养血解毒祛湿汤治疗寻常型银屑病血燥夹湿证患者的临床疗效观察

2022-10-13李楚段德鉴李滨燕甘海芳黄丹黄曼欣聂嘉瑶

广州中医药大学学报 2022年10期

李楚，段德鉴，李滨燕，甘海芳，黄丹，黄曼欣，聂嘉瑶

（广州中医药大学附属宝安中医院，广东深圳 518100）

银屑病中医称之为“白疕”，是常见的难以治愈的慢性炎症性皮肤病，皮损表现为银白色鳞屑、红斑。银屑病按不同临床表现分为4种类型：寻常型、脓疱型、关节型、红皮病型。其中临床以寻常型银屑病最为多见，皮损具有损容性，且病情迁延不愈，复发率高，给患者身心健康带来沉重的压力，目前尚未有特效的治愈方法，糖皮质激素、维甲酸类药物、免疫抑制剂、生物制剂等药物可有效改善皮损情况，但长期使用副作用大，经济负担重。西医常规治疗联合中医药治疗银屑病不但疗效确切，而且还具有不良反应少、经济负担轻等优点。岭南地区多湿多热，银屑病患者多兼夹湿象。基于此，本研究针对岭南地区银屑病患者血燥夹湿病因病机，采用养血解毒祛湿汤治疗，取得良好的疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2021年1月至2021年12月在广州中医药大学附属宝安中医院皮肤科门诊就诊的轻中度寻常型银屑病血燥夹湿证患者，共60例。采用随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各30例。

1.2 诊断标准西医诊断标准：参照《中国银屑病诊疗指南（2018完整版）》[1]中有关寻常型银屑病的诊断标准。中医辨证标准：参照《银屑病中医治疗专家共识（2017年版）》[2]中白疕的辨证标准。血燥证：皮疹色淡红，鳞屑干燥或脱屑，自觉瘙痒，口干、咽干较明显。夹湿证：可见纳呆、便溏、腹胀，舌淡红，舌苔厚腻、舌胖大边有齿痕，脉濡或缓。

1.3 纳入标准①符合上述寻常型银屑病诊断标准及白疕血燥夹湿证辨证标准；②年龄18～60岁；③银屑病皮损面积和严重性指数（PASI）评分≤12分；④自愿参加本研究并签署相关知情同意书的患者。

1.4 排除标准①其他类型银屑病如关节型、红皮病型、脓疱型的患者；②妊娠期及哺乳期妇女；③患有严重内脏疾病及精神疾病的患者；④过敏体质患者；⑤近期（4周内）已系统使用维甲酸类药物、糖皮质激素、免疫抑制剂治疗的患者；⑥依从性差，未按规定进行治疗，或自行加用其他治疗措施，从而影响疗效判定的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 外用药膏治疗2组患者均给予卡泊三醇软膏（商品名：金迪银，重庆华邦制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20113541）外涂治疗，每日2次，疗程8周。

1.5.2 观察组给予口服养血解毒祛湿汤治疗。方药组成：丹参15 g、生地黄15 g、麦冬15 g、白芍15 g、天冬15 g、当归15 g、牡丹皮15 g、白术15 g、茯苓15 g、土茯苓30 g、薏苡仁30 g、法半夏10 g、紫草10 g、露蜂房10 g、白鲜皮10 g、甘草10 g。上述中药均由广州中医药大学附属宝安中医院康美免煎药房提供。每日1剂，早晚分服200 mL，疗程8周。

1.5.3 对照组给予口服消银颗粒治疗。用法：消银颗粒（陕西康惠制药股份有限公司生产，批准文号：国药准字Z20000019；产品批号：210409；规格：3.5 g/袋；主要成分：生地黄、防风、大青叶、苦参、当归、蝉蜕、玄参、牡丹皮、金银花、红花、牛蒡子、白鲜皮、赤芍等）冲服，每日3次，每次1袋，疗程8周。

