脑卒中患者留置胃管非计划性拔管的原因分析及护理对策

邢银花,高晓琴,雷 琼

（甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000）

留置胃管是指对不能经口进食的患者，人工把胃管经口腔或者鼻腔置入食道中，经咽部、食道到达胃部，通过注射器往患者胃内注水和注食，保证患者摄入足够的营养、水分和治疗药物，是脑卒中危重病人护理中最常见的技术操作之一[1]。非计划拔管是指因患者治疗需要而留置在患者体内的各种导管，未经医护人员同意，患者将导管自行拔出，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管脱落[2]。干部病房神经内科由于脑卒中病人较多，由于脑部的疾病导致患者意识障碍和（或）吞咽反射消失或减弱，患者进食多出现呛咳的现象，因此为避免呛咳引起的窒息和肺部感染，对不能经口进食的危重患者多采取留置胃管给予营养物质，以提供机体的需要量。在临床护理工作中，由于各种原因导致患者非计划性拔管，造成组织黏膜再次损伤，增加院内感染的机会，延长总置管的时间，而且再置管会刺激黏膜出血和喉头水肿，不但增加了患者的不适和痛苦，还增加了经济负担。同时还会产生不必要的医疗纠纷和增加护理人员的心理压力，无形中加大了护士的工作量。

1 对象与方法

1.1 对象

通过收集甘肃省人民医院干部病房神经内科2018年1月—2019年12月留置胃管患者共120例，其中脑卒中患者占90.8%。120例留置胃管患者按疾病种类分，脑梗塞60例、脑出血49例、脑膜炎5例、帕金森2例、重症肌无力1例，其他疾病3例。其中男66例，女54例，年龄最小24岁，最大90岁。

1.2 方法

统计分析留置胃管的120例患者中20例脑卒中患者意外拔管的资料，登记内容包括患者的一般资料；胃管固定的方法、置管与拔（脱）管时间、意外脱管时患者的意识状态、约束情况、有无陪护人员及夜班护士的工作年限等。

1.3 结果

20例脑卒中患者胃管脱出的原因、意识形态分类见表1、表2。

表1 20例脑卒中患者胃管脱出的原因及所占比例

表2 20例脑卒中患者胃管脱出时意识状态分类及所占比例

2 非计划拔管原因分析

2.1 患者自身因素

经统计，临床上绝大多数非计划性拔管出现在夜班，研究表明夜间患者的迷走神经比较兴奋，在睡眠状态时，通常会出现心律下降，呼吸减缓，肺泡通气不足，二氧化碳潴留等现象，患者易出现头晕、烦躁、幻觉等精神障碍[3]。同时部分患者依从性较差，出现焦虑及紧张的情绪，本身胃管材质较硬，置入后异物感较强，置管时对患者鼻咽、食管、胃有很大刺激，在安置过程会引起鼻、咽、喉部黏膜疼痛不适及恶心呕吐，使患者不自主地去拔管。

2.2 胃管固定不妥

由于鼻尖部表面高低不平，胶带与鼻尖部突出点粘合，面积有限，采用传统的胃管胶布固定时过于简单，胶布粘性不强，固定不当，是非计划性拔管的高危因素。加之患者鼻尖部汗渍、油渍分泌较多和鼻腔分泌物增加等因素，导致胶布潮湿松散，未及时更换而固定不牢致胃管脱出。

2.3 缺乏适当肢体约束

对烦躁或情绪异常者，缺少一定的约束，患者本身对约束器具的抗拒，对使用胃管的顾虑等情绪，都会使约束不到位，出现无效或低效约束。患者过于躁动及体位改变的原因致使约束松解，然而护理工作人员未能及时巡视检查，给予再次正确约束，从而导致胃管被患者自行拔出的护理不良事件，尤其是夜间发生甚多。通过统计的脱管原因可知，其中患者约束情况下拔管占25%，松开约束后拔管占40%，由此可知，松开约束会增加患者拔管的概率。

2.4 健康宣教不到位

由于患者对相关疾病知识的认知较少，不太清楚胃管的作用及使用注意事项。主要是因为部分临床护士缺乏健康教育知识技能或教育内容形式单一，教育时机不当，不注重效果。从而导致护患之间信任度下降，患者会因为自我感觉不适或不慎将胃管拔出。

2.5 护理人员因素

脑卒中患者病人存在睡眠障碍，睡眠昼夜颠倒，白天睡觉，而晚上则精力充沛，夜间吵闹，情绪不稳定，而夜间值班人员少，护士巡视次数较少，家属放松了警惕，看护不积极，精神不集中，因而导致晚上发生意外脱管、拔管患者居多。另外，值班护士普遍年资较低，缺乏相应的临床经验，无法对有意外拔管的高危因素进行正确预估和处理，夜晚值班护士较少，没有办法照顾到每一位患者，重视度缺乏，容易忽视患者的拔管行为，处理带管病人的方法欠佳等因素也是患者脱管的一个重要原因。

2.5 疾病原因导致意识状态的改变

各种感染、中毒、肿瘤占位及外伤因素可致不同程度的脑卒中患者意识障碍，患者可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷和谵妄等不同程度的神志改变，由表2可知，脑卒中患者嗜睡状态下胃管脱出占45%，意识模糊状态下胃管脱出占40%。

3 护理对策

3.1 加强患者管理

3.1.1 评估、训练吞咽功能

对于意识清楚，能够积极配合的患者，结合患者意识状况、病情变化、配合度进行吞咽功能训练，同时要教会家属使用方法及注意事项，这样后期对患者的吞咽功能的恢复有积极的作用。

