肺保护性通气联合静吸复合麻醉对胸外科手术患者氧化应激反应、T淋巴细胞亚群及血清血小板活化因子、γ干扰素水平的影响▲

肖暨艳 邝 鹰 赖一民 李祥兴 韦志臣

(1 广西科技大学第二附属医院麻醉科，广西柳州市 545006； 2 中国人民解放军第九二四医院柳州医疗区，广西柳州市 545006)

目前胸外科手术的麻醉方式主要采用静吸复合麻醉，该麻醉方式能最大限度地为患者提供足够氧气，且麻醉深度易于控制，镇痛效果显著。但静吸复合麻醉容易导致患者舌后坠，增加口腔分泌物及喉头水肿的发生率，导致患者术后苏醒延迟，所以单纯采用静吸复合麻醉并非最理想的麻醉方案[1]。研究表明，气腹会导致胸外科手术患者气道压过高和肺泡-毛细血管屏障受损，造成肺部的损伤，并且术后会增加肺部感染的风险[2]。本研究比较了肺保护性通气联合静吸复合麻醉与单纯静吸复合麻醉对胸外科手术患者氧化应激、T淋巴细胞亚群、血清血小板活化因子(platelet-activating factor,PAF)及γ干扰素水平的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019年1月至2020年11月在广西科技大学第二附属医院择期进行胸外科手术的96例患者的临床资料。纳入标准：(1)所有患者均符合胸外科手术适应证；(2)患者各项检查记录、麻醉记录、手术记录等资料完整；(3)患者凝血功能及免疫功能均无异常；(4)患者及家属均签署研究知情同意书。排除标准：(1)合并有严重心、肝、肾等器质性病变者；(2)意识障碍、精神疾病等难以有效交流沟通配合者；(3)对本研究所使用的麻醉药物过敏或具有手术禁忌证者；(4)凝血功能障碍者；(5)妊娠及哺乳期妇女。根据麻醉方法将患者分为对照组48例(采用静吸复合麻醉)与研究组48例(采用肺保护性通气联合静吸复合麻醉)，两组患者一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已获得广西科技大学第二附属医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

续表1

1.2 麻醉方法 两组患者术前常规禁饮禁食，进入手术室后均采用多功能监护仪监测生命体征、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)等，同时采用18 G静脉套管针建立静脉通道，按照10 mL/(kg·h)速度输注液体进行扩容，补充丢失液体量。

对照组接受单纯静吸复合麻醉：静脉输注0.15 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869)、2.5 μg/kg舒芬太尼(人福医药集团股份公司，国药准字H20050580)、2 mg/kg丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20040122)进行麻醉诱导，然后进行气管插管，采用常规容量控制模式辅助呼吸，在手术过程中间断吸入七氟醚(江苏盛迪医药有限公司，国药准字H20040771)+静脉输注0.15μg/(kg·min)瑞芬太尼(人福医药集团股份公司，国药准字H20030198)维持麻醉，在手术结束后立即停止吸入七氟醚。

研究组在对照组基础上采用肺保护性通气：机械通气模式应用常规同步间歇指令通气模式，持续充气复张肺泡，以20～25 cmH2O压力给予患者持续通气30～60 s，再以5～8 mL/kg进行小潮气量通气，4～6 min重复1次，同时根据呼吸机的参数逐渐增加呼气终末正压，维持pH>7.25，PaCO2为30～50 mmHg，PaO2为50～70 mmHg。

