经优化治疗的AMI患者早期Renin水平对远期预后影响研究

赵明伟，李舒承

(1.承德市中心医院重症医学科一病区，河北承德 067000；2.承德医学院附属医院）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是我国目前危害人民健康的疾病之一。AMI患者到达医院后经过积极治疗，死亡率已降至10%左右，经过急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），AMI患者死亡率已经降到了4%～8%[1]。心肌细胞因坏死导致心功能下降，进一步减少了肾动脉血流的灌注，触发了肾素的分泌，肾素激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS），使得心室发生重塑，是导致心力衰竭加重的原因之一[2]。关于早期血浆肾素对经优化治疗的AMI患者远期预后影响的研究鲜有报道。本研究通过观察AMI患者出院1年后心脏结构和功能来了解早期血浆肾素对AMI患者远期预后的影响。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2018年10月～2019年10月于承德医学院附属医院心内科住院治疗，被诊断为AMI并在心肌梗死发生后12h内行PCI，术后罪犯血管心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流达到3级的患者64例，根据纳入标准和排除标准最终纳入患者58例。

1.1.1 纳入标准 （1）AMI的诊断标准至少符合以下标准中的2条：①患者存在缺血性胸痛临床症状，且胸痛持续时间大于20分钟，通过休息或舌下含化硝酸酯类药物后胸痛无好转。②心电图符合AMI的进行性演变。③肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTNT）高于正常值上限2倍，同时呈现动态变化；（2）介入治疗成功标准：罪犯血管TIMI血流达到3级；（3）入选的AMI患者均在12h内行急诊PCI；（4）出院后按照医嘱进行冠心病二级预防。

1.1.2 排除标准 （1）对RAAS阻滞剂类药物过敏；（2）严重的肝功能、肾功能下降；（3）未按时于心内科门诊复诊。

1.2 临床资料

1.2.1 临床基线资料 记录纳入患者的性别、年龄、高血压病病史、糖尿病病史、吸烟史、收缩压、舒张压等。记录实验室检查指标，包括血常规、cTNT、BNP、血脂、肝功能、肾功能等。

1.2.2 试验方法 所有入选患者均在行冠脉造影前迅速完成病史采集，并行18导联心电图检查，所有患者入院后给予内科Ⅰ级护理、心电监测、血压监测、指脉氧监测，同时给予阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂、硝酸酯类、他汀类药物等常规治疗。术前给予患者口服阿司匹林300mg，嚼服氯吡格雷600mg。经冠状动脉造影检查后仅对罪犯血管给予PCI，于PCI后第2天清晨抽取患者肘静脉血测定血浆肾素[抽血标准：（1）时间严格控制在发病24h内；（2）患者卧床时间大于6h；（3）术前未使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、螺内酯等药物]。Renin采血方法：抽取肘静脉血，迅速注入放在冰水中冷却的抗凝管中，轻轻摇匀，即刻放回冰水中冷却。等到离心时取出，在4℃离心分离血浆（1000rpm，5min）。为保障AMI患者急性期重要脏器的灌注，给予小剂量ACEI/ARB（如果患者不能耐受ACEI给予服用ARB）、β受体阻滞剂，使血压控制在120～140/60～80mmHg，心率控制在55～75次/min，若患者LVEF≤40%，给予口服螺内酯。

1.2.3 心脏超声检查 所有入选患者住院1周内由3名超声科医师使用彩色多普勒超声仪测定LVEDD和LVEF的值，要求其中2名医师测得结果相同，每位患者需要重复测量，测量的结果差异应小于5%。

1.2.4 出院后随访 出院后平均随访1年，记录MACE(包括再发心肌梗死、再发心绞痛、心力衰竭、恶性心律失常、死亡等）。再次由3名不同超声科专业医师行心脏超声检查测定每位入选患者的LVEDD及LVEF值。复诊时按照中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[3]，据患者心率、血压，将ACEI/ARB、β受体阻滞剂的剂量在患者出院后6个月内逐渐调整到最大耐受剂量，使药物剂量达标。所有入选患者由2名心脏内科专业医师行6min步行试验（6-minute walk test，6MWT），6MWT采用美国胸科协会的指南进行[4]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对收集到的数据进行分析，对计量资料行正态性检验。本研究样本为小样本，采用S-W正态性检验，计量资料符合正态性分布的采用均数±标准差（），计量资料为非正态性分布的采用中位数和四分位数，计量资料或配对计量资料符合正态性分布的和方差齐采用t检验，方差不齐采用t＇检验，非正态性的计量资料进行秩和检验，计数资料采用χ2检验，早期血浆肾素对急性心肌梗死患者远期预后的影响采用二元Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