3.1.2 加强巡视，必要时约束患者

评估患者对插管的耐受程度，充分了解患者心理，及时与患者和家属沟通交流，取得患者的配合和家属的理解。对有拔管倾向的患者，例如小儿、意识不清，认知障碍的老年患者应特别注意导管的维护，如需约束，向家属做好宣教，签知情同意书后，给予合适的约束保护，一般将患者的手腕部用约束带固定在床栏上，并经常检查约束带有无松散，防止自行解开，同时要注意约束带固定不当时压力性损伤的发生，可以佩戴手套防止压疮的发生，同时也可以限制手指的活动度，将患者的双手置于护士及家属视野可及范围。对于躁动不安的患者，为了防止患者突然坐起拔管，可以选择约束四肢，必要时使用肩带固定肩膀。护士加强巡回，尤其是翻身、抽血、医生查房等各项操作后，及时检查约束情况，交接班时注意约束带的松紧，检查约束部位的皮肤、血运情况。针对患者的具体情况，护理人员采取切实有效的约束，有效避免不良事件的发生。

3.1.3 有效导管固定，改善患者舒适度

置管时由于刺激，患者鼻咽部常出现不适，疼痛，可选用合适的胃管型号，置管时动作轻柔标准，尽量减轻患者不适。一方面需要改良导管的固定方式，防止意外拔管、脱管和增加患者舒适度。可使用75%乙醇清洁鼻尖部，将3M胶带裁剪成人字形鼻贴，用电吹风或者微波炉加热胶带至50～60 ℃，增加胶带与皮肤粘贴力，进行初步胃管固定[4]。在胶布固定的基础上，将提前量裁好的绷带在胶布粘贴处再进行打结固定，松紧度要适宜，使导管有足够的活动空间，不能固定太紧而导致管道与鼻孔贴紧，发生压力性损伤，给患者造成不必要的痛苦与不适。如发现胶布卷边，固定部位出油、出汗较多时，及时更换3M胶带，重新妥善固定；另一方面要加强患者口腔护理，对于清醒患者，可指导其刷牙或用艾力克漱口液漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染，对于意识障碍患者，责任护士常规口腔护理，一日两次。

3.1.4 合理使用镇静剂

加强医患沟通，制定镇静规范流程。护理人员及时运用Ramsay量表评估镇静效果，将患者镇静评分控制在2分及以上。对于情绪躁动，神志不清，不能配合的患者，遵医嘱给予镇静剂，使患者保持适当的镇静程度，以减轻患者的不适和恐惧情绪。加强护士用药观察，避免患者意识不清、躁动不安时自行拔管。无镇静的患者，要做好沟通解释，促进舒适，采取措施积极预防拔管的发生。主管医生和护士每日对留置胃管的患者进行全面评估，建立拔管指征评估规范和拔管流程。医护合作，及时评估管道留置的必要性，一旦达到拔管指征，及时给予拔管。

3.1.5 加强心理护理及健康宣教

责任护士向患者及家属告知留置胃管的注意事项和非计划性拔管的不良后果，安抚患者情绪，耐心沟通。每天询问观察患者的情绪和感受，及时沟通。加强患者家属的宣教，防止拔管和脱管，采用聊天的形式提问患者及家属宣教的内容，加强记忆，关心体贴患者及家属，让其感到被理解和尊重[5]。

3.2 加强护理人员的培训管理

3.2.1 严格执行各项护理核心制度

严格交接班制度，预防再次脱管，外出检查、各班交班，以及病人转科时，护士进行交接班时一定要认真仔细，床头认真查看病人所置胃管的长度及深度，注意查看管路是否固定妥善在位，胶布是否卷边、潮湿、如有黏性下降，应及时更换并且有效固定。胃管标签所置日期是否清楚明了，标签日期是否到期，管道是否通畅等。一旦发生脱管，要熟知不良事件的上报流程，及时填写不良事件上报表。

3.2.2 相关知识的培训

对护士进行有效约束的规范化培训和考核，针对低年资护士的岗位资质培训中设立预防非计划性脱管发生的系列课程，内容包括：留置胃管患者的心理状况、拔管常见原因分析、插管固定方法与技巧、约束适应症与注意事项、合理镇静、与插管患者的交流及沟通技巧、意外脱管对患者的危害和发生意外脱管后的应急预案等。制定防止管路滑脱检查记录表，制定发生意外脱管后的应急预案，科室质控小组切实发挥监督作用，对发现的问题及时组织全科人员进行讨论、分析原因和提出整改措施。护士长定期组织护士学习不良事件上报流程，及时填写不良事件报告表，及时上报护理部，保证护理质量持续改进[6]有效降低护理纠纷的发生。

4 小结

通过以上总结分析甘肃省人民医院脑卒中患者留置胃管意外脱管的原因，提出相对应的护理对策，主要包括采取预见性护理干预，如：妥善固定留置胃管；加强心理护理及健康宣教；提高防范意识及患者舒适度；加大临床知识培训力度；针对性评估、锻炼患者吞咽功能。同时科室成立了质控小组，对留置胃管患者护理措施落实情况进行适时评估和效果评价，对于存在的隐患能够积极解决，大大降低了胃管意外拔管、脱管的发生率，从而避免了不良事件的发生。实践证明，非计划性拔管是可以预防和控制的。只有充分认识到它的危害性，把控各个环节并积极采取有效的护理干预措施，就能将发生几率降到最低，确保患者安全，减少医疗护理纠纷，降低患者的痛苦，提升患者家属满意度，从而全面提高护理质量。