肥胖症与高尿酸血症对急性心肌梗死的交互作用▲

廖佩娟 吴金家 谭剑炼 李华华

(广西贺州市人民医院心血管内科三病区，广西贺州市 542899)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是由冠状动脉阻塞引起心肌急性、持续性缺血缺氧所致，表现为剧烈、持久的胸骨后疼痛，常伴随心肌酶活性增强和进行性心电图异常，严重者可伴发心律失常、心力衰竭及休克等，严重威胁患者的生命[1]。肥胖症是由机体脂肪大量积累所致，可使心肌耗氧量增大、心脏工作量增加、心肌肥厚，进而加重左心室负荷而诱发高血压，引起冠状动脉血管硬化和管腔狭窄，为AMI的发生创造条件[2]。高尿酸血症患者机体内过高的尿酸水平可促发氧化、炎症及免疫反应，同时可促进血管平滑肌增殖和抑制内皮细胞功能等，致使动脉粥样硬化形成和发展，动脉斑块破裂后阻塞冠状动脉管腔可导致心肌缺血缺氧，从而引起AMI[3]。关于肥胖症与高尿酸血症的共同影响是否会导致AMI的患病风险增加，目前鲜有报告。本研究探讨肥胖症与高尿酸血症的交互作用对AMI的影响，为临床治疗该类患者提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2021年12月在贺州市人民医院行冠状动脉造影检查的862例患者作为研究对象。纳入标准：(1)因反复出现胸闷、胸痛等症状需行冠状动脉造影检查；(2)年龄≥18周岁；(3)患者对本研究知情同意。排除标准：(1)存在肝、肾或甲状腺功能障碍；(2)临床资料缺失。参照由中华心血管学会发布的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》[4]，将冠状动脉造影结果评估为AMI的患者纳入AMI组(n=336)，将冠状动脉造影结果正常或冠状动脉狭窄程度<50%的患者纳入对照组(n=526)。本研究经过贺州市人民医院医学伦理审查委员会批准后实施。

1.2 临床资料收集 通过查阅病历，收集患者的临床资料，包括性别、年龄、合并高血压情况、既往冠心病病史、合并糖尿病情况、吸烟情况、饮酒情况、合并肥胖症情况、合并高尿酸血症情况、血脂异常情况，以及入院时的三酰甘油水平、总胆固醇水平、LDL-C水平、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平、白细胞计数、中性粒细胞百分比(neutrophil percentage，NEU%)等。

1.3 相关诊断标准、定义 (1)AMI的诊断标准[5]：入院后根据患者病情进行心脏生物标志物检测(一般每隔1～3 d采集空腹静脉血进行检测，如需查看溶栓再通患者心肌酶峰值，则增加患者心肌酶检测次数或1 d内多次进行检测)，心脏生物标志物持续增高或增高后降低，至少有1次肌钙蛋白检测值超过正常参考值上限的第99百分位数，且同时存在以下心肌缺血证据1项及以上。心肌缺血证据：① 心肌缺血临床症状；② 影像学检查发现新的区域性室壁运动异常或心肌活力丧失；③ 心电图显示有病理性Q波或新的左束支阻滞或ST段改变。(2)高血压的诊断标准[6]：在患者静息状态下测量3次非同日血压，有2次测量的收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，或近2周内服降压药后血压正常。(3)既往冠心病病史：既往有冠状动脉搭桥或冠状动脉介入治疗史和心肌梗死病史等。(4)2型糖尿病的诊断标准[7]：对于具有多饮、多尿、多食、体重下降等典型糖尿病症状者，同时出现空腹血糖≥7.0 mmol/L，或OGTT后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或随机血糖≥11.1 mmol/L；对于无糖尿病症状者，改日重复检测；具有明确2型糖尿病病史并正在接受胰岛素或降糖药物治疗者也诊断为2型糖尿病。(5)吸烟：每日吸烟至少1支并且连续吸烟时间超过1年，或长期吸烟但戒烟时间少于6个月。(6)饮酒：近6个月内每周饮酒1次及以上。(7)肥胖症的诊断标准：体质指数>28 kg/m2[8]。(8)高尿酸血症的诊断标准：日常饮食下，非同日空腹血尿酸水平>420 μmol/L[9]。(9)血脂异常的诊断标准：三酰甘油水平>1.7 mmol/L、总胆固醇水平>5.2 mmol/L、LDL-C水平>3.4 mmol/L、HDL-C水平<1.0 mmol/L，上述4个条件满足任意一项即可确诊[10]。

