基于食伤理论治疗肝胃气滞型慢性萎缩性胃炎的疗效观察

2022-10-13江华娣董明国

广州中医药大学学报 2022年10期

江华娣，董明国

（广州中医药大学东莞医院，广东东莞 523000）

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎的一种类型，以胃黏膜上皮反复受损导致胃固有腺体萎缩、数目减少，伴或不伴肠上皮化生为主要病理表现。患者可出现上腹部隐痛、胀闷、嗳气、食欲不佳或消瘦等不适。该病无特异性症状或临床体征，是一种多因素致病性疾病及癌前病变，可发展成胃癌[1]。近年来，胃癌在我国的发病率居于恶性肿瘤的第二位，死亡率居于第三位，我国每年有30余万患者因胃癌死亡[2]。CAG被公认属胃癌前病变，是胃癌转变的关键节点。作为对胃癌的二级预防，加强对CAG的研究和治疗具有十分重要的意义[3]。目前，中医药在CAG的治疗中发挥着越来越重要的作用，其治疗CAG的临床疗效及在改善甚至逆转CAG病理发展方面的作用值得我们不断深入探索。基于此，本研究基于食伤理论，通过观察和比较香苏饮加味合消食方治疗与单纯香苏饮加味方治疗肝胃气滞型CAG患者的临床疗效，以期为CAG患者提供疗效更佳的中医药治疗方案。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组收集2019年9月至2021年2月在广州中医药大学东莞医院脾胃病门诊就诊且明确诊断为肝胃气滞型CAG的患者，共68例。根据就诊先后顺序，采用随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各34例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《中国慢性胃炎共识意见（2017年，上海）》[4]中CAG的诊断标准。胃镜特征：内镜下可见黏膜红白相间，以白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露，可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。病理活检：固有腺体减少、萎缩，伴或不伴纤维替代，肠腺化生和假幽门腺化生。

1.2.2 中医诊断标准参照《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）》[5]中肝胃气滞证的诊断标准。主症：①胃脘胀满或胀痛；②胁肋胀痛。次症：①症状因情绪因素诱发或加重；②嗳气频作；③胸闷不舒。舌脉：舌质淡红，苔薄白或白，有齿痕，脉弦细。主症和舌象必备，加次症2项以上，参考脉象，即可辨证。

1.3 纳入标准①符合上述CAG的西医诊断标准及肝胃气滞证的中医辨证标准；②年龄在18～69岁之间；③自愿参加本研究并能坚持如期复诊；④治疗期间未同时进行其他针对CAG治疗的患者。

1.4 排除标准①合并胃溃疡、消化道出血的患者；②胃肠镜检查提示消化道有恶性病变的患者；③既往有消化道手术史的患者；④合并心、肝、肾等严重器质性及功能性疾病，或血液病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病的患者；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥依从性差，未按规定进行治疗的患者。

1.5 治疗方案

1.5.1 对照组给予香苏饮加味方治疗。方药组成：紫苏叶10 g、紫苏梗10 g、香附15 g、枳壳10 g、陈皮10 g、砂仁5 g（后下）、木香10 g（后下）、大枣10 g、炙甘草5 g。随症加减：胃脘胀满明显者，加大腹皮10 g；胁痛明显者，加柴胡10 g、白芍15 g；兼有反酸者，加瓦楞子30 g；兼有便溏者，加白术10 g、茯苓10 g。每日1剂，煎煮2次，每次煎取250 mL，分别于早晚饭后30 min温服。

1.5.2 治疗组给予香苏饮加味方联合消食方治疗，即在对照组的基础上加用消食方（炒麦芽30 g、炒稻芽30 g、炒鸡内金5 g、布渣叶10 g、大豆黄卷20 g）治疗。随症加减同对照组。每日1剂，煎煮2次，每次煎取250 mL，分别于早晚饭后30 min温服。

1.5.3 疗程2组患者均连续服药治疗6个月，治疗期间，停用其他相关治疗CAG的药物。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候评分参照《脾胃病症状量化标准专家共识意见（2017）》[6]及《中药新药临床研究指导原则（试行）》（2002版）[7]，对2组中医证候进行病情程度分级及量化评分，主症按照病情轻、中、重度依次计为2、4、6分，次症依次计为1、2、3分，症状无或消失计为0分。观察2组患者治疗前后各项中医证候评分的变化情况。

