基于数据挖掘探究冠心病的证型、证素分布及用药规律

庄震坤，李颖，陈宏昱，陈奕群，张伟健，程红

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518033；2.佛山市南海区人民医院，广东 佛山 528200；3.深圳市中医院，广东 深圳 518033）

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病（coronary heart disease，CHD），是心血管疾病中最常见的病种之一，是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，每年导致全球大约170多万人死亡，预计到2030年这一数字将增至2 360万[1]。在冠心病的治疗上，药物治疗主要有他汀类的调脂药、以阿司匹林为主的抗血小板聚集药、通过降低心率血压乘积进而减缓动脉粥样硬化进程的β受体阻滞剂，以及能够阻断血管紧张素Ⅱ，从而抑制血管内皮增生的血管紧张素转换酶抑制剂及其受体拮抗剂等，但由于药物禁忌症、副作用以及患者依从性等，使得上述药物的应用存在一定的局限性；而非药物治疗有动脉内膜切除术、动脉内支架植入术以及经皮动脉腔内血管成形术等，但因手术的创伤性及其一定比例的复发率使其应用受到限制[2-4]。因此，医学界仍在积极寻找更有效和安全的冠心病防治策略。与现代医学相比，中医药在诊治心血管疾病方面有独特的优势。根据冠心病的临床特点，中医学将其归属于“胸痹”“真心痛”范畴。既往的回顾性研究发现，中医药在治疗冠心病方面有显著的疗效，但散在个别的医案未能较好地反映该病的中医证型、证素分布特点及用药规律。因此，本研究以近10年在深圳市中医院就诊的冠心病患者为研究对象，对其性别、年龄、中医证型、证候要素分布特点及用药规律进行分析，以期为冠心病的中医辨治提供参考，从而进一步提高该病的临床诊治效果，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究所有病例均来源于2011年4月至2021年4月就诊于深圳市中医院心血管科、综合科门诊和住院部，经冠状动脉增强CT或冠脉造影术检查确诊为冠心病，并采用中医或中西医结合治疗的患者，共3 167例。

1.2 纳入标准①于2011年4月至2021年4月期间就诊于深圳市中医院心血管科、综合科门诊和住院部；②西医第一诊断为“冠心病”或“冠状动脉粥样硬化性心脏病”；③中医第一诊断为“胸痹”或“胸痹心痛病”；④有明确的中医证型诊断；⑤采用中医或中西医结合治疗；⑥使用剂型为中药汤剂或中药免煎颗粒；⑦有具体的方药组成；⑧临床资料完整的病例。

1.3 排除标准①纯西医治疗冠心病的病例；②中医第一诊断非“胸痹”或“胸痹心痛病”的病例；③西医第一诊断与心系疾病不相关的病例；④无中医证型诊断的病例；⑤剂型非中药汤剂，或包含几种不同剂型的病例；⑥临床资料不完整的病例。

1.4 病例资料预处理中医证型参照1997年《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语·证候部分》[5]及2018年《证候类中药新药临床研究技术指导原则》[6]进行校正，如“肝气郁滞”统一为“肝经气滞”，“气滞血郁”或“气血凝滞”统一为“气滞血瘀”等；中药名称依据2015年版《中华人民共和国药典》[7]作统一规范化处理，如“云苓”统一为“茯苓”，“北芪”统一为“黄芪”，“炙甘草”统一为“甘草”等。

1.5 研究方法选取深圳市中医院2011年4月至2021年4月心血管科、综合科门诊和住院部经中医或中西医治疗冠心病的3 167份病例为研究对象，基于本院信息科研发的临床数据中心大数据探索平台进行病例回顾性分析。运用Excel 2016软件对研究对象的各项临床资料进行统计并导出；采用SPSS 25.0软件进行数据的统计分析，计数资料用率或构成比表示，中医证型分布、病位和病性证素、用药规律分析等均采用描述性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠心病患者性别、年龄分布情况共纳入3 167例冠心病患者，其中男2 000例（占63.15%），女1 167例（占36.85%），男女比例为1.714∶1，差异有统计学意义（P＜0.05）。年龄最大92岁，最小33岁，平均年龄为61.07岁，冠心病发病的年龄段分布见表1。