1.3 观察指标

1.3.1 术后72 h内并发症发生情况：并发症包括低氧血症、肺炎和术后感染。其中低氧血症分为轻度低氧血症(指PaO2在50～80 mmHg，SpO2为80%左右，通常不会表现出发绀的症状)、中度低氧血症(指PaO2在30～50 mmHg，SpO2为60%～80%，可出现发绀的表现)、重度低氧血症(指PaO2<30 mmHg，SpO2<60%，患者会表现出明显的发绀)。肺炎诊断需同时满足以下3项标准：(1)至少两次胸片检查提示新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影、实变和(或)空洞形成；(2)至少符合以下其中一项，发热(体温>38 ℃)且无其他明确原因，外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，年龄≥70岁患者无其他明确原因而出现神志改变；(3)至少符合以下其中两项，新出现的脓痰或痰的性状发生变化，或呼吸道分泌物增多，或吸痰次数增多；新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快，或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重；肺部啰音或支气管呼吸音，气体交换功能恶化；需氧量增加或需要机械通气支持。术后感染主要根据切口情况进行判定，切口感染患者伤口通常有肿胀、疼痛，并伴有血性或脓性渗出物，局部按压可引起疼痛，体温通常会发生变化，出现低热甚至高热；血常规检查提示白细胞计数和中性粒细胞计数偏高。

1.3.2 空腹血糖、去甲肾上腺素、PAF、γ干扰素水平：分别于麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后即刻(T1)、手术结束时即刻(T2)、术后24 h(T3)采集患者肘静脉血液3mL，置于含有抗凝剂的真空采集管，常温下混合均匀，以2 000～3 000 r/min离心5 min，留取血清即刻送检。采用欧姆龙血糖检测仪(型号HGM-112)测定空腹血糖水平，正常范围为3.9～6.1 mmol/L；采用双抗体夹心ELISA[3]测定去甲肾上腺素水平，试剂盒(批号：ML-Elisa-1568)由美国R&D公司提供，正常范围为10～70 μg/L；采用竞争抑制酶联免疫分析法[4]检测PAF水平，试剂盒(批号：ZY-E60857H)由泽叶生物公司提供，正常范围为10.7～10.9 mmol/L；采用双抗体夹心ELISA[5]检测γ干扰素水平，试剂盒(批号：YS04829B)由北京康思润业生物技术有限公司提供，正常范围为1.21～5.51 μg/L。

1.3.3 T淋巴细胞亚群水平：于手术后8 h采集患者肘静脉血3 mL，使用流式细胞仪(CoulterEpicsXL，贝克曼公司)检测外周血CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞水平，同时计算CD4+/CD8+比值[6-7]。

1.3.4 SpO2、呼吸频率、心率、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)：比较两组患者T0、气管插管时(T4)、拔除气管导管时(T5)的SpO2、呼吸频率、心率、MAP。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用(x±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料采用[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后并发症发生率的比较 术后72 h内，两组患者并发症总发生率差异无统计学意义(χ2=1.962，P=0.163)，见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率的比较[n(%)]

2.2 两组患者不同时间点应激反应指标的比较 两组患者的空腹血糖、去甲肾上腺素水平比较，差异均有统计学意义(F组间=5.906，P组间=0.028；F组间=4.110，P组间=0.047)，两组的空腹血糖、去甲肾上腺素水平均有随时间变化的趋势(F时间=6.610，P时间=0.013；F时间=3.953，P时间=0.048)，分组与时间均有交互效应(F交互=4.456，P交互=0.042；F交互=4.204，P交互=0.046)。其中，在T1～T3时，研究组患者的空腹血糖、去甲肾上腺素水平均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间段应激反应指标水平的比较(x±s)

2.3 两组患者不同时间点血清PAF和γ干扰素水平的比较 两组患者的血清PAF和γ干扰素水平比较，差异均有统计学意义(F组间=5.846，P组间=0.033；F组间=5.208，P组间=0.038)，两组的血清PAF和γ干扰素水平均有随时间变化的趋势(F时间=5.330，P时间=0.037；F时间=4.852，P时间=0.040)，分组与时间均有交互效应(F交互=5.459，P交互=0.035；F交互=4.476，P交互=0.045)。其中，在T1～T3时，研究组患者的血清PAF水平均低于对照组，血清γ干扰素于水平均高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者不同时间点血清PAF和γ干扰素水平的比较(x±s)

