老年AECOPD患者中医证素及证型分布规律▲

王念源 李玉叶 刘玉鑫

(1 天津市滨海新区中医医院呼吸内科，天津市 300451；2 天津市河西区挂甲寺社区卫生服务中心，天津市 300210)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)为临床常见病，多发于老年人，主要特征为持续性、进行性的不可逆气流受限[1]。老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of COPD，AECOPD)患者的病死率较高，内外科治疗虽可缓解症状，但对肺功能的改善效果并不理想[2]。中医无“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”这一病名，多按照症状将该病纳入“咳嗽”“肺胀”“喘证”“痰饮”等范畴，中医药在防治AECOPD上临床经验丰富，效果确切[3]。而中医药治疗AECOPD离不开中医理论指导，中医证素、证型指导辨证论治，辩证为首要。目前，有关老年AECOPD患者中医证素分布与证候特征分布的研究较少。本研究探讨老年AECOPD患者的中医证素及证候分布规律，以指导临床治疗及中医证候研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用横断面调查研究方法，选取2018年1月至2019年12月天津市滨海新区中医医院收治的老年AECOPD住院患者为研究对象。纳入标准：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[4]中AECOPD的诊断标准，即呼吸道症状持续恶化，存在短期咳嗽、咳痰、喘息、气短加重，痰量增多，伴发热等炎症加重症状；(2)符合《中医病证诊断疗效标准》[5]和《中药新药临床研究指导原则》[6]中各类中医辨证标准；(3)年龄≥60岁；(4)患者依从性好，自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)神志不清或存在痴呆等精神类疾病，无法进行沟通；(2)合并活动性肺结核、支气管扩张、支气管炎等疾病；(3)合并肺栓塞、气胸、胸腔积液；(4)呼吸衰竭需行机械通气；(5)合并影响呼吸运动功能的神经肌肉疾病或肿瘤；(6)合并严重心功能不全；(7)妊娠及哺乳期妇女。剔除标准：观察期内死亡或病情改变对证候研究有明显影响者。按照多因素分析中样本含量的估算经验和方法，即样本量需超过变量数的5倍以上[7]，本研究的变量数共40个，故最终纳入205例老年AECOPD患者，其中男性113例、女性92例，年龄60～85(71.31±3.62)岁，病程4～32(12.38±3.11)年。

1.2 方法

1.2.1 中医证候信息：通过查阅文献和国内权威标准[5-6，8-10]，经过专家咨询论证，最终设置AECOPD常见临床症状体征(证候)40个，包括痰量多、咳嗽、发热、鼻塞、面色苍白、气短、气喘、水肿、心悸、耳鸣、失眠、咽干、盗汗、腰膝酸软、唇紫、胸痛、痰白、舌苔白、舌苔腻、舌红、痰黄、胸闷、神疲乏力、消瘦、腹胀、喘咳、脉沉、脉细、舌红、脉涩、脉弦、泡沫痰、舌苔滑、风寒、脉紧、舌苔滑、口黏腻、舌苔黄、脉数、脉滑。

1.2.2 数据采集：自制老年AECOPD患者中医证候信息采集表，使用该表对205例患者进行现场问卷调查，采集患者的四诊信息。逐条询问患者的临床状况，认真正确填表。考虑到临床证候的复杂多变性，针对患者出现的未涵盖在采集表中的症状体征、证候类型，调查者按照临床实际情况如实填写。调查人员调查前均经过统一培训，调查时均采用统一诊断标准、统一调查表格。

1.2.3 证素辩证标准：由两名以上主治医师按照《证素辩证学》[11]中的“证素诊断标准”“证候辩证素量表”，采用简化计量方法进行证素的辨别，并计算证素权重值。以[20]100为通用阈值，各症状对各证素贡献度之和≥[20]100，即可诊断为证素。其中，[]内的数值代表简化计量权值，[]后的数值代表计算机计量权值。证素权重值以症状要素积分、阈值法进行计算：无症状，计0分；症状轻、偶尔出现或持续时间短，计1分；症状明显或经常出现但可忍耐，计2分；症状反复发作或持续时间长或难以忍耐，计3分。

1.2.4 数据录入：采用EpiData 3.0编制数据库后进行数据录入。在审核、整理调查表相关数据后，由专门人员统一负责数据的录入、校对，建立调查数据库，汇总数据。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。采用统计量KMO和Bartlett′s球形检验进行因子分析，适用性检验，再采用主成分分析法归纳中医证素。采用离差平方和法、欧式距离平方法进行聚类分析，利用各聚类类型中四诊指标频数实施二次归一，计算四诊指标权重，将权重小于1的四诊指标删除，得出各聚类证候。由具有副主任医师以上职称的专家组成的专家小组明确证型名称，专家结论即临床判定结果。采用Kappa检验对中医证候的临床判定结果与聚类分析结果进行一致性检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 证候的因子分析结果 因子分析适用性检验结果显示，KMO=0.902，Bartlett′s球形检验χ2=841.654，df=1 524，P<0.001，提示可进行因子分析。经因子分析，采用主成分分析法提取证候公因子数目，获得10个特征值>1的公因子，累计贡献度为79.021%。205例患者均隶属于10个公因子中的一个，分布情况见表1。其中F1公因子的占比最高，为40.98%，其次为F2公因子，占29.27%，其余公因子的占比均<10%。

