活产率降低(表3)。

2.4 3组临床结局分析3A组的临床妊娠率、胚胎种植率、活产率和多胎妊娠率均高于2B组和3B组，见表4。

表4 3组临床结局比较 %

3 讨论

2016年Chen等[13]研究发现冷冻周期胚胎移植比新鲜周期胚胎移植的临床结局更好。Healy等[14]的研究也认同这一观点。文献[15-17]研究证实了高质量囊胚对临床结局的积极影响。但当囊胚的发育速度和囊胚质量分级不一致时应如何选择，尤其是关于D5非优质囊胚和D6优质囊胚的优先移植策略，成为困扰临床工作的新的问题。

本研究结果显示第1组(D5优质胚胎)的临床妊娠率、胚胎种植率、活产率均高于第2组(D5非优质胚胎)，第3组(D6优质胚胎)的临床妊娠率、胚胎种植率、活产率均高于第4组(D6非优质胚胎)，这与王雪等[18]的研究结果一致。分析原因，可能为在相同的囊胚发育速度的前提下，优质囊胚比非优质囊胚的种植率高，且非优质囊胚可能伴有染色体异常致使较高流产率，最终优质囊胚的妊娠率和活产率均高于非优质囊胚。我们还发现，第1组(D5优质胚胎)的临床妊娠率、胚胎种植率、活产率均高于第3组(D6优质胚胎)，第2组(D5非优质胚胎)临床妊娠率、胚胎种植率、活产率均高于第4组(D6非优质胚胎)。这与国内的多项研究结果[19-21]一致。分析原因，可能在质量一致的前提下，发育速度快的胚胎可更快达到囊胚发育阶段，其临床结局更好。本研究共选取7 195个单囊胚移植周期，66个周期为多胎妊娠且均为单卵双胎。为得到较好的临床结局，作者对冷冻胚胎复苏移植周期多采取辅助孵化即一种透明带操作以期提高成功率。据相关文献[22-23]报道，透明带操作可能影响早期胚胎发育中的分裂进而影响多胎妊娠率，可能是单囊胚移植多胎妊娠发生的原因之一。此外，本研究发现第3组的多胎妊娠率高于第2组，提示优质卵母细胞可能通过发育成单卵双胎来展示其优越的生殖潜能[23]。

对于囊胚质量和发育速度冲突这一问题，王雪等[18]的研究认为单囊胚冷冻周期移植时，优先选择D5的优质胚胎；而面临D5非优质胚胎和D6优质胚胎时，两者均可考虑。本研究将囊胚腔扩张程度、ICM和TE分级，为排除不同期别对结果的影响，且考虑第2组中5BC、6BC不足50个周期，第3组中5AA+5AB+5BA+5BB+6AA+6AB+6BA+6BB不足100个周期，样本量较小，故选择第2组和第3组的4期囊胚，分为2B组、3A组和3B组。本研究结果显示3A组的临床妊娠率、胚胎种植率和活产率均高于3B组和2B组。故建议的移植顺序为D5优质囊胚>D6优质囊胚(A级组)>D6优质囊胚(B级组)/D5非优质囊胚>D6非优质囊胚。

由于各中心囊胚保存方法和囊胚分级方法略有差异，本文仅针对就诊于本中心的不孕症患者进行分析，但各中心仍要根据患者情况的不同和本中心的实际情况为患者选择最适合的单囊胚移植方案。