1.6.2 病理组织学评分参照《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）》[5]，将炎症、萎缩、肠上皮化生、异型增生等胃黏膜组织学变化，按无、轻度、中度、重度分级，分别计为0、1、2、3分。观察2组患者治疗前后炎症、萎缩、肠上皮化生、异型增生等胃黏膜组织学评分的变化情况。

1.7 疗效判定标准

1.7.1 中医证候疗效判定参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》（2002年版）[7]的判定标准，根据治疗前后中医证候积分的变化情况评价疗效。采用尼莫地平法计算疗效指数：疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。①临床治愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%；②显效：主要症状、体征明显改善，70%≤疗效指数＜95%；③有效：主要症状、体征明显好转，30%≤疗效指数＜70%；④无效：主要症状、体征无明显改善，甚或加重，疗效指数＜30%。总有效率=（临床治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.7.2 胃镜及病理疗效评估参照《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）》[5]中的标准。①临床治愈：胃镜复查活动性炎症消失，慢性炎症好转至轻度；胃黏膜萎缩、肠上皮化生和异型增生消失。②显效：急性炎症基本消失，慢性炎症好转；胃黏膜萎缩、肠上皮化生和异型增生明显减轻。③有效：黏膜病变范围缩小1/2以上，炎症有所减轻；胃黏膜萎缩、肠上皮化生和异型增生减轻。④无效：内镜及病理均无好转者。总有效率=（临床治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.7.3 临床综合疗效判定参照《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）》[5]中的标准。（1）临床治愈：①临床主要症状消失；②胃镜复查活动性炎症消失，慢性炎症好转达轻度；③活检组织病理，胃黏膜萎缩、肠上皮化生和异型增生消失。（2）显效：①临床主要症状消失，次要症状基本消失；②胃镜复查黏膜急性炎症基本消失，慢性炎症好转；③活检组织病理，胃黏膜萎缩、肠上皮化生和异型增生明显减轻。（3）有效：①主要症状减轻；②胃镜复查炎症有所减轻；③活检组织病理，胃黏膜萎缩、肠上皮化生和异型增生减轻。（4）无效：症状、内镜、病理均无好转。总有效率=（临床治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法应用SPSS 26.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料（均符合正态分布）用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者脱落情况及基线资料比较治疗过程中，2组各有4例患者脱落，最终共有60例患者纳入统计，其中对照组和治疗组各30例。对照组30例患者中，男17例，女13例；年龄28～69岁，平均年龄（49.1±20.3）岁；平均病程（2.05±1.01）年；幽门螺杆菌（Hp）感染12例。治疗组30例患者中，男16例，女14例；年龄29～69岁，平均年龄（47.6±18.6）岁；平均病程（2.28±1.32）年；Hp感染14例。2组患者的性别、年龄、病程、Hp感染情况等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后中医证候积分比较表1结果显示：治疗前，2组患者的胃脘胀满或胀痛、胁肋胀痛、症状因情绪因素诱发或加重、嗳气频作、胸闷不舒等各项中医证候积分及总积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的各项中医证候积分及总积分均较治疗前明显改善（P＜0.05），且治疗组的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组慢性萎缩性胃炎（CAG）患者治疗前后中医证候积分比较Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with chronic atrophic gastritis before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组治疗组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例30 30 30 30胃脘胀满或胀痛4.20±1.32 1.60±1.10①4.60±1.19 1.13±1.14①②胁肋胀痛3.80±1.32 1.50±1.36①3.80±1.42 0.90±0.99①②症状因情绪因素诱发或加重1.47±1.07 0.67±0.71①1.33±1.06 0.40±0.62①②嗳气频作1.33±1.09 0.50±0.63①1.53±1.17 0.47±0.78①②胸闷不舒1.60±1.04 0.77±0.77①1.47±1.04 0.43±0.50①②总积分12.33±2.64 4.90±2.88①12.73±2.32 3.00±1.98①②

2.3 2组患者治疗前后胃黏膜病理组织学评分比较表2结果显示：治疗前，2组患者的炎症、萎缩、肠上皮化生、异型增生等各项胃黏膜病理组织学评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的炎症、萎缩、肠上皮化生、异型增生等各项胃黏膜病理组织学评分均较治疗前改善（P＜0.05），且治疗组的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组慢性萎缩性胃炎（CAG）患者治疗前后胃黏膜病理组织学评分比较Table 2 Comparison of the scores of gastric mucosa histopathological changes between the two groups of patients with chronic atrophic gastritis before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组治疗组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例30 30 30 30炎症2.10±0.71 1.10±0.61①2.20±0.66 0.70±0.60①②萎缩1.63±0.85 1.20±0.81①1.87±0.78 0.83±0.5①②肠上皮化生1.90±0.92 1.20±0.85①1.83±0.87 0.80±0.66①②异型增生1.67±1.12 1.00±0.87①1.50±1.07 0.63±0.6①②

