基于数据挖掘技术分析针刺治疗老年抑郁症的选穴规律

袁金筠，周玉梅，林少霞，卢春键，朱燕娴，高浚洋，皮敏

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518033；2.深圳市中医院针灸科，广东 深圳 518033）

老年抑郁症（late-life depression，LLD）是指首次发病年龄＞60岁的患者，以显著并持久的情绪低落为主要特征的一种情感性疾病，表现为抑郁心境，思维迟缓，言语动作减少，并伴有食欲减退、睡眠障碍、性功能减退等躯体症状，是老年期最常见的精神障碍之一[1-2]。据2017年的调查数据显示，全球抑郁症患者约为2.64亿[3]。调查显示：中国抑郁障碍终生患病率为6.9%[4]。截止至2017年年底，我国60岁以上人口已达到2.4亿，占总人口比重的17.3%，60岁以上LLD检出率高达10%[5-6]。而我国是老龄化最快的国家之一，预计到2050年，我国老年人口比例占世界老年人口的1/4[7]。LLD不仅会严重影响患者的生活质量，还会导致自杀行为的产生，现已成为我国重要的公共卫生问题之一。因此，LLD的有效防治显得十分重要。

目前，LLD主要采用药物治疗，常用选择性五羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药等，但存在有效率低、治疗抵制、副作用大等缺点[8-9]，而心理治疗则费用昂贵，见效慢，一般建议与其他治疗措施联合使用[10]。针刺在治疗抑郁症方面表现出一定的潜力，具有临床疗效确切、操作简便，且无明显不良反应等优势，已作为治疗抑郁症的补充替代疗法写入美国内科医师学会推荐的临床指南[11]以及加拿大成人抑郁症管理指南[12]。近年来，越来越多的临床工作者运用针刺疗法来治疗LLD，但并未有明确的针刺治疗方案，故明确针刺治疗LLD的腧穴配伍规律对提高临床疗效、指导临床实践具有重要的意义。本研究利用数据挖掘技术分析针刺治疗LLD的选穴特点及其配伍规律，以期为临床治疗LLD提供参考与指导。

1 资料与方法

1.1 资料来源

计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方学术期刊全文数据库（Wanfang）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（SinoMed）、美国医学在线（PubMed）、荷兰医学文献数据库（Embase）及核心合集数据库（Web of Science）等数据库。检索语言为中文和英文。检索时间为各数据库自建库以来至2021年11月2日。采取主题词联合自由词的方式进行检索，中文数据库检索式为：“老年抑郁症”AND“针刺”OR“针灸”OR“头针”OR“电针”OR“腹针”OR“针”。英文数据库检索式为：“Acupuncture Therapy”AND“Depressive Disorder”OR“Geriatric Depression”OR“Late Life Depression”OR“Senile Depression”OR“Depression in Old Age”。

1.2 数据规范与录入

将检索到的所有文献去除重复文献后，根据标题、摘要对查重后文献进行初筛，排除明显不符合纳入标准的文献。进一步阅读全文，严格按照纳入与排除标准筛选文献。提取最终纳入文献的信息，包括篇名、作者、发表年份、干预措施、针刺取穴。对于文献中针刺取穴是在一组主穴的基础上进行辨证取穴的，以“一组主穴＋一组配穴＝一条处方”的方式提取处方。以上操作分别由两名研究者单独进行，录入完成后双方交叉核对，若存在异议则由第三人进行决定，确保数据录入的准确性。

1.3 筛选标准

1.3.1 纳入标准

（1）符合LLD公认的诊断标准[13]；（2）治疗方法主要是针刺为主（头针、腹针、电针）或以针刺为主联合其他治疗方法等；（3）文献类型为临床疗效观察；（4）文献中包括穴位处方和详细的穴位构成；（5）临床治疗有效，符合文献中提及的评定标准，如HAMD量表评分降低。

1.3.2 排除标准

（1）动物实验、细胞实验、个案报道、系统综述以及Meta分析类不属于临床试验的文献；（2）无详细穴位组成的文献；（3）无法获取全文或全文不完整的文献；（4）重复发表的文献仅保留最新发表的1篇，其余删除。