1.6 观察指标①银屑病皮损面积和严重性指数（PASI）评分[3]：皮损面积（A）评分：分为头部、躯干、上肢、下肢4个部位，不同部位的皮损面积按占每个部位的面积百分比进行计分。0分：无皮疹；1分：皮疹面积为1%～9%；2分：10%～29%；3分：30%～49%；4分：50%～69%；5分：70%～89%；6分：90%～100%。严重程度评分：红斑（E）、浸润（I）、鳞屑（D）均按5级评分。无：0分；轻度：1分；中度：2分；重度：3分；极重度：4分。公式：PASI评分＝头部评分[（E+I+D）×A×0.1]+上肢评分[（E+I+D）×A×0.2]+躯干评分[（E+I+D）×A×0.3]+下肢评分[（E+I+D）×A×0.4]。得分越低，表示病情越轻。②皮肤病生活质量指数（DLQI）评分[4]：共10个问题，从生理、心理、日常活动3个维度进行评分，每个问题按无、轻微、严重、极其严重4级分别计为0、1、2、3分。得分越低，表示生活质量越高。③瘙痒程度视觉模拟量表（VAS）评分：用一把标有0～10等数字的尺子，0分代表无瘙痒，10分代表最严重的瘙痒，由患者给出能代表其自身瘙痒程度的数值。④体表受累面积（BSA）评分[5]：1个患者手掌大小约占体表面积的1%，计为1分。其中，BSA＜3%，为轻度皮损面积，无需治疗；BSA为3%～10%，为中度皮损面积，需要治疗；BSA＞10%为重度皮损面积。⑤中医主要证候积分[6]：鳞屑干燥、脱屑，瘙痒，口干，舌苔厚腻均按无、轻度、中度、重度4级，分别计为0、1、2、3分，得分越高，表示症状越严重。⑥皮肤镜下表现评分[7]：治疗前后用皮肤镜（德国劳铒，型号：HD220501），在非偏振光接模式下采集靶皮损图像，分析镜下皮损的背景、鳞屑、血管类型并作出评分。背景评分：按炎症性色沉为主、淡红色、亮红或鲜红色分别评为1、2、3分。鳞屑评分：按无或轻度、中度、重度分别评为1、2、3分。血管表现评分：评价1分表示无血管或有轻度点状、球状血管；2分表示有明显点状或球状血管；3分表示有发夹状或环状血管。皮肤镜下总分则为以上各项评分的总和，分值范围为0～9分。

1.7 疗效评定标准根据治疗前后PASI评分的变化情况评价疗效[8]。疗效指数=（治疗前PASI评分-治疗后PASI评分）/治疗前PASI评分×100%。痊愈：疗效指数≥90%；显效：60%≤疗效指数＜90%；有效：20%≤疗效指数＜60%；无效：疗效指数＜20%。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法应用SPSS 23.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较观察组30例患者中，男19例，女11例；年龄19～52岁，平均年龄（34.80±8.83）岁；平均病程（3.67±1.79）年。对照组30例患者中，男16例，女14例；年龄20～53岁，平均年龄（33.73±8.14）岁；平均病程（3.70±1.49）年。2组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者临床疗效比较表1结果显示：治疗8周后，观察组的总有效率为96.7%（29/30），对照组为90.0%（27/30），2组总有效率比较（卡方检验），差异无统计学意义（P＞0.05）；但观察组的总体疗效明显优于对照组，组间比较（秩和检验），差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组寻常型银屑病患者临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with psoriasis vulgaris[例（%）]

2.3 2组患者治疗前后PASI评分比较表2结果显示：治疗前，2组患者PASI的红斑、鳞屑、浸润、皮损面积评分及总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者PASI的红斑、鳞屑、浸润、皮损面积评分及总分均较治疗前明显改善（P＜0.05），且观察组对PASI的红斑、鳞屑、浸润、皮损面积评分及总分的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组寻常型银屑病患者治疗前后银屑病皮损面积和严重性指数（PASI）评分比较Table 2 Comparison of psoriasis area and severity index（PASI）scores between the two groups of patients with psoriasis vulgaris before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例30 30 30 30红斑6.37±0.76 2.87±0.57①②6.37±1.00 3.43±0.68①鳞屑5.40±0.67 1.17±1.15①②5.60±0.67 2.77±1.04①浸润5.83±0.38 1.40±1.33①②5.83±0.37 2.47±1.07①皮损面积5.63±0.49 3.43±1.10①②5.73±0.45 4.33±1.03①总分10.25±1.03 2.22±1.40①②10.52±1.01 4.02±1.60①

2.4 2组患者治疗前后DLQI、VAS、BSA评分比较表3结果显示：治疗前，2组患者的DLQI、VAS、BSA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的DLQI、VAS、BSA评分均较治疗前明显改善（P＜0.05），且观察组对DLQI、VAS、BSA评分的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组寻常型银屑病患者治疗前后DLQI、VAS、BSA评分比较Table 3 Comparison of DLQI，VAS and BSA scores between the two groups of patients with psoriasis vulgaris before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例30 30 30 30 DLQI评分14.40±3.32 3.60±0.77①②15.30±3.16 4.90±1.21①VAS评分5.70±0.88 1.73±0.69①②5.50±0.86 2.33±0.66①BSA评分7.63±0.49 3.27±2.24①②7.73±0.45 4.97±2.24①