表1 证候公因子及四诊信息变量分布情况

2.2 各公因子的证素分布情况及证素权重值 以[20]100为通用阈值，10个证候公因子所确立的病位证素包括肺、肾、脾，病性证素包括痰、气虚、湿、阴虚、阳虚、热、水、寒、血瘀、气滞、饮。见表2。

表2 各公因子的证素分布情况及证素权重值

2.3 老年AECOPD患者中医证型的聚类分析结果 剔除部分权重<1的四诊指标对应的病例后，共纳入194例进行聚类分析。结果显示，老年AECOPD患者的中医证型最终可聚类为4类。见表3。

表3 中医证型的聚类分析结果

2.4 老年AECOPD患者中医证型的临床判定结果 临床判定结果显示，205例患者的中医证型中，肺脾气虚、痰瘀蕴肺证占比为28.78%，气阴两虚、痰热壅肺证占比为26.34%，肺脾肾虚、痰饮瘀肺证占比为20.98%，肺脾气虚、痰热瘀肺证占比为16.10%，其余证型占比均较低。见表4。

表4 中医证型的临床判定结果

2.5 临床判定结果与聚类分析结果的一致性检验 老年AECOPD患者中医证型的临床判定结果与聚类分析结果一致性检验结果显示，Kappa值均>0.8，提示一致性较高。见表5。

表5 临床判定结果与聚类分析结果的一致性检验

3 讨 论

辨证论治是中医学的主要优势，正确辩证是论治的前提和依据。中医认为，机体气血阴阳失衡所致脏腑功能异常或丧失是疾病的本质，而证是疾病变化的表现。证素为中医辨证的核心，其病位、病性可通过辨识症状、体征等信息而确定，是对复杂多变的中医证候的归纳总结[12]。因此，运用病位和病性证素辩证对AECOPD证候进行分析，有助于把握AECOPD的病机和演变规律，指导临床治疗及中医证候规范研究。

本研究结果显示，由205例老年AECOPD患者证候公因子所确立的病位证素以肺、肾、脾为主。《丹溪心法》[13]也提出“亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘”，由肺及脾，脾虚及肾，肾气亏虚，造成肺脾肾同病。有研究显示，AECOPD的发生与肺、脾、肾密切相关，这三脏为调节水液代谢的核心脏腑，功能失调时可引发津液输布、排泄异常，水停日久致饮，饮停于不同位置致各类症状[14]，与本研究结果相符。本研究结果还显示，205例老年AECOPD患者的病性证素包括痰、气虚、湿、阴虚、阳虚、热、水、寒、血瘀、气滞、饮，其中虚证证素中的“气虚”总权重值最高，符合AECOPD以气虚为本的病机特点，实证证素中的“痰”总权重值最高，符合AECOPD以痰为标实的病理特点。

AECOPD的临床证型多，各证型之间常互相兼夹，尚无统一、规范、量化、客观的中医证候诊断标准[15]。有学者对成都194例AECOPD患者的中医证型进行调查，发现痰热壅肺证的占比最高[16]。还有学者采用方剂计量学方法分析AECOPD的症状体征，发现痰热瘀肺证、痰浊阻肺证是可量化型证型[17]。本研究对194例老年AECOPD患者的中医证候进行聚类分析，结果显示肺脾气虚、痰瘀蕴肺证占32.99%，气阴两虚、痰热壅肺证占28.87%，肺脾肾虚、痰饮瘀肺证占25.26%，肺脾气虚、痰热瘀肺证占12.89%，这说明肺脾气虚、痰瘀蕴肺证是老年AECOPD患者临床常见证型，且多见实证，部分为虚实夹杂。另外，老年AECOPD患者中医证型的临床判定结果与聚类分析结果一致性检验结果显示Kappa值>0.8，提示一致性较高，可能与本研究有统一调查量表、严格质量控制等有关。

综上所述，老年AECOPD患者病位证素以肺为主，病性证素多见痰、气虚、湿等，肺脾气虚、痰瘀蕴肺证为最常见证型。但是，由于目前尚无完整的证候诊断标准，导致AECOPD中医辨证分型主观性较大，这可能导致本研究结果出现偏倚。另外，本研究样本量偏小，所选研究对象均为住院患者，相对局限，可出现选择性偏倚。故仍有待进一步研究以验证本研究结果。