1.4 穴位名称规范

穴位以及经络名称参照2006年版国家标准《腧穴名称与定位》[14]以及国内临床专家特殊经验用穴如靳三针[15]进行规范化处理。

1.5 统计学处理

将数据导入Microsoft Excel 2013，建立老年抑郁症针刺处方数据库，并采用SPSS Modeler 18.0进行关联规则分析，借助SPSS 24.0软件绘制聚类分析树状图。

2 结果

2.1 资料提取

通过检索上述数据库后，按照纳入、排除标准筛选后共获得41篇文献，其中，中文文献40篇，英文文献1篇，处方共52条。纳入文献的筛选流程见图1。

图1 针刺治疗老年抑郁症文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature screening on acupuncture for late-life depression（LLD）

2.2 腧穴的使用频次分析

共获得治疗LLD腧穴34个，其总体的使用频次达到344次，其中，百会、印堂、内关、太冲、三阴交使用的频次大于20次，使用频次达到7次及以上的腧穴共15个。结果见表1。

表1 针刺治疗老年抑郁症（LLD）文献的高频腧穴使用频次表（频次≥7次）Table 1 Frequency table of high-frequency acupoints used of acupuncture for late-life depression（LLD）（Selected frequency≥7）

2.3 腧穴的归经情况

针刺治疗LLD共涉及13条经脉，督脉、足太阳膀胱经、手厥阴心包经出现频次大于30次，具体见表2。

表2 针刺治疗老年抑郁症（LLD）文献的不同经络腧穴使用频次表Table 2 Frequency table of meridian use of acupuncture for late-life depression（LLD）

2.4 腧穴的部位情况

“根结标本，气街四海”理论指出十二经脉以四肢井穴为根，以头胸腹三部为结，“标”与人体头面胸背的位置相应，“本”与人体四肢下端相应，通过“气街四海”这一特殊气血水谷经脉聚集循行的通路濡养全身，沟通上下。故依据上述理论总结治疗LLD腧穴部位的使用频次，其中头部、下肢、上肢以及背部出现次数均大于30次。结果见表3。

2.5 腧穴配伍的关联规则情况

运用IBM SPSS Modeler 18.0对34个腧穴节点进行关联规则分析，设置支持度为30%、置信度为80%[16-17]。支持度表示前后项同时出现的概率，提示关联规则出现的频繁程度；置信度表示前项出现的前提下后项出现的概率，反映关联规则出现的强度；提升度表明关联规则的重要性程度及研究者对其感兴趣的程度，也是判断关联规则是否有效的指标。当提升度＞1时，为正相关，则关联规则有效，反之则为负相关，关联规则无效。

本研究结果表明，研究中常用的34个腧穴关联规则均有效（提升度＞1），其中，以百会→印堂（支持度59.61%，置信度100.00%，提升度1.33）、百会→印堂-三阴交（支持度34.61%，置信度100.00%，提升度1.33），印堂→三阴交-百会（支持度34.61%，置信度100.00%，提升度1.67），印堂→三阴交-内关（支持度32.69%，置信度82.35%，提升度1.38）等关联度较高，它们成对出现的次数最多。结果见表4。

表4 针刺治疗老年抑郁症（LLD）文献选用主穴关联规则分析表Table 4 Analysis table of the main point association rules of acupuncture for late-life depression（LLD）

运用IBM SPSS Modeler 18.0进行针刺治疗LLD的关联规则网络分析，网络分析结果见图2。线条的粗细标识关联的强度，线条越粗、颜色越深代表穴位间的关联越强。分析结果表明，针刺治疗LLD的核心处方为“百会-印堂-三阴交-内关”。

图2 针刺治疗老年抑郁症（LLD）文献腧穴关联规则网络Figure 2 Acupoint association rule network of acupuncture for late-life depression（LLD）

2.6 聚类分析

采用IBM SPSS Statistics 24.0对高频腧穴（出现频次≥7次）进行聚类分析。根据上述部位统计中头部、四肢、背部腧穴选取较多的结果，可将研究结果分为两大类：第一类为百会、印堂、内关、三阴交、太冲、合谷、神门、风池、足三里、四神聪、太阳；第二类为肝俞、肾俞、心俞、脾俞。结果见图3。

图3 针刺治疗老年抑郁症（LLD）文献选穴系统聚类分析图Figure 3 Cluster analysis diagram of acupuncture for late-life depression（LLD）