2.4 两组患者外周血T淋巴细胞亚群水平的比较 术后8 h，研究组患者外周血CD8+T淋巴细胞水平低于对照组，外周血CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞水平及CD4+/CD8+比值均高于对照组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组患者外周血T淋巴细胞亚群水平的比较(x±s)

2.5 两组患者不同时间点血流动力学指标的比较 两组患者的SpO2、呼吸频率、心率、MAP差异均有统计学意义(F组间=3.157，P组间=0.013；F组间=2.228，P组间=0.034；F组间=3.456，P组间=0.022；F组间=3.156，P组间=0.011)，两组的SpO2、呼吸频率、心率、MAP均有随时间变化的趋势(F时间=3.218，P时间=0.017；F时间=2.612，P时间=0.032；F时间=3.220，P时间=0.029；F时间=3.228，P时间=0.012)，分组与时间均有交互效应(F交互=3.112，P交互=0.015；F交互=2.158，P交互=0.031；F交互=3.918，P交互=0.021；F交互=3.424，P交互=0.018)。其中，在T4时，研究组患者的呼吸频率低于对照组(P<0.05)；在T5时，研究组患者的SpO2高于对照组，呼吸频率、心率、MAP均低于对照组(均P<0.05)。见表6。

表6 两组患者不同时间点血流动力学指标的比较(x±s)

组别n心率(次/min)T0T4T5MAP(mmHg)T0T4T5对照组48132.3±12.4122.5±13.5128.7±11.469.4±9.462.3±4.672.2±3.6研究组48132.7±12.2123.2±12.6111.0±13.6*69.5±9.363.3±4.556.7±3.2*

3 讨 论

近年来，胸外科手术由开放手术逐步过渡到腔镜手术，腔镜手术具有创伤小、效果好等优点，已逐渐成为胸外科手术的首选方式，但腔镜手术时建立CO2气腹等对患者血流动力学及血管内皮均会造成不同程度的影响，并导致氧化应激反应加剧[8]。麻醉作为手术中不可或缺的部分，选择合适的麻醉方式对于提高手术成功率具有重要意义。全凭静脉麻醉及静吸复合麻醉是临床常用的麻醉方式，其中全凭静脉麻醉一般通过给予患者静脉滴注丙泊酚注射液来完成。丙泊酚属于高脂性静脉麻醉药，50%的药物通过肝脏组织代谢，其余药物则在到达脑循环之前被机体各组织稀释，故其具有药物起效快、代谢速度高、维持时间短、无蓄积作用、安全性高等优点。但长时间的全凭静脉麻醉容易使体内产生药物蓄积，可能会引起苏醒延迟，继而引发呼吸抑制，导致缺氧。此外，全凭静脉麻醉还有可能引起循环抑制，导致低血压、心律失常等[9]。静吸复合麻醉采用七氟烷与瑞芬太尼复合吸入，七氟烷具有味道芳香、对患者气道刺激性小、血气分配系数低、药物起效快等优点，但患者在吸入后易出现躁动、呛咳、恶心、呕吐等不良反应，影响患者恢复[10]。临床研究显示，采用七氟烷麻醉可导致患者术后苏醒时间较长，不利于意识障碍恢复[11]。瑞芬太尼属于一种新型超短效μ型受体激动剂，能够迅速在血液及组织中溶解，在1 min内即可达到血脑平衡，维持时间短，起效快[12]。研究表明，瑞芬太尼的镇痛效果与芬太尼相当，且持续时间短，与丙泊酚具有协同作用，两种药物联合使用可有效避免患者血压异常升高和心率增快的现象[13]。同时，为了减少患者血压异常升高和心率增快的发生，临床上主要采取维持小的潮气量和气道压的方法，给予呼气末正压可以纠正高碳酸血症，达到改善肺顺应性、提高手术中氧合功能的目的[8]。但老年患者心肺肝肾功能均有所减退，对静吸复合麻醉药物尤为敏感，一旦长时间或短期内大量使用即可造成麻醉药物在体内蓄积，从而不利于患者术后早期苏醒，并导致肺部感染率显著增加[14]。而随着医疗手段及医学模式的不断进步，机械通气观念也在不断地发生改变，临床中有学者提出，在给予患者应用机械通气时，应当以最小的呼吸支持来维持或者达到“合适的气体交换”的目的，在干预的过程中应当注重保护患者的各项重要脏器功能，降低并发症的发生率，并提出了肺保护性通气策略[15]。研究表明，肺保护性通气联合静吸复合麻醉在保证手术顺利进行的同时，能减轻静吸复合麻醉药物剂量对机体正常生理代谢的影响程度，从而降低患者应激反应，避免术后炎性细胞因子过度释放所引起的“瀑布样”炎症级联反应。