表1 3 167例冠心病患者不同年龄段发病情况Table 1 The onset in 3 167 cases of coronary heart disease with different age groups

2.2 冠心病患者中医证型分布情况3 167例冠心病患者中，共涉及中医证型34种，总频次为3 167次。出现频数居前3位的依次为脾肾两虚、心肾不足、气滞血瘀，其中出现频次＞100次的6种证型占到总频次的71.71%（2 271/3 167）。具体分布情况见表2。

表2 3 167例冠心病患者的中医证型分布情况（频次＞100次）Table 2 Distribution of TCM syndrome patterns in 3 167 cases of coronary heart disease

2.3 冠心病患者证素分布情况

2.3.1 冠心病患者病位证素分布情况3 167例冠心病患者共涉及病位证素6个，总出现频数为3 664次，其中以肾、心、脾为常见病位证素。结果见表3。

表3 3 167例冠心病患者的病位证素分布情况Table 3 Distribution of disease-location syndrome elements in 3 167 cases of coronary heart disease

2.3.2 冠心病患者病性证素分布情况3 167例冠心病患者共涉及病性证素9个，总出现频数为4 459次，前4位依次为气虚、血瘀、气滞（气阻）、阴虚。结果见表4。

表4 3 167例冠心病患者的病性证素分布情况Table 4 Distribution of disease-nature syndrome elements in 3 167 cases of coronary heart disease

2.4 冠心病用药规律分析

2.4.1 冠心病用药频次统计3 167例冠心病患者共涉及中药204味，使用频次共29 904次；其中以黄芪使用次数最多，其次为延胡索、白术、薤白、党参等。使用频次≥400次的21味中药的分布频次和频率（频次/3 167×100%）见表5。

表5 冠心病治疗中使用频次≥400次的中药分布情况Table 5 Distribution of Chinese herbs used≥400 times for the treatment of coronary heart disease

2.4.2 冠心病各证型用药分布基于表2的证型统计结果，分别统计3 167例冠心病患者中各证型使用频率最高的前8味中药，其中冠心病6种常见证型的用药分布情况见表6。

3 讨论

从性别和年龄分布情况可以看出，本研究的冠心病患病人群中男性明显多于女性。英国国立健康与临床优化研究所（NICE）指南指出，雌激素对血脂代谢、氧化反应、凝血因子和纤维蛋白原等均有不同水平的调节功能，使得女性罹患冠心病的概率较低[8]。但随着围绝经期的到来，女性冠心病发病率可以高达31.94%[9]。因此，对于围绝经女性要重点关注其激素水平的变化，出现明显下降时可予激素替代疗法预防冠心病的发病[10]。深圳地区经济发达，由于工作生活压力较大，饮食习惯偏于油腻，居民普遍缺乏运动，体重趋于肥胖。有研究针对该地区的不同性别人群的危险因素暴露情况进行了调查，结果发现在超重/肥胖和吸烟的暴露率上男性明显高于女性，而在高脂血症的暴露率上则是女性高于男性[11]。因此，医务工作者应加强对深圳男性在控制体重和戒烟方面的宣教，特别是吸烟这一完全可控因素，另一方面要加强对深圳女性血脂水平的监测力度。

此外，本研究表明冠心病发病人群主要集中在中老年人，这一结果与既往的传统观点一致。中老年人常同时存在高血压、血脂异常和糖尿病等危险因素，糖尿病并发冠心病和动脉粥样硬化的发生率是健康人的4倍[12]，这些因素均可促使冠心病的发生。值得注意的是，中青年人群在冠心病患者中也有15%的比例。针对冠心病日益年轻化的趋势，需对中青年人群中肥胖、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病等冠心病的危险因素进行早期识别和合理干预。

