孕晚期血红蛋白水平对出生体重相关结局及婴幼儿生长发育影响的队列研究

李 准，陆 莹，李 婧，秦振英，蒋小青，张新华

(南京医科大学第一附属医院 江苏省妇幼保健院1.保健部；2.儿童保健科，江苏 南京 210036)

孕期贫血是全球范围内重要的公共卫生问题之一，2017年WHO估计全球至少50%的孕妇存在贫血[1]。已有大量研究证实，孕期贫血与围产期死亡、早产、低出生体重(low birth weight，LBW)、小于胎龄(small for gestational age，SGA)儿的发生风险增加有关[2]。孕期不同阶段的血红蛋白(hemoglobin，Hb)水平是影响胎儿宫内发育的指标，孕晚期胎儿体重迅速增加，是宫内储存营养的重要阶段。近年来有研究报道，与Hb正常的孕妇相比，孕晚期Hb水平过低或过高均与不良出生结局的风险增加有关，并影响新生儿的出生体重[3-4]；但对儿童远期生长影响的随访研究鲜有报道。本研究基于全国儿童营养与健康监测资料，通过以人群为基础的大样本出生队列数据，分析孕晚期Hb水平与新生儿出生体重相关结局的关联性并探讨对3岁内婴幼儿体格发育的影响，为进一步制定本地区的孕期保健及营养管理方案、促进母婴健康提供科学依据及参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究资料来源于全国儿童营养与健康监测中的江苏地区监测数据，全国儿童营养与健康监测为多中心、大样本的动态出生队列监测，采取分层整群抽样的方式选取省内具有代表性地区进行长期追踪随访。江苏省监测地区涵盖苏南、苏中、苏北，包括常州市钟楼区、南通市崇川区、镇江市丹阳市及盐城市滨海县，每个区县选取4个街道(乡镇)作为监测点，将这些街道(乡镇)的全部行政居(村)委会内常住并分娩的孕产妇及其婴幼儿作为监测对象。本研究选取2016—2019年内进行孕晚期Hb检测的孕产妇及所娩单胎活产婴幼儿作为研究对象，纳入标准：①单胎活产；②孕满28周；③在孕28～42周有常规围产保健记录并有Hb检测结果；④孕产妇既往体健，无心脑肝肾等慢性疾病史、无遗传病家族史、无不良妊娠史。排除标准：①双(多)胎妊娠孕妇；②孕期合并严重并发症影响母婴健康者；③婴幼儿存在先天性心脏病等严重出生缺陷疾病；④婴幼儿健康监测前一个月内患急性感染性疾病而影响体格发育者。所有孕产妇均知情同意自愿参与研究。

1.2 研究方法

1.2.1问卷调查

按照《全国儿童营养与健康监测工作手册》要求，由经过统一培训的社区医生(乡村医生)在新生儿家庭访视时，采用面对面方式详细询问孕妇的生育史，并收集本次妊娠的孕检信息。主要调查内容为①本次妊娠情况：包括分娩孕周、产检次数、分娩方式、孕晚期Hb检测结果、孕期患病(高血压、糖尿病)、分娩日期等；②新生儿基本情况：包括性别、出生体重等；③社会人口学特征：包括父母亲生育年龄、文化程度等。

1.2.2婴幼儿生长发育监测

社区卫生服务中心(乡镇卫生院)对婴幼儿进行生长发育监测及健康管理，主要包括体重、身长(高)测量、体格检查、详细询问儿童的喂养情况及两次随访间的患病情况等。体格测量由经过统一培训的儿保医生严格按照工作手册要求完成，每名儿童均需由两名及以上医生进行测量，且测量前需对仪器设备进行校准。本研究选取6、12、24及36月龄的体格测量数据。

1.2.3相关变量定义

孕期贫血：按照WHO标准[5]，孕妇外周血Hb低于110g/L诊断为孕期贫血，Hb在100～109g/L定义为轻度贫血，70～99g/L定义为中度贫血，低于70g/L定义为重度贫血。孕晚期：自妊娠第28周至分娩结束。低出生体重：出生体重<2 500g。小于胎龄儿[6]：出生体重小于同胎龄平均体重第10百分位的新生儿。

