社区老年人维生素D水平调查及其与健康相关生命质量的相关性研究

黄馨懿，章轶立，孙凯，刘宁，齐保玉，高景华，谢雁鸣，魏戌*

人口老龄化已成为我国极为严峻的社会问题。全国第7次人口普查数据显示，我国60岁及以上人口约为2.64亿人，占总人口的18.70%[1]。《国家积极应对人口老龄化中长期规划》要求，积极推进健康中国建设，建立和完善包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理等在内的综合、连续的老年健康服务体系[2]。因此，着眼于老年人群健康生命质量问题开展相应研究，有益于促进该人群的个体保健服务并为加快调整现有卫生服务模式奠定基础。

维生素D是一种与骨和钙代谢有关的类固醇激素，血清维生素D水平随着年龄的增长而下降[3]。老年人普遍面临维生素D水平缺乏或不足的风险[4-6]，而这不仅是骨质疏松症、骨折、跌倒和肌无力的危险因素，还会增加心血管疾病（CVD）、癌症、糖尿病和呼吸系统疾病的风险[7]。近年来，维生素D水平与老年人群生命质量的关联性也逐渐被关注[8]。

当前，老年人群维生素D水平及其与健康相关生命质量相关性的国内研究较少。本课题组前期调研了1 540例北京市社区人群[9]，系统筛查了老年人群血清维生素D水平，并通过欧洲五维健康量表（EuroQol Five-dimensional Questionnaire，EQ-5D）对其健康相关生命质量进行评价。本研究初步获得北京市朝阳区与丰台区部分社区老年人维生素D水平资料，旨在为指导老年人群密切关注维生素D水平进而维持其健康相关生命质量提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究数据来源于2017年11月至2018年7月在北京市朝阳区和丰台区开展的BEYOND研究数据库[9]。根据中国老年学和老年医学学会制定的老年人界定年龄[10]，最终纳入1 066例≥60岁老年人进行分析。纳入标准：（1）受试者在当地居住5年以上；（2）年龄≥60岁。排除标准：患有精神疾病、无法配合调查者。本研究通过中国中医科学院望京医院伦理委员会审批通过（审批号：WJEC-KT-2017-020-P001）。

1.2 资料选择 具体临床资料信息包括：人口和社会经济学特征、骨代谢生化指标、骨密度、左右手握力、坐立试验、EQ-5D量表、随访2年的跌倒史和骨折史。

1.3 骨代谢生化指标检测 所有受试者在晨起空腹状态下由专业人员采集7 ml肘静脉血，在4 ℃条件下，以3 000 r/min离心5 min，检测25-羟基维生素D〔25-hydroxyvitamin D，25（OH）D〕、血清1型原胶原N-端前肽（procollagen type 1 N-peptide，P1NP）、血钙（calcium，Ca）、血镁（magnesium，Mg）、血磷（phosphorus，P）、碱性磷酸酶（ALP）、甲状旁腺激素（PTH）、骨钙素（osteocalcin，OST）、Ⅰ型胶原羧基端肽交联（β crosslinked C-telopeptide of type 1 collagen，β-CTX）等。血液样本由金域医学检验中心统一负责收集与管理。

1.4 维生素D水平分组[11]维生素D缺乏组定义为25（OH）D＜20 μg/L，维生素D不足组定义为25（OH）D 20～＜30 μg/L，维生素 D 充足组定义为 25（OH）D≥30 μg/L。按上述标准，将受试者分为维生素D缺乏组、维生素D不足组和维生素D充足组。

1.5 骨质疏松诊断标准 使用双能X线吸收仪（DEXA）设备（美国HOLOGIC Wi）检测腰椎和双侧髋部，并记录每个部位的T值和Z值。依据中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布的《原发性骨质疏松症诊治指南（2017年）》[12]诊断标准，T值≥-1.0为骨量正常，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松。

1.6 握力检测 采用香山EH101型标准化电子握力计进行握力测量。测量时受试者取坐姿，双足自然垂立，屈膝屈髋90°，双臂自然下垂，左右手分别握住握力计并全力握把，记录显示的握力数值。