2.4 2组患者中医证候疗效比较表3结果显示：治疗6个月后，治疗组的总有效率为93.3%（28/30），对照组为86.7%（26/30）；组间比较（秩和检验），治疗组的中医证候疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组慢性萎缩性胃炎（CAG）患者中医证候疗效比较Table 3 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups of patients with chronic atrophic gastritis[例（%）]

2.5 2组患者胃镜及病理疗效比较表4结果显示：治疗6个月后，治疗组的总有效率为80.0%（24/30），对照组为63.3%（19/30）；组间比较（秩和检验），治疗组的胃镜及病理疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组慢性萎缩性胃炎（CAG）患者胃镜及病理疗效比较Table 4 Comparison of gastroscopy and pathological efficacy between the two groups of patients with chronic atrophic gastritis [例（%）]

2.6 2组患者临床综合疗效比较表5结果显示：治疗6个月后，治疗组的总有效率为83.3%（25/30），对照组为66.7%（20/30）；组间比较（秩和检验），治疗组的临床综合疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组慢性萎缩性胃炎（CAG）患者临床综合疗效比较Table 5 Comparison of comprehensive clinical efficacy between the two groups of patients with chronic atrophic gastritis [例（%）]

3 讨论

目前，现代医学认为幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是慢性萎缩性胃炎（CAG）的主要病因，并被认为是一种Ⅰ类致癌物质[8]；此外，长期食用粗糙或刺激性食物、吸烟饮酒、长期服用非甾体类药物、胆汁反流、自身免疫机制和遗传因素等也都可能是CAG的病因。西医治疗上以根除Hp、抑制胃酸分泌、保护胃黏膜、改善胃动力等手段为主，必要时可进行内镜下治疗及手术治疗。慢性活动性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌是目前医学上较为公认的胃癌发生发展过程，并强调根除Hp对治疗CAG及预防胃癌发生的重要性[9-10]。然而，一方面，多次根治Hp产生的耐药性及根治后复发问题近年来越来越突出，即使采用四联疗法，仍无法避免Hp复发[11-12]，且鉴于我国家庭聚餐的生活方式及外出就餐增加的现状，实现根除Hp并使其不复发的目标显得困难重重；另一方面，根除Hp可能对改变胃萎缩的自然进程有益但对肠上皮化生的治疗无效[13]。因此，仍需探索更多、更有效的综合治疗方法，以有效治疗CAG和预防胃癌的发生。

中医学方面，CAG可归属于“胃脘痛”“痞满”等范畴。病机方面，目前认为多因感受外邪、内伤饮食、情志失调、脾胃素虚等引起脾胃功能失调，中焦气机不利，脾胃升降失职所致。根据相关研究[14-15]可知，CAG常见证型有肝胃气滞、脾虚气滞、肝胃不和、胃阴不足、肝郁脾虚、脾胃虚弱、胃络瘀阻、肝胃郁热、气阴两虚、气虚血瘀等，其中肝胃气滞是临床最常见的证型之一。《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发：……故民病胃脘当心而痛。”清代叶天士在《临证指南医案》中提出“肝为起病之源，胃为传病之所”“凡醒胃必制肝，培土必先制木”。提示肝失疏泄，必横逆犯胃以及治胃病重视疏肝的必要性。胃气以降为顺，气机阻滞，胃失和降则胃病生。而脾与胃同居中焦，互为表里，共主升降，故日久胃病及脾。针对这一情况，在治疗CAG上当以疏肝理气、健脾和胃为法。目前有关肝胃气滞型CAG患者的临床研究，治法思想大多一致，且均可取得一定疗效[16-17]。何炎燊（何老）是我国著名的百年百名中医临床学家，广东省名老中医，从医60余载，学验俱丰。本课题主方香苏饮加味方为我院何老的临床验方，主要由紫苏叶、紫苏梗、香附、枳壳、陈皮、砂仁、木香、大枣、炙甘草等中药组成，用以治疗肝胃气滞型慢性胃炎、CAG、消化性溃疡等多有成效。