2.5 2组患者治疗前后中医主要证候评分比较表4结果显示：治疗前，2组患者的鳞屑干燥或脱屑、瘙痒、口干、舌苔厚腻等中医主要证候评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的鳞屑干燥或脱屑、瘙痒、口干、舌苔厚腻等中医主要证候评分均较治疗前明显改善（P＜0.05），且观察组对鳞屑干燥或脱屑、瘙痒、口干、舌苔厚腻等中医主要证候评分的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组寻常型银屑病患者治疗前后中医主要证候评分比较Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with psoriasis vulgaris before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例30 30 30 30鳞屑干燥、脱屑2.43±0.73 0.56±0.50①②2.13±0.68 0.96±0.67①瘙痒2.17±0.46 0.57±0.50①②2.20±0.48 0.86±0.35①口干2.03±0.49 0.60±0.50①②2.13±0.35 0.90±0.31①舌苔厚腻2.20±0.41 0.63±0.49①②2.03±0.41 0.86±0.35①

2.6 2组患者治疗前后皮肤镜下表现评分比较表5结果显示：治疗前，2组患者皮肤镜下表现的背景、鳞屑、血管类型评分及总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者皮肤镜下表现的背景、鳞屑、血管类型评分及总分均较治疗前改善（P＜0.05），且观察组对皮肤镜下表现的背景、鳞屑、血管类型评分及总分的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组寻常型银屑病患者治疗前后皮肤镜下表现评分比较Table 5 Comparison of dermoscopic manifestation scores between the two groups of patients with psoriasis vulgaris before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例30 30 30 30总分6.77±0.77 3.23±0.43①②6.97±0.89 3.92±0.64①背景2.67±0.48 1.13±0.35①②2.60±0.50 1.60±0.50①鳞屑1.70±0.47 1.00±0.00①②1.87±0.35 1.40±0.50①血管类型2.40±0.49 1.00±0.00①②2.50±0.50 1.33±0.48①

2.7 安全性评价治疗期间，2组患者均未出现明显的不良反应。

3 讨论

中医称银屑病为“白疕”，目前多从血热、血燥、血瘀三方面病因病机展开论治。赵炳南[9]认为，“血热”为白疕发病的主要病机，而情志内伤、饮食失节、外邪侵袭均可以导致血热；禤国维[10]则认为，白疕病之本为“血燥”，“瘀毒”则为其标；杨嘉鑫[11]指出，“风、湿、寒、热”等外邪袭体，脏腑受损，营血亏耗，肌肤失于濡润，化燥生风，而发为白疕。同时，又因时、因地、因人的不同，而兼有风、湿、毒等其他病机。因此，从血论治仍无法全面涵括白疕发病的内涵。

岭南地区血燥型银屑病患者临床上常兼有纳呆、便溏、腹胀、舌苔厚腻、舌体边有齿痕、脉濡等湿象表现，血燥夹湿证为临床新发现的证型。其依据主要有以下几个方面：（1）岭南地区的地域气候特点。岭南地区为沿海地区，在亚热带海洋性气候作用下，常年气温炎热、降水量多。在高温炎热的气候下，地表水极易蒸腾气化，在空中形成雾气状态，营造了四周潮湿的环境，即为岭南地区多“瘴气”的渊源。《医碥·卷六》[12]中指出岭南地区因为“地卑”而具有“潮湿特盛”“晨夕昏雾”“春夏淫雨”的特点，而使人多“中湿”。（2）岭南地区人群的饮食习惯。岭南地区盛产鱼虾海鲜及瓜果等肥美甜腻之品，岭南人多贪食之。《素问·奇病论》指出，嗜食“肥者”则生“内热”，而嗜食“甘者”则使人“中满”，加之岭南地区独特的“凉茶”文化，在暑天常饮苦寒之凉茶，易损脾阳，使脾胃运化不利，湿浊内生。（3）情志因素。岭南地区经济水平高，物质生活水平亦高，导致人们的生活压力较大，容易出现紧张、焦虑的情绪，而情志不畅则易致肝失疏泄，久之肝病及脾，导致脾失健运而生内湿。（4）岭南人的体质特点。在岭南地区气候、饮食生活习惯和工作压力的影响下，造就了岭南人以湿热体质多见。（5）燥湿互化理论[13-14]。血燥型银屑病患者多由阴血耗伤、津液亏虚，而使肌肤不荣，致皮疹表现为干燥、脱屑、皲裂等；但同时临床上又多见患者病程漫长，病情缠绵反复，兼有纳呆、便溏、舌淡边有齿痕、脉濡等湿邪致病特点。燥湿看似相互对立，实则可相互共存、转化。清代石寿堂建立了完整的燥湿理论，认为天人相应，百病燥湿为本，其著作《医原》[15]言：“燥郁则不能行水而又夹湿，湿郁则不能布精而又化燥。”指出燥湿并非相互对立，而是可以互相转化。津液能化气，津液有濡润作用，津足则气旺。血燥由于阴血耗伤，津液亏虚，则可引起气的衰少而无力推动津液输布，进而易生内湿，形成了“血燥易生内湿”的病机，这与《素问》的“燥极而泽”理论相符合。岭南人多为湿热体质，脾胃易失健运，水液运化不利，聚而成湿，阻遏气机，使精微气血不能荣润肌肤，进而加重皮肤干燥，形成了“湿易助血燥”的病机，这与《伤寒论》中“燥证”有“津液敷布障碍”特点相符合。赵炳南[9]指出“善治湿者当治皮肤病之半”，认为外燥内湿在皮肤上可表现为干燥、皲裂、脱屑，顽湿聚结则见皮损肥厚增生、瘙痒剧烈。因此，临床常见岭南地区血燥型银屑病患者具有夹湿特点，出现燥湿共存、互化，致使病情缠绵难愈，故治当养血滋阴润燥，凉血解毒祛湿。