3 讨论

老年抑郁症（LLD）属于中医“郁证”的范畴。其基本病因是情志不遂，病机的基本核心为气机郁滞，引起血瘀、痰凝、精亏、气虚、血虚、阴虚或阳虚等病理性反应，而后气血阴阳失调、脏腑功能失常、精神异常改变等。上述病机演变贯穿于郁症的全过程。而LLD患者除此之外，还具有独特的生理特点，在《素问·阴阳应象大论篇》中记载：“年四十，而阴气自半也。”或禀赋不足，肾阴素亏；或老年体弱，阴液自亏，或虚劳久病，耗伤肾阴；皆可致肾之阴虚。而肝肾同源，肾阴不足日久则肝阴难保，即“水不涵木”，致乙癸同病。《类证治裁·郁证》里记载：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》中也提到年老者“血常不足”。心为君主之官，主血脉，脾胃为后天之本，气血生化之源，先生之不足，后耗之太过，故两虚成疾，加之情志诱发，故LLD为本虚标实之症。而针刺主要通过调神健脑、调畅气血脏腑而平调阴阳，最终达到治疗LLD的目的。在现代研究中发现，针刺可通过抑制炎症反应[18-19]、调节中枢神经递质[20]和受体蛋白表达[21-22]、促进神经元生长增殖[23]、调节神经可塑性[24-25]、调节神经信号各项通路[26-27]、调节以丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamus-pituitary-adrenal-axis，HPAA）为代表的神经内分泌[28]来治疗抑郁症患者。

本研究在腧穴归经频次统计中发现，针刺治疗LLD以督脉、膀胱经、心包经为主，督脉“入属于脑”“贯脊属肾”。宋洪涛等[29]的荟萃分析里表明，针刺督脉穴位治疗抑郁症的临床疗效明显优于西药组，而膀胱经为人体之藩篱，是人体的天然屏障，背部广布背俞穴。陈璐[30]将68例抑郁相关性失眠患者随机分组后，用普通浅刺常规选穴与微针浅刺膀胱经背部腧穴，2组的汉密尔顿抑郁量表-17项（Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17）评分较治疗前均有明显的减少，而背部腧穴组对于抑郁状态的改善优于常规组。膀胱经和督脉循行广泛，联络脏腑众多，且皆入络于脑，体现出LLD作为情志病从脑论治及多脏腑调节的特点。手厥阴心包经为治疗精神情志及记忆疾病的重要经络，韩红艳等[31]选择劳宫、大陵、内关、间使、郄门5个穴位治疗轻度抑郁症后，采用静息态核磁扫描后发现右侧额上回、额中回与杏仁核功能连接减弱，可加强对负性情绪的抑制调控，进一步探索了针刺心包经穴干预抑郁症的中枢效应机制。

本研究的腧穴部位频次统计表明，所选用腧穴主要集中在头部及四肢，体现出局部与远部取穴相配合的取穴特点，符合中医理论“标本根结”的思想。“根结”指经气上下两极间的关系，而“标本”为经络腧穴分布部位的上下对应关系。“根”与“本”，“结”与“标”位置相同，含义相近，经气通过气街四海这一经气聚集通行的共同通路，不断循环而无端，体现了人体四肢与头身的密切联系，为治疗原则“上病下取”“下病上取”提供了理论依据。《道藏》云：“天脑者，一身之宗，百神之会”。头部为脑之处，脑亦为“奇恒之腑”，诸阳之会，五脏之精气，皆上注于脑，人的精神活动皆由脑所主，在《素问·脉要精微论》中言：“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣。”故选取头部穴位具有重要的意义，在腧穴部位统计中，腧穴的四肢部分出现频次为45.35%，将近占所有选穴部位的一半。四肢肘膝关节以下的腧穴尤其是五输穴作为经脉的“根本”起始，配合头胸腹部的“结标”穴位，可激发卫气运行，能使机体气血输布正常，故郁证自除。秦亚冰[32]使用上下配穴针刺法治疗心脾两虚型抑郁症，2组HAMD-17、中医证候抑郁量表评分均有明显的改善。通过针刺四肢穴位，上述均可体现，头针与四肢远部取穴相配合，可对治疗LLD有着较强的协同作用。