1.7 坐立试验 受试者前臂交叉置于胸前，以尽可能快的速度从固定高度椅子上连续站起5次，记录所需要的时间。

1.8 EQ-5D EQ-5D是由欧洲生命质量学会研发的普适性生命质量量表，现作为测量被调查人群的健康相关生命质量的重要工具[13]。该量表汉化版本经验证，具有良好的信效度[14-15]，适用于评价中国人群的健康相关生命质量。该量表由活动能力、自理能力、日常活动、疼痛/不舒适、焦虑/抑郁5个维度组成，每个维度包括没有任何困难、有些困难、有极度困难3种选项。本研究拟采用经时间权衡法（time trade-off，TTO）换算的日本TTO积分获得EQ-5D指数得分[16]。其是亚洲最早的积分换算表，根据5个维度对应的得分水平，获得相应的系数并计算总分。具体积分换算见表1。

表1 日本人群EQ-5D积分换算表Table 1 EQ-5D points conversion table for Japanese population

1.9 统计学方法 采用SAS 9.4软件进行统计学分析。非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，多组间比较采用独立样本Kruskal-Wallis H检验；计数资料的分析采用χ2检验；采用多元线性回归分析探讨老年人生命质量的影响因素。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试者一般资料 1 066例受试者中，维生素D缺乏组729例（68.39%），维生素D不足组291例（27.30%），维生素D充足组46例（4.31%）。三组年龄、体质指数（BMI）、婚姻状况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；三组性别、收入水平、工作类型比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同25（OH）D水平受试者一般情况比较Table 2 Comparison of general data of subjects with different 25（OH）D levels

2.2 受试者骨代谢生化指标、骨密度、握力水平及坐立试验结果 三组受试者Ca、Mg、P水平、总和T值、右手握力及坐立试验结果比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；三组受试者P1NP、ALP、PTH、OST、β-CTX、左髋整体T值、右髋整体T值、左手握力比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 不同25（OH）D水平受试者骨代谢标志物、骨密度、握力水平及左立试验结果比较〔M（P25，P75）〕Table 3 Comparison of bone metabolites，bone density，and muscle strength of subjects with different 25（OH）D levels

2.3 受试者骨量状态 三组受试者骨量状态比较，差异无统计学意义（χ2=3.23，P=0.20），见表4。

表4 不同25（OH）D水平受试者骨量状态〔n（%）〕Table 4 Bone mass status of subjects with different 25（OH）D levels

2.4 受试者跌倒次数和骨折史 1 066例受试者中，144例（13.50%）近2年发生过跌倒事件；其中仅跌倒1次者100例（9.38%），跌倒2次、3次及以上者分别为28例（2.63%）、16例（1.50%）。此外，251例（23.55%）发生过骨折。三组受试者跌倒次数、骨折史比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 不同25（OH）D水平受试者跌倒次数与骨折史比较〔n（%）〕Table 5 Comparison of the number of falls and the history of fractures with different 25 （OH） D levels

2.5 受试者健康相关生命质量评价 1 066例受试者中，5个维度自我报告没有困难者分别为925例（86.77%）、1 053例（98.78%）、1 026例（96.25%）、668例（62.66%）和935例（87.71%）。三组疼痛不适维度和EQ-5D效用值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中维生素D充足组EQ-5D效用值均高于维生素D缺乏组和维生素D不足组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 不同25（OH）D水平受试者EQ-5D效用值比较Table 6 Comparison of EQ-5D with different 25（OH）D levels

2.6 生命质量多元线性回归分析 进一步以EQ-5D效用值为因变量，以25（OH）D水平为自变量进行多元线性回归分析，校正年龄、性别、BMI因素后，25（OH）D水平是老年人EQ-5D效用值的影响因素（β=0.000 9，SE=0.000 3，t=2.63，P=0.009）。

3 讨论

维生素D缺乏是全球面临的重要公共卫生问题，在老年人群中尤为突出[4-6]。维生素D对骨骼和钙调节具有重要作用，血清25（OH）D水平不足不仅会引起骨软化、骨质疏松症和佝偻病，还会导致神经肌肉功能障碍和骨折[7]。有学者对1 083例70岁以上骨科患者的维生素D水平进行测定，结果表明有86%的受试者维生素D不足，仅8%为30～60 μg/L。此外，合并肥胖、高血压和骨质疏松症的患者维生素D水平相对更低[17]。一项包含273例西班牙老年人群的研究中，89.9%的受试者维生素D水平缺乏或不足[23]。有学者对兰州市10 100例社区中老年人群进行研究，结果表明75.2%的受试者维生素D缺乏[18]。维生素D可通过介导钙吸收增加而影响骨量，逆转继发性甲状旁腺功能亢进并降低骨代谢率[19]。李毅中等[20]研究发现，在股骨颈骨密度达到骨质疏松阈值的情况下，髋部骨折患者骨密度和维生素D水平更低。然而，郭燕燕等[21]对178例老年男性进行的研究显示，79.78%受试者的维生素D水平相对或绝对缺乏，未发现维生素D与骨密度之间存在直接相关关系。本研究聚焦北京市社区老年人群，结果表明研究人群中仅4.32%维生素D水平正常，缺乏和不足的比例分别为68.39%和27.30%。该数值略高于其他研究，原因可能包括以下两点：首先，受试对象存在地域和健康状态的差异，本研究聚焦北京社区老年人群；其次，受试对象的性别构成不尽相同，本研究包含了男性和女性。