1.2.4婴幼儿生长发育水平评价

参照2006年WHO发布的《儿童生长发育标准》，采用Z评分法评价婴幼儿的生长发育水平。应用WHO发布的Anthro v3.2.2软件分别计算各月龄婴幼儿的年龄别体重Z评分(weight for age Z-score，WAZ)、年龄别身长(高)Z评分[length(height)for age Z-score,L(H)AZ]、身长(高)别体重Z评分[weight for length(height)Z-score,WL(H)Z]及年龄别体质量指数(body mass index,BMI)Z评分(BMI for age Z-score,BAZ)。

1.3 质量控制

问卷调查为经过统一培训的人员完成，采取自查、互查及负责人检查等方式检查问卷填写情况，保证现场调查质量。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)定期对儿童健康监测工作进行自查，县级及以上妇幼保健机构成立专家组，定期对辖区内各级监测工作进行质控与督导，检查内容包括体格测量方法、体格测量复核误差、仪器设备维护情况、数据录入质量。所有数据均由社区卫生服务中心(乡镇卫生院)的儿保医生负责录入，安排专人负责检查有无漏项、错填和逻辑错误，并完成数据的逐级审核。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象一般情况

本研究共收集5 286对孕产妇及婴幼儿，产妇孕晚期贫血率为7.08%，其中轻、中度贫血分别占76.20%和23.80%。贫血产妇文化程度、家庭收入均较低，差异有统计学意义(χ2值分别为56.589、25.977，P<0.05)，见表1。

表1 研究对象的一般情况[n(%)]

2.2 孕晚期Hb水平和贫血状态与新生儿出生体重及相关结局的关系分析

调整协变量后，GLM分析显示孕晚期Hb水平与新生儿出生体重呈负相关，但差异无统计学意义(β=-0.279，P>0.05)；Logistic回归分析显示，孕晚期贫血或Hb水平与发生LBW、SGA差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2和图1。

表2 孕晚期Hb水平、贫血状态与新生儿出生体重及相关结局的关系分析

图1 孕晚期Hb水平(g/L)与出生体重(g)的趋势图

2.3 孕晚期贫血与婴幼儿生长发育Z评分的关系分析

调整协变量后，GLM分析显示在6月龄时，两组婴幼儿各项Z评分的差异均无统计学意义(P>0.05)；在12、24、36月龄时，贫血组婴幼儿的WAZ、WL(H)Z、BAZ均低于非贫血组，差异有统计学意义(β值介于-0.190～-0.103之间，P<0.05)；两组婴幼儿的L(H)AZ差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 孕晚期贫血与婴幼儿生长发育Z评分的GLM分析

3 讨论

3.1 孕晚期Hb水平与新生儿出生体重及相关结局的关系

近年来，有关孕晚期Hb水平对新生儿出生体重影响的研究尚未达成明确共识。Demmouche等[8]研究显示，未发现孕晚期不同Hb水平孕妇的新生儿出生体重有统计学差异；Puerto等[9]对1 218名哥伦比亚孕妇的研究显示，孕晚期Hb水平每增加1g/dL，新生儿体重减少36.8g；陈洁华等[10]对我国1 174例广西壮族孕妇的研究发现，孕晚期Hb水平与新生儿体重呈负相关，Hb每增加1g/dL，新生儿体重减少19.6g。本研究显示，新生儿出生体重与孕晚期Hb水平呈负相关，但差异无统计学意义，与上述Puerto和陈洁华的研究结论存在不同之处，可能与纳入的孕妇在孕晚期不同Hb水平的人数占比及种族差异有关。宫内发育及妊娠期营养状况影响新生儿出生体重，与妊娠年龄、分娩孕周、胎盘及脐血流状况等因素相比，孕晚期Hb水平可能不是影响新生儿出生体重的最主要因素[8]。

既往研究已证实，孕早期贫血可显著增加早产、LBW的风险，然而孕晚期贫血与不良出生结局发生风险的关系仍存在争议[11]。Dewey[12]的综述报告显示，尚无足够的研究证据表明孕晚期低Hb水平与LBW、早产之间存在联系；陈洁华等[10]研究也证实，孕晚期贫血不增加SGA的发生风险。本研究显示，孕晚期贫血与LBW、SGA的发生风险差异无统计学意义，与前述研究结果一致。