从中医证型的统计结果看，本研究临床上冠心病最常见的6种证型依次为脾肾两虚、心肾不足、气滞血瘀、心脾两虚、气阴两虚和心气亏虚，从中可以看出冠心病的病机核心是本虚标实，即以心、脾、肾为主的脏腑虚证为基础，以气滞、血瘀等为标，部分患者发病可由痰浊、寒凝、湿气等邪气因素诱发。结合表3的病位证素分布情况，冠心病的病位主要在心，与脾、肾、肝、肺、胃相关，其中与脾、肾的关系最为密切。

冠心病在中医上属于“胸痹”“真心痛”的范畴。张仲景在《金匮要略》中提出：“阳微阴弦，即胸痹而痛。”认为胸痹的病机属本虚标实。后世医家对“本虚”进行了进一步阐述，如《圣济总录》中论述胸痹的病机为“卒心痛者，本于脏腑虚弱”。本研究统计得出的冠心病证型中，与心脾肾亏虚相关的病例占总病例的近八成。基于此，笔者认为胸痹的病机多由脏腑亏虚造成，病位在心，且脾、肾在诸相关脏腑中权重最大。

《周易》最早描述了心肾之间的渊源，认为：“水火者，阴阳之征兆也。”唐代孙思邈首次提出水火互济理论，提出：“夫心者火也，肾者水也，水火相济”[13]。对胸痹的治疗上，从肾治心的思想深入人心，如《伤寒论》中的黄连阿胶汤用来治疗咽痛、不得眠、胸满心烦此类心阳亢并肾阴虚导致的病证[14]。在生理上，心在上属火宜降，肾在下属水宜升，心肾相交人体才能维持阴阳平衡。心肾在经络上相连，同属少阴。《灵枢》原文中曾描述：“肾足少阴之脉，起于小指之下……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心，注胸中。”肾为先天之本，内存元阴元阳，是脏腑阳气的源头，肾阳足心阳才能得到温煦，肾阴足心阴才能得到滋养[15]。肾精会随着年龄日渐亏损，不能滋养心阴，导致心阴消耗，血流涩滞，以致心脉不通，加之阴虚灼津成痰致心脉痹阻，而发为胸痹。另一方面，年长者肾元气虚，气虚则无力推动血的运行，日久成瘀，停留于脉道，导致“不通则痛”，而发为胸痹。心肾相关理论也符合本研究冠心病患者以中老年人群为主的结果。现代研究发现，在肾虚患者的血清中自由基增多，脂质过氧化物含量增高，超氧化物歧化酶活性降低，这些物质水平均与冠心病的发生有密切关系[16]。张云鹏教授认为，肾虚是冠心病发病的基础，补肾为冠心病的治本大法，在一定程度上补肾即补心[17]。

早在战国时期就有医家认识到脾病的邪气可上乘至心导致心痛，如《灵枢》中提及“厥心痛，痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也”。生理上，心主血行血，而脾为后天之本，气血生化之源，心脾共司血液的生成与运行。病理上，脾虚生化不足，致心脉失于充盈，导致“不荣则痛”；二者脾虚不运，水湿不化，湿聚成痰，或痰瘀互结，痰浊、瘀血等病理产物充于心脉，导致“不通则痛”[18]。国医大师邓铁涛教授发现，大部分冠心病患者在胸闷、心悸、气短的基础上兼有肢体困倦、舌质胖嫩、舌苔浊腻边见齿印、脉弱或脉滑等脾气虚的证候[19]。现代研究发现，针对不稳定型心绞痛患者，从顾护脾胃的角度论治可以稳定斑块，延缓动脉粥样硬化的进程[20]。结合本研究，笔者认为深圳地处岭南，气候潮湿，加之患者恣食膏粱厚味，生活节奏快等致使劳逸失调，忧思伤脾，日久易形成脾虚证候。