根据肾素浓度中位数分为高肾素组[33.94（24.17，53.28）]和低肾素组[8.46（4.54，14.27）]，2组患者一般临床资料比较均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 高肾素组与低肾素组一般临床资料比较

2.2 2组患者1年预后比较

出院随访1年后，高肾素组与低肾素组在LVEDD、LVEF、6MWT、MACE方面比较均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 高肾素组与低肾素组在AMI患者出院1年后LVEDD、LVEF、6MWT及MACE方面比较

2.3 二元Logistic回归分析

二元Logistic回归分析结果显示，在校正了年龄、高血压、糖尿病、吸烟、TCH、TG、HDL-C、LDL-C、TP、ALT、CRE、UA、WBC、PLT后早期血浆肾素仍不是AMI患者1年预后的影响因素（P＞0.05），见表3。

表3 早期血浆肾素对AMI患者远期预后的影响

2.4 出院1年与住院期间心脏功能比较

出院1年后与住院期间LVEDD差异均无统计学意义（P＞0.05），出院1年后患者LVEF较住院期间显著升高（P＜0.001），见表4。

表4 出院1年与住院期间LVEDD、LVEF的比较

3 讨论

本研究发现早期血浆肾素对经优化治疗的AMI患者1年预后无影响。心肌细胞因缺血发生坏死后RAAS激活，肾素为RAAS激活的起始酶及限速酶，目前临床针对肾素的抑制剂进行了一些列研究。一项临床荟萃表明肾素抑制剂阿利吉仑对AMI患者远期死亡率、不良事件、严重不良事件没有显著影响[5]。Upadhya等[6]研究证明，肾素抑制剂阿利吉仑对AMI患者远期左心室结构、6MWT等无明显影响。Kristensen等[7]研究表明，单用肾素抑制剂没有给AMI患者远期预后获益，肾素抑制剂阿利吉仑联合依那普利导致了更多的不良事件，远期预后并没有得到改善，且阿利吉仑和依那普利联合治疗与单独使用依那普利相比，可导致患者发生低血压、肾损害和高钾血症。Muthiah等[8]研究表明，肾素抑制剂阿利吉仑可早期持久地降低AMI患者血浆肾素活性，但并没有改善AMI患者远期预后。Gheorghiade等[9]的一项1639例的AMI患者单独应用肾素抑制剂阿利吉仑的实验，结论是，与安慰剂相比，阿利吉仑不影响主要终点事件或其他心血管指标，因此不建议将肾素抑制剂，如阿利吉仑，应用于AMI患者的治疗。关于本研究结果，可能是由于AMI患者早期血浆肾素虽然高，但在AMI患者恢复期将RAAS抑制剂调整到最大耐受剂量后，减少了RAAS对心室肌的重塑作用，减少了心力衰竭的发生，故在AMI患者早期可暂不给予肾素抑制剂治疗。

本研究结果发现，患者出院1年后较住院期间LVEF显著提高（P＜0.001），证明将AMI患者罪犯血管开通，给予AMI患者阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂、他汀类药物治疗，并将RAAS抑制剂在患者出院6个月内调整到最大耐受剂量，1年后可以改善心脏功能。AMI患者经PCI和冠心病二级预防后，远期心脏功能可以得到改善，这与Hwang等[10]研究结果一致。

综上所述，在AMI患者急性期灌注压较低时，RAAS抑制剂可以从最小剂量给起，在AMI患者恢复期逐渐将ACEI/ARB、β受体阻滞剂的用量调整到最大耐受剂量并达标，早期血浆肾素对AMI患者远期预后无影响。本研究表明了PCI联合冠心病二级预防对AMI患者远期预后的重要性。本研究随访发现部分患者RAAS抑制剂未达到最大耐受剂量及冠心病二级预防未达标，导致了1年内心功能恶化，这与健康教育、用药管理、患者依从性有关，需要加强各级医院对心肌梗死患者的管理，熟悉心肌梗死的发生发展，掌握相关药物的合理应用。本研究随访时间短，无法确定长期的预后。本研究样本量较少，需要大样本、多中心的研究。