近年来不断有研究报道，妊娠中晚期Hb水平过低或升高可增加LBW、SGA的风险。Carpenter[13]等对1 665名孕妇的研究显示，当孕中晚期Hb>130g/L时，LBW的发生风险显著增高，OR值及95%CI为2.17(1.01～4.38)；Breymann[14]的研究显示孕中晚期Hb>120g/L时，SGA的发生风险增加。SGA的发生机制较为复杂，可能与胎儿自身发育、孕妇(社会经济地位、孕期营养、疾病因素)及宫内环境(胎盘梗阻、感染)等相关[15]。De Haas等[16]的研究认为，妊娠中晚期母亲Hb水平的升高可能提示母体血浆容量未得到充分扩张，从而继发血液粘稠度增加、造成胎盘梗死导致胎儿生长受限、不良出生结局风险增加。本研究将孕晚期Hb水平进行分组研究，但未发现相似的结果，可能与本研究中Hb≥130g/L(12.16%)的孕妇占比较低，且LBW(1.36%)和SGA(5.86%)发生率较小有关。因此，今后将进行更多大样本人群的进一步探索，关注重点人群，研究孕晚期不同Hb水平对出生体重相关结局的影响，为今后合理指导孕期营养管理、降低LBW与SGA发生风险提供更多的理论依据。

3.2 孕晚期贫血对婴幼儿生长发育的影响

目前国内外关于孕期贫血尤其是孕晚期贫血对婴幼儿生长发育影响的研究报道较少见。崔珍珍等[17]对北京市某社区477名孕妇及其婴儿的随访结果显示，孕期贫血对子代6～24月龄各项体格指标Z评分的影响均无显著性差异。本研究显示，在6月龄时，两组婴儿各项Z评分的差异不显著；在12、24、36月龄时，孕晚期贫血组婴幼儿的WAZ、WL(H)Z、BAZ均显著低于非贫血组，贫血与婴幼儿L(H)AZ呈负相关但差异不显著，这些提示孕晚期贫血可对婴幼儿的生长发育产生负面影响。

婴幼儿期是儿童容易发生各种营养问题的重要阶段，近年来世界各国都非常重视生命早期1 000天的健康问题。婴幼儿在6月龄前，母乳喂养满足了其生长发育的营养需求，然而断母乳后的体格生长及营养问题越来越受到关注。《健康中国行动(2019—2030年)》中明确指出，对于孕产妇和婴幼儿人群，一旦发现营养“短板”，需进行营养干预以补齐。近年来，WHO也更新了孕期保健中的相关建议[18]，指出产前孕妇补充含铁、叶酸、维生素B等复合微量营养素(multi-micronutrients，MMS)可对胎儿及出生后儿童的生长发育产生促进作用；Wang等[19]研究显示，从孕中期即开始补充MMS，子代在6月龄时WAZ显著增加0.050(95%CI：0.002～0.099)。结合本研究结果，在今后的围产期保健管理中应重视孕妇的营养状况，在合理膳食基础上，通过多种途径实施营养干预计划，进一步降低孕妇贫血率，促进儿童健康生长。

3.3 优势与局限

本研究基于全国儿童营养与健康监测数据，为大样本出生队列，对儿童生长发育进行长期跟踪随访，在一定程度上能够较好地验证暴露与结局的关系，且研究方向较为新颖。然而，本研究也存在一定的局限性。由于调查内容的局限，未能获取育龄期妇女的孕早期和孕中期Hb数值，无法进行孕早、中、晚三个孕期研究结果的对比；本研究的孕晚期Hb数值来自于监测地的常规围产期保健监测，结果可能存在一定测量偏倚。

综上所述，本研究未发现孕晚期贫血会增加LBW、SGA的发生风险，但对婴幼儿远期的生长发育存在负面影响，因此，相关部门及临床工作人员应加强孕期健康管理及宣教，做好孕期Hb水平监测，对孕期贫血做到早发现并进行合理纠正以保证母胎健康，降低不良妊娠结局的发生率；并且，应加强婴幼儿保健工作，做好生长发育监测，促进儿童的健康发展。