根据表4的统计结果可以推测，在冠心病的病性证素中，血瘀、气滞/气阻可能是冠心病发生发展过程的重要驱动因素，而出现频率最高的气虚为其核心病机贯穿于该病的始终。有关气虚证方面，上文已详细论及，不再赘述。有关血瘀、气滞/气阻方面，冠心病患者胸中之气机运行不畅，可以出现胸闷、气短等症状，脉中血循受阻，不通则痛，故胸中疼痛。因瘀血具有凝滞的特性，故气滞血瘀的疼痛表现为痛处固定不移。情绪不舒是冠心病发病的诱因，气瘀互结致心痛发作。李国林等[21]研究发现，在气滞血瘀型冠心病心绞痛患者的治疗上，硝酸甘油合用解郁通痹汤可明显改善患者临床症状，缩短心绞痛发作次数，且不会增加不良反应。张红丽等[22]发现，对于气虚血瘀型稳定性冠心病康复期的患者，益气活血方可提高患者的心肺功能及运动耐量，进而改善中医证候。

通过对治疗冠心病所用的204味中药进行用药频次分析发现，中医药治疗冠心病注重补益脾肾、养心安神，佐以活血化瘀、祛湿化痰，从药物归经上看以心、肾、脾为主，其中的高频中药前5位依次为黄芪、延胡索、白术、薤白、党参。黄芪为补气之圣药，性微温，味甘，可大补心气，《本草新编》有云：“夫黄芪乃补气药，气虚不用黄芪，又用何药。”现代药理研究[23-25]发现，黄芪中的有效化学成分如黄芪皂苷等能够直接扩张冠状动脉，具有增强心肌收缩和舒张功能及抗氧化保护血管内皮的作用。延胡索作为活血行气止痛的代表中药，临床上常用于气滞血瘀型冠心病的治疗，可以通过多成分、多靶点途径起到显著的抗心肌缺血作用[26]。深圳地区的冠心病患者多有脾虚之征象，白术因其能“去诸经中湿而理脾胃”，在用药频次上位居前茅。一项对168例冠心病患者开展的临床研究结果表明，在常规西医治疗的基础上加用茯苓桂枝白术甘草汤可以改善患者的心电图情况，缓解患者的临床症状[27]。瓜蒌薤白半夏汤是《金匮要略》治疗胸痹的一个经典方剂，薤白是其中的一味君药，作用是行气导滞、通阳散寒、化痰散结。《本草求真》曾言：“薤，味辛则散……是以瘀血可散……胸痹刺痛可愈。”现代研究发现，薤白在调节血脂代谢、保护内皮功能、抑制血小板聚集、改善心肌血液供应方面具有一定作用[28]。朱卫东等[29]发现，冠心病稳定型心绞痛患者经过瓜蒌薤白半夏汤联合常规西药治疗，临床症状及血液流变学指标均得到明显改善。

药对的定义是在中医药理论指导下，2味药物经过配伍使用能减轻毒副作用或增加药效。结合冠心病各常见证型的常用药物统计结果，参考2013年版的《药对论》[30]，可以得出胸痹心痛关联度最高的2组药对分别为黄芪-党参和延胡索-炙甘草。黄芪性温，功效是健脾补中和升阳举陷；党参性平，功效是补益脾肺，生津补血。冠心病患者的病机是心气亏虚，无力行血，不荣则痛。黄芪固卫气而长于敛汗，党参益中气而擅于止泻；黄芪偏阳可实表，党参偏阴能补中[31]，两药合用则表里阴阳皆顾及，扶正益气之效更佳，气足则血脉通行，胸痹乃愈。延胡索为活血化瘀、理气止痛之上品，可治疗一切气血不调之疼痛，佐以甘草缓急止痛。二药伍用，乃止痛之佳配，可治疗心、胃之急痛。

综上所述，气虚作为冠心病的核心病机贯穿疾病始终，其中以心、脾、肾脏腑亏虚为主，气滞、血瘀为其疾病发展中的重要驱动因素。在冠心病的治疗中应谨守扶正祛邪的基本原则，以补气养心为主，兼以活血祛瘀化痰，常配伍补益药、理气药和活血药。

本研究以深圳市中医院近10年治疗冠心病的病例为研究对象，对冠心病患者的性别、年龄、中医证型、病位证素和病性证素的分布特点以及中医治疗冠心病的用药规律进行了系统阐述，研究结果较好地反映了现代社会冠心病发病的病因病机和临床辨治现状，可为冠心病相关临床诊疗规范与共识的制定提供参考，从而更好地发挥中医药的防治优势。