1.4 相关指标的检测方法 于入院后治疗前抽取患者的清晨空腹静脉血3 mL，采用氧化酶法检测三酰甘油、总胆固醇水平，采用直接法检测LDL-C水平，采用酶法检测Hcy水平，检测仪器为贝克曼库尔特AU5821全自动生化分析仪，检测试剂购自深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司。采用荧光免疫层析法检测CRP水平，检测仪器为FS-301干式荧光免疫分析仪(广州万孚生物技术股份有限公司)。采用阻抗法检测白细胞计数和NEU%，检测仪器为BC-6800plus全自动血液分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用成组设计两样本t检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归模型分析肥胖症与高尿酸血症对AMI的影响，采用非条件Logistic回归模型中的相乘项分析肥胖症与高尿酸血症之间的相乘交互作用，采用一般线性模型(单变量)分析肥胖症与高尿酸血症之间的相加交互作用。采用Microsoft Office 2013 Execl软件计算相对超额危险度(relative excess risk due to interaction，RERI)、交互作用归因比(attributable proportion of interaction，API)、交互作用指数(synergy index，S)。其中，RERI用于描述归因于暴露因素交互作用所引起的相对效应的大小，RERI绝对值越大说明暴露因素之间的交互作用越强；API指在暴露因素的效应中归因于交互效应所占的比重，其绝对值越大说明暴露因素之间的交互作用越强；S=1说明暴露因素的联合效应等于各自单独效应之和(无交互作用)，S>1说明暴露因素之间存在正交互作用，S<1说明暴露因素之间存在负交互作用。当RERI和API的95%CI不包括0、S的95%CI不包括1时，说明暴露因素之间存在相加交互效应。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基线资料的比较 两组患者的年龄、既往冠心病病史、合并糖尿病情况、饮酒情况、三酰甘油水平、总胆固醇水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，而两组患者的性别、合并高血压情况、吸烟情况、合并肥胖症情况、合并高尿酸血症情况、合并血脂异常情况、LDL-C水平、Hcy水平、CRP水平、白细胞计数、NEU%比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料的比较

组别n合并糖尿病[n(%)]是否吸烟[n(%)]是否饮酒[n(%)]是否合并肥胖症[n(%)]是否合并高尿酸血症[n(%)]是否AMI组33616(4.76)320(95.24)168(50.00)168(50.00)98(29.17)238(70.83)165(49.11)171(50.89)182(54.17)154(45.83)对照组52637(7.03)489(92.97)214(40.68)312(59.32)133(25.29)393(74.71)115(21.86)411(78.14)146(27.76)380(72.24) t/χ2值1.8357.2101.57569.39060.667P值0.1760.0070.210<0.001<0.001

组别n合并血脂异常[n(%)]是否三酰甘油(x±s,mmol/L)总胆固醇(x±s,mmol/L)LDL-C(x±s,mmol/L)Hcy(x±s,μmol/L)CRP(x±s,mg/L)白细胞计数(x±s,×109/L)NEU%(x±s,%)AMI组336134(39.88)202(60.12)1.69±0.434.78±1.043.17±1.0618.26±3.194.17±1.1411.62±3.2982.36±12.41对照组526147(27.95)379(72.05)1.75±0.514.85±0.962.83±0.8515.68±4.623.63±0.338.85±2.3177.39±7.15 t/χ2值5.8161.7881.0105.1938.96210.22014.5107.452P值0.0160.0740.321<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 肥胖症与高尿酸血症对AMI的交互作用 将患者是否发生AMI作为因变量(发生=1，不发生=0)，将以上单因素分析中具有统计学意义的指标作为自变量，纳入非条件Logistic回归模型中进行分析，各变量赋值情况见表2。结果显示，在调整性别、合并高血压、吸烟、合并血脂异常、LDL-C、Hcy、CRP、白细胞计数及NEU%等混杂因素之后，以无肥胖症且无高尿酸血症者为参照，有肥胖症但无高尿酸血症者、无肥胖症但有高尿酸血症者、有肥胖症且有高尿酸血症者的AMI患病风险均升高(均P<0.05)，见表3。

表2 变量赋值情况

表3 肥胖症与高尿酸血症对AMI的交互作用

将肥胖症与高尿酸血症作为交互项，分析两者预测AMI患病的相乘交互作用和相加交互作用。结果显示，在控制上述混杂因素之后，肥胖症与高尿酸血症对AMI的患病风险存在相乘交互作用[OR=8.303，(95%CI：4.552，11.231)，P=0.002]和正相加交互作用[RERI=0.123(95%CI：0.095，3.156)；API=0.938(95%CI：0.512，0.956)；S=11.000(95%CI：4.375，15.263)]。肥胖症与高尿酸血症间的方差和协方差矩阵见表4。