从关联规则分析结果中发现，百会、印堂、三阴交及内关之间关联度十分紧密，百会、印堂醒神定志。穆道周等[33]对慢性抑郁模型大鼠进行电针百会、内关、三阴交后，与模型组比较，电针组的旷场实验得分增加，糖水偏爱率提高，而强迫游泳不动时间减少；与对照组比较，模型组大鼠E2水平下降而多皮质酮（Corticosterone，CORT）升高，这与治疗LLD时调节HPA轴紧密相关。佘燕玲等[34]对30只抑郁模型大鼠进行百会、印堂的电针刺激后发现，该法可明显改善抑郁模型大鼠抑郁样行为及海马超微结构。内关、三阴交为八脉交会穴，可通调全身气机，与百会、印堂配伍使用，可针对不同证型起到加强疗效的作用。

整合高频穴位时发现，百会应用最多。百会又称三阳五会，与手足三阳经、足厥阴肝经相交，通百脉，总摄阳经，上行入脑，可开窍醒脑、清神志、宁神解郁，从而缓解LLD核心症状。印堂应用频次位居第二，属督脉，具有定神志、通心络、利机关之功效，两穴相配，调神醒脑。金红等[35]研究发现，通过针刺百会、印堂可以调节神经递质、调节信号通路来改善抑郁症带来的各种核心以及躯体症状。曲姗姗[36]观察发现，电针百会、印堂对于原发性抑郁在前两周起效较快，通过功能磁共振研究发现，其通过引起尾状核等脑区的改变发挥抗抑郁作用。内关为心包厥阴经之络穴，通阴维，可宽胸理气、宁心安神，三阴交为脾肾肝之足三阴经之下肢交会穴，能疏肝益肾、养血调神，多与百会印堂配伍使用。太冲是肝经之原穴，为气关，合谷为大肠经之原穴，阳明经多气多血，为血关，双侧同刺开四关，可疏肝行气解郁。易洋等[37]运用静息态功能性磁共振成像（fMRI）发现，针刺太冲穴可影响多个脑区功能的变化，并作用在与抑郁症情感调节相关的脑区。神门有补心宁心之效，风池则平内外之风，镇肝宁神，足三里为胃经合穴，进行气血之调达，建运后天之本而促进疾病的恢复。四神聪为经外奇穴，作为局部选穴之一，常与百会印堂同时针刺，有醒神益智之功。太阳为经外奇穴，疏风止痛安神，上述穴位为第一大类，体现了局部选穴配合特定穴的治疗原则。有研究[38]表明，此为疏肝调神法，可显著降低抑郁症患者HAMD、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分。肝俞、肾俞、心俞、脾俞作为背俞穴，从足太阳膀胱经，亦为特定穴，更属募俞配穴法的重要组成部分，为第二大类。许乐思等[39]对5 739例抑郁症患者进行统计分析发现，在抑郁症中医证型分布情况中，肝肾阴虚型占2.33%；薛丽飞[40]对LLD证型因子和聚类分析结果显示，肝肾阴虚证是LLD的常见证候。黄杨[41]在对7 197篇文献整理分析中发现，心脾两虚证占77.78%，是LLD证型的首位。心俞为从心论治情志病之关键点，脾俞刺激脾气运行，心俞、脾俞针刺之，健脾宁心。肝俞、肾俞针刺之，滋肝肾之阴，可补乙癸之阴血。上述穴位配伍使用，体现了辨证选穴的原则。金小千[42]发现，电针背俞穴可使大鼠血清中促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）和CORT水平下降，调节下丘脑内5-羟色胺1A受体信使核糖核酸、促肾上腺皮质激素释放激素信使核糖核酸的表达。其他研究[43]发现，温针背俞穴可改善HAMD评分，其作用机制与交感神经、脊神经高度相关。

4 小结

本次数据挖掘针刺治疗老年抑郁证（LLD）的选穴规律结果与郁证的中医病因病机以及治疗方法符合，主要以调神醒脑，疏肝解郁行气为主，辅以滋补肝肾，健脾宁心。综上所述，针刺治疗LLD取穴以督脉、足太阳膀胱经、头面部穴位为主，建议临床以百会-印堂-三阴交-内关作为核心穴位，配合辨证取穴。本研究也发现，针刺治疗LLD多与其他疗法相结合，且纳入样本量普遍较少，大多数研究临床疗效评价标准尚未完全统一，单纯针刺疗法治疗LLD的效果及机制研究尚有待未来进一步的开展，但本次数据挖掘还是可在一定程度上为针刺治疗LLD的临床选穴提供参考依据。