养血解毒祛湿汤是本科协定处方，使用多年，效果确切，是从赵炳南白疕2号方化裁而来，既增强了原方滋阴润燥之效，又增加了健脾、利湿、燥湿之品，以切合血燥夹湿之病机，其中祛湿药的应用是银屑病治法上新的切入点。方中以白芍、当归养血，配伍麦冬、生地黄、天冬养阴生津以治阴血不足、津液亏耗之本；血燥日久，则气血运行不畅，气结则血瘀，故以丹参、牡丹皮、紫草凉血活血，与当归、白芍相配则养血活血，血行则瘀散，共奏凉血化斑之效；然而，燥郁可夹湿，湿郁可化燥，燥湿可相互依存、转化，若单以养血滋阴、凉血化斑之法治疗血燥夹湿证，则湿邪难除，病情不免缠绵胶着而久久不愈，故方中配伍茯苓、薏苡仁、白术健脾利湿，半夏燥化中焦之湿浊，白鲜皮清热燥湿，则湿去热亦去；“血分蕴毒”亦为银屑病的重要病机[16]，故配伍土茯苓、露蜂房除湿解毒；甘草则调和药性。全方诸药合用，共奏养血滋阴润燥、凉血解毒祛湿之功效。现代药理学研究表明，白芍[17-18]、紫草[19-20]、白鲜皮[21]的有效成分具有免疫调节、抗炎、抑制角质形成细胞增殖、降低白细胞介素17（IL-17）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素22（IL-22）、白细胞介素6（IL-6）等炎症因子水平的作用，白芍还具有抑制新生血管形成的作用[22]。麦冬、当归、丹参、茯苓、生地黄具有抗炎、增强免疫调节的作用[23-27]。故此推测养血解毒祛湿汤可通过上述中药的药理作用进而取得确切的疗效。

消银颗粒由生地黄、防风、大青叶、苦参等中药组成，具有清热凉血、养血润燥的功效，可用于血燥型银屑病，其在临床的应用效果已得到认可[28]，故本研究取其作为对照药。

卡泊三醇软膏作为轻中度银屑病的一线用药，属于维生素D类衍生物，具有调节免疫功能，可诱导角化不全的表皮趋向正常化，可抑制角质形成细胞增殖、分化。研究[29-30]发现，银屑病患者经药物治疗后可以改善皮肤镜下血管的表现情况，当药物显效时，皮肤镜下可见皮损血管类型减少，血管分布密度降低、数量减少，皮损的恢复情况与血管的变化呈正相关。因此，本研究选其作为常规外用治疗药物。

本研究结果发现，与消银颗粒相比，养血解毒祛湿汤治疗寻常型银屑病血燥夹湿证患者疗效更佳，能更加有效地降低PASI、DLQI、VAS、BSA评分及中医主要证候评分、皮肤镜下表现评分，更加显著地改善患者的皮损情况及皮肤镜下血管的表现情况，减轻患者的瘙痒症状，提高患者的生活质量，且无明显不良反应，值得临床进一步推广应用。