表4 肥胖症与高尿酸血症间的方差和协方差矩阵表

3 讨 论

AMI好发于老年群体，具有较高的患病率和病死率[11]。本研究结果显示，本院近6年收治的862例行冠状动脉造影检查的患者AMI发生率为38.98%(336/862)，与既往调查结果[12]相似。相关研究表明，肥胖症或高尿酸血症与AMI的发生有关[13-14]。在本研究结果中，AMI组合并肥胖症患者占49.11%，明显高于对照组的21.86%，且AMI组合并高尿酸血症患者占54.17%，明显高于对照组的27.76%(均P<0.05)，AMI患者合并肥胖症或高尿酸血症的比例均高于相关研究结果[15-16]，这可能与研究对象的纳入标准和排除标准不同有关。由此推测，肥胖症与高尿酸血症同时存在时可能增加AMI的患病风险。近年来，AMI的患病率居高不下，并且出现年轻化的趋势。因此，进一步研究AMI的发病危险因素对预测及预防AMI的发生具有重要的意义。

本研究结果显示，与无肥胖症且无高尿酸血症者相比，单纯有肥胖症者的AMI患病风险增高(P<0.05)。分析可能原因是：肥胖症患者体内脂肪大量积累，可使心肌耗氧量增大、左心室负荷加重，导致冠状动脉血管硬化和管腔狭窄，从而引发AMI。此外，肥胖症患者脂肪摄入量过多，维生素B12、维生素B6及叶酸等摄入量过少，使得Hcy水平明显上升[17-18]，而有研究证实高Hcy水平是AMI发生的危险因素[19]。因此，肥胖症还可能通过升高Hcy水平来促进AMI的发生。本研究结果还显示，与无肥胖症且无高尿酸血症者相比，单纯高尿酸血症者的AMI患病风险也增高(P<0.05)。原因可能是：尿酸是一种弱酸性的嘌呤代谢终产物，主要由肾脏排泄[20]，而尿酸在血液中的溶解度较小，当血尿酸水平过高时会以尿酸钠结晶形式析出，结晶不仅会损伤血管内膜，还会激活血小板，使血小板细胞因子释放增多，血管平滑肌细胞收缩增强，从而促进冠状动脉阻塞[21]。此外，尿酸还可促进血小板黏附和聚集，促进血栓形成，导致冠状动脉阻塞[22]。因此，高尿酸血症或可通过促进血小板活化、黏附和聚集，引起冠状动脉阻塞，增加心肌细胞缺血缺氧坏死的概率，诱发AMI。

交互作用是指在两个或多个危险因素共同作用下的疾病发生率与在该因素单独作用下的疾病发病率不同的现象，或可解释为某一因素在另一因素的不同水平所产生的不同效应。交互作用建立在相加交互作用模型和相乘交互作用模型之上，能够很好地反映两个或多个暴露因素对疾病发生的影响。本研究结果显示，控制混杂因素后，肥胖症与高尿酸血症对AMI的患病风险存在相乘交互作用和正相加交互作用。本研究中，API=0.938，说明在纳入本研究的AMI患者中，可能有约93.8% AMI患者的发病归因于肥胖症与高尿酸血症的交互作用。分析原因可能是：肥胖症患者体内脂肪过多，致使心肌耗氧量大幅增加，心肌肥厚，此时心脏尤其是左心室超负荷而引发高血压，冠状动脉血管长期在高血压作用下可发生硬化、管腔变窄等，极易导致心肌细胞缺血缺氧。与此同时，高尿酸状态下患者体内氧化反应和炎症反应均增强，血管平滑肌细胞增殖加快，内皮细胞功能减弱，最终形成动脉粥样硬化斑块，斑块破裂阻塞冠状动脉管腔导致心肌细胞血液供应不足，从而引发AMI[23]。因此，在肥胖症与高尿酸血症的共同作用下，冠状动脉管腔狭窄和斑块破裂共同导致冠状动脉阻塞，促进心肌缺血缺氧坏死的发生，从而增加了AMI的患病风险。

综上所述，AMI的患病风险与多种因素有关，肥胖症与高尿酸血症对AMI的患病风险存在交互作用，两者并存时可使AMI的患病风险增高。但本研究的样本量和取样范围有限，可能导致研究结果存在一定的偏倚，今后还需进行多中心、大样本的研究进一步证实，以提高本研究结论的可靠性。