本研究结果显示，研究组患者术后72 h低氧血症、肺炎及术后感染发生率均低于对照组，但差异均无统计学意义(P>0.05)，这可能是因为本研究样本量太少，但其结果对临床仍具有一定的指导意义，可从一定程度上说明肺保护性通气联合静吸复合麻醉的安全性较高，可降低肺与气道损伤及刺激的发生，从而降低了术后并发症的发生率。本研究结果还显示，在T1～T3时，研究组患者的空腹血糖、去甲肾上腺素均低于对照组(均P<0.05)，这表明肺保护性通气联合静吸复合麻醉能降低胸外科手术患者的应激反应，这可能与以下机制有关[16-18]：肺保护性通气联合静吸复合麻醉具有优势互补的特点，不仅利于达到较为理想的麻醉深度，同时还能获得良好的肌肉松弛度与镇痛效果，减轻正常生理机能的波动，从而降低交感神经兴奋性，有效阻断机体代谢量增加而引起的持续糖原异生，抑制交感神经末梢分泌去甲肾上腺素。PAF由中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞和血小板等细胞合成，可引起白细胞介素6和肿瘤坏死因子α等炎性细胞大量产生，本研究中研究组患者T1～T3血清PAF水平低于对照组(均P<0.05)，说明肺保护性通气联合静吸复合麻醉可以减轻机体炎症反应，从而降低术后感染发生率。同时，与单纯静吸复合麻醉相比，肺保护性通气联合静吸复合麻醉可以促进γ干扰素的释放，抑制Th0向Th1分化，有利于细胞毒性T淋巴细胞和效应细胞的产生及活化，提高机体的抗原递呈能力，有助于降低术后感染率，尤其是肺部感染率。此外，T淋巴细胞作为免疫效应细胞，在机体的免疫调节中发挥重要作用，T淋巴细胞亚群中，CD3+T淋巴细胞作为外周血成熟的T细胞，能够反映人体细胞的免疫功能状态；CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞则共同参与细胞免疫与体液免疫应答过程[19]。本研究结果显示，研究组CD8+T淋巴细胞水平低于对照组，而CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞水平及CD4+/CD8+比值均高于对照组(均P<0.05)，这提示采用肺保护性通气联合静吸复合麻醉的患者可以获得更强的免疫反应，从而降低感染的发生率。本研究结果还显示，在T5时研究组患者的SpO2高于对照组，呼吸频率、心率、MAP均低于对照组(均P<0.05)，表明采用肺保护性通气联合静吸复合麻醉能减少胸外科手术患者的缺血再灌注损伤，降低氧化应激反应，增加心排出量，从而提高患者血氧饱和度。

综上所述，相对单纯静吸复合麻醉，采用肺保护性通气联合静吸复合麻醉可以更好地减轻胸外科手术患者的应激反应和炎症反应，维持患者术后T淋巴细胞亚群平衡及机体正常生理代谢功能，安全性高，值得临床推广。