董明国主任医师为本院何炎燊脾胃病思想的学术继承者，从医30余年，在临床诊治了大量CAG患者。其经过多年临床经验积累，根据CAG的胃黏膜固有腺体减少、萎缩这一病理组织学特点，且患者多有消化不良的临床表现，提出基于食伤理论来治疗CAG患者的思想。《素问·五藏别论》曰：“胃者水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五藏气。”《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”《黄帝内经》详细论述了胃受纳腐熟水谷的生理功能，即胃消化吸收饮食中的精微物质，并由脾转输精气而营养全身，提出了食物饥饱失常、寒热五味偏嗜或嗜食肥甘厚味等均可损伤脾胃，导致胃肠疾病的产生的食伤理论[18]。金元四大家也分别从不同角度继承和发展了论治食伤的理论，其中李东垣更是提出了“内伤脾胃，百病由生”的著名论点[19]。由此可知，饮食失宜是脾胃病的重要病因。而本研究关于食伤理论与CAG的关系，思考方向主要有两点：一是发病前，饮食失宜（包括饮食不节、饮食不洁、饮食偏嗜等），导致脾胃内伤，胃病日久，故可发展为CAG；二是发病后，CAG患者脾胃功能已受损，且程度轻重不一，胃受纳腐熟水谷的能力不足，脾运化精气的能力下降，即使日常保持清淡饮食（避免辛辣、油腻、寒凉及难消化等食物），也不一定能代偿受损的脾胃功能。如本研究的肝胃气滞型CAG患者，可因脾胃功能受损、腐熟水谷无力而出现气滞食积，进而加重患者胃脘胀痛或胁痛等症状，而气血精微来源不足，更难以促进CAG患者的康复。基于此，本研究在治疗组中加入自拟消食方，通过辅以消食健脾，以期增强CAG患者对饮食的消化吸收能力，从而减轻受损脾胃的负担，进一步促进胃黏膜固有腺体的恢复。

消食方中炒麦芽、炒稻芽、炒鸡内金、布渣叶、大豆黄卷等多为平和消食之品，主入脾胃经。炒麦芽性味甘温，可消食行气，健脾开胃，宜于治疗米、面、薯、芋等淀粉类食物的积滞不化，兼能疏肝解郁，可用做肝胃气滞的辅助药物。有研究表明，麦芽煎剂对胃酸与胃蛋白酶的分泌有轻度促进作用[20]。炒稻芽专于消食和中，健脾开胃，助消化而不伤胃气，尤为适宜食积不消，不饥食少者，与麦芽相须为用，两者配合消食之功显著。炒鸡内金性味甘平，有较强消食化积之效，广泛用于肉食、米、面、薯等各种食积证，尤善于治食积兼脾虚之证。现代研究表明，鸡内金具有促进胃肠蠕动及促进胃液量和胃蛋白酶的分泌，增强胃的运动机能，有效改善消化功能的作用[21]。布渣叶可用于治饮食积滞，食欲不振，脘腹胀痛，相关研究表明，布渣叶的提取物有促进胃液分泌、降低胃液pH值以及提高胃蛋白酶活性的作用，并且其水提物具有抗急性炎症反应作用[22]。大豆黄卷性味甘平，可健脾和胃，清热利湿，《金匮要略》曰：“薯蓣丸用之，取其入脾胃散湿热也。”现代药理研究[23]表明，大豆黄卷中的有效成分大豆异黄酮苷元有显著的抗炎效果。诸药合用，共奏消食健脾之功效。

本研究结果显示：治疗6个月后，治疗组患者的中医证候疗效、胃镜及病理疗效、临床综合疗效均优于对照组（P＜0.05），且治疗组对中医证候积分及胃黏膜病理组织学评分的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明香苏饮加味方联合消食方可有效改善肝胃气滞型CAG患者的中医临床症状，同时对改善胃黏膜炎症、胃固有腺体萎缩、肠上皮化生、异型增生等方面也有一定程度的治疗效果，且其疗效明显优于单纯应用香苏饮加味方治疗，说明了基于食伤理论，在香苏饮加味方基础上加用以消食健脾中药组成的消食方治疗CAG具有一定的临床意义。

综上所述，CAG患者脾胃功能受损，运化能力不足，易致气滞食积。基于食伤理论，临床治疗CAG可适当加用消食健脾之品，以助脾胃运化，减轻消化负担，从而促进胃黏膜的恢复，改善甚至逆转CAG患者的癌前病变发展。本研究结果提示，在疏肝理气、健脾和胃的基础上，辅以消食健脾中药治疗CAG，可取得令人满意的疗效，值得临床重视。同时，其对不同证型的CAG患者的适用性如何也值得进一步深入研究。