维生素D缺乏是导致老年患者虚弱的病理生理因素之一[22]。前期研究表明，良好的身体机能对预防跌倒至关重要，而跌倒、骨折与高死亡率相关。老年人群中维生素D水平与握力、身体表现呈正相关，与摔倒风险呈负相关[23-25]。低维生素D与低体力活动水平、步态速度和平衡有关[26]。此外，维生素D缺乏的成年人会出现2型肌肉纤维萎缩、肌无力，而补充维生素D可逆转这些症状，降低社区或住院老年人群的跌倒风险[27-28]。有研究发现，维生素D水平与步行、上下楼梯等复合下肢功能表现之间具有相关性[29]，补充维生素D后可显著改善相关指标[30]。一项Meta分析表明，在社区老年人群中补充维生素D，其跌倒次数减少可能与肌肉功能的改善有关[29]。此外，体外研究表明，25（OH）D或1，25-二羟基维生素D〔1，25（OH）2D〕可作用于肌细胞钙通量、细胞内信号传导和基因表达等方面[31-34]。本研究中，维生素D充足组的握力数值高于缺乏组与不足组。但跌倒与骨折次数在组间无显著性差异。有关维生素D水平与跌倒和骨折次数之间的联系存在争议。有学者对每天补充2 000 U的维生素D3是否能降低跌倒风险进行了随机安慰剂对照试验，结果表明每日补充维生素D3不会降低健康成年人的跌倒风险[35]。Meta分析表明，没有发现维生素D与跌倒风险降低之间存在相关性，维生素D3在联合钙补充剂的前提下才可降低跌倒的发生率；此外，维生素D补充剂也未能显示出降低骨折发生率的益处[36-37]。

EQ-5D广泛应用于评估健康人群和患者的健康相关生命质量。维生素D与疼痛之间的关联存在一定争议[38-41]。有研究表明维生素D在不同临床环境下的疼痛强度和疼痛管理中发挥作用。然而，存在临床随机对照试验得出无法建立维生素D补充与疼痛缓解之间具有相关性的结论。有研究表明，维生素D缺乏症和非特异性腰痛之间的关联可能是由白介素6（IL-6）介导的[42]。有学者对273名西班牙65岁以上老年受试者进行研究，发现血清维生素D水平与老年人自我报告的焦虑或抑郁、日常活动、活动能力和生活质量的3个维度呈负相关[25]。另有学者发现，抑郁或焦虑患者中维生素D缺乏非常普遍，而补充维生素D对改善受试者心理健康作用显著[43]。维生素D缺乏被认为与患重度抑郁症和焦虑症的风险增加有关，维生素D缺乏可能通过影响心理健康影响生命质量[44]。此外，握力被纳入虚弱状态的定义中，是衡量运动能力下降和残疾的指标，与生活质量也具有相关性[45]。在本研究中，维生素D充足组、缺乏组、不足组之间的EQ-5D效用值具有显著差异，进一步分析发现，不同维生素D水平组疼痛不适效用值差异有统计学意义（P=0.001），本研究中未观察到其余维度与维生素D的相关性；此外，握力在三组之间差异显著，提示维生素D水平不足或缺乏可能通过降低肌肉表现从而影响生命质量。

综上所述，老年人群中维生素D缺乏或不足的比例不容忽视，不同维生素D水平人群，其骨密度、握力以及EQ-5D效应值等指标可能具有一定差异。针对老年人群中维生素D水平现状，加强对该人群的筛查并对目标人群及时予以补充剂，从而预防老年人群健康相关生命质量下降和不良健康事件的发生，或将对获得更多的健康收益和社会经济效益具有重要意义。

作者贡献：黄馨懿、章轶立提出研究思路，设计研究方案，撰写论文；孙凯、刘宁、齐宝玉、高景华负责研究过程的实施；黄馨懿、齐宝玉负责数据收集、采集、清洗和统计学分析、绘制图表等；谢雁鸣、魏戌负责最终版本修订，对论文负责。

本文无利益冲突。