犬桡尺骨远端骨折的外固定支架二次治疗

滕 婷，赵 彬，黄 韦，劳小香，李恭贺，郑喜邦*

(1.广西大学动物科学技术学院，广西南宁 530004；2.南宁康煦宠物医院，广西南宁 530007；3.广西荔浦市荔城镇水产畜牧兽医站,广西桂林 546601)

骨折是小动物临床诊疗的常见外科疾病，发生的部位也多种多样。骨折的治疗方法有多种，目前我国临床上小动物骨折的治疗方法以内固定为主，如接骨板、髓内针、不锈钢丝等，单独用外固定治疗的较少[1]。外固定支架不是单纯的外固定，它由固定针、连接杆和固定夹组成，在骨折两端固定针经过皮肤穿透两侧皮质骨，再用连接杆及固定夹将暴露在皮肤外面的固定针连接起来，使骨折断端固定[2]。外固定支架属于生物接骨的一种方法，推崇的理念是：远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着；不强求骨折的解剖学复位；使用低弹性模型的内固定物；减少内固定物与皮质骨之间的接触面积等[3]。外固定支架系统是唯一一种可以在术中和术后调整骨折准直的方法，也是唯一一种不需要在骨折部位开放通路的方法。这种技术能够保护骨折部位周围软组织，从而最大限度地保存骨折部的骨外血液供应[4]。外固定支架不仅可以单独使用，还可以与其他固定方法联合使用，如联合髓内针治疗犬胫骨骨折[5]。

由于动物的依从性和活动性差异，以及手术方案的选择的不同，骨折内固定案例中有一定的概率发生内固定器材断裂，造成手术失败，对患宠、宠主和医院三方带来严重影响。由于内固定植入物的侵入性，第一次手术使健康骨发生钉孔损伤、髓腔占位和骨膜破坏等病变，导致骨强度和血液供应发生变化，所以第二次内固定手术需考虑这些不利因素，谨慎制订更加周全的手术方案。

小型犬的骨骼相对较细，髓腔窄，植入的骨板由于较细较薄更容易发生断裂。笔者接诊了1例犬桡尺骨骨折接骨板固定失败转诊病例，采用外固定支架进行二次手术治疗，取得了良好疗效，现将结果报道如下。

1 病例介绍

患犬是一只博美犬，雌性，6月龄，3 kg重，无过往病史。在家不慎从桌上跌落导致骨折，主人将其送至宠物医院进行检查，X射线检查确诊为桡尺骨中部横骨折(图1)。桡骨长度为6.8 cm，头侧位宽度为3.6 mm，髓腔直径为2.3 mm；外侧位桡骨宽度为2.8 mm，髓腔直径为1.6 mm，确诊后采用直径1 mm的骨钉和宽4 mm的骨板进行内固定。术后X射线检查发现，桡骨对合良好，但尺骨对合欠佳(图2)。术后，由于患犬多动及主人护理不当，1周后检查患部，发现骨板断裂(图3)，治疗失败，宠物主人同意对患犬进行二次手术治疗。

2 治疗

由于患犬术后骨板断裂，恢复不良，如果再次用接骨板进行固定，须重新打孔，就有可能导致健康骨上的钉孔数量加倍，骨强度下降，血流供应再次受到破坏，手术难度加大。经过慎重考虑，笔者采用外固定支架进行第二次治疗。

2.1 术前检查

血常规检查显示(表1)，白细胞数增高，提示存在炎症反应。血清生化指标显示(表2)，葡萄糖显著升高，与患病动物处于应激状态相关联。

2.2 麻醉与保定

丙泊酚静脉注射诱导麻醉，当眼睑反射消失时，实施气管插管，连接麻醉机，进行异氟烷吸入麻醉。

2.3 骨板的拆除

在桡骨前内侧切开皮肤，分离肌肉，取出原有的螺钉，再取出断裂的钢板，清理断端处软组织，疏通骨髓腔。手术过程中未发现骨断端有坏死骨形成，不需植骨，可直接使用外固定支架。

2.4 外固定支架的安装

计划在桡骨的远、近两端，从侧面分别置入1根直径1.5 mm中间螺纹固定针，在稍近骨折处的上下两侧分别从头侧位植入4根直径1.5 mm顶端螺纹固定针。首先在桡骨的最远端和最近端分别植入1根固定针，在固定针穿入处的皮肤上做一小切口，用0.45×16 RWLB注射针头从骨缘两侧穿过，找到骨干位置，用手钻夹持固定针穿过皮肤切口，低速从骨中央钻孔，穿透两层骨皮质后从对侧穿出，用连接杆和固定夹将2根固定针连接起来，固定夹与皮肤间隔约1.5 cm。组成基本框架后，再在预定的位置植入其余的4根固定针，与连接杆和固定夹连接起来，将骨断端调整复位后，再拧紧整个系统的固定夹，外固定支架安装完成。X射线检查显示骨折处断端对合良好(图4)。用钢丝剪剪去多余的固定针，针口处涂抹莫匹罗星软膏，无菌纱布包扎针道，并用罗博特绷带保护固定器，减轻患肢的术后肿胀。

2.5 术后护理

术后对动物使用长效消炎药(康卫宁，8 mg/kg，皮下注射),每2周复查及换药1次。

2.6 术后检查

术后21 d复查，X射线检查显示断端准直无变化(图5)，骨折区域可见少量早期骨痂形成，并开始分阶段拆除外固定支架，首先拆掉最外侧2根固定针(图6)，减少对髓腔的占位。术后31 d X射线检查显示，准直无变化，断端密质骨之间的间隙有扩大倾向，但触诊患处较坚硬，推测为软骨痂形成期(图7)。术后38 d X射线检查显示，准直无变化，明显可见软骨痂密度稍有升高(图8)。术后46 d，X射线检查发现骨折愈合进程良好，拆除最外侧2根固定针(图9)。术后84 d，此时骨折断端处已有硬骨痂形成(图10)，随即拆除剩余的最外侧2根固定针。术后110 d，检查显示拆除外固定支架后骨折愈合很好，有充足的硬骨痂桥连接骨折区域(图11)，拆除支架。术后133 d，X射线检查显示，骨折线模糊，愈合良好(图12)。

图6 21 d拆除2根固定针X光片Fig.6 X-ray image on day 21 of removing 2 fixator pins

图7 术后31 d X光片Fig.7 X-ray image on day 31 of orthopedic operation

图8 术后38 d X光片Fig.8 X-ray image on day 38 of orthopedic operation

图9 术后46 d X光片Fig.9 X-ray image on day 46 of orthopedic operation

图10 术后84 d X光片Fig.10 X-ray image on day 84 of orthopedic operation

图11 术后110 d X光片Fig.11 X-ray image on day 110 of orthopedic operation

图12 术后133 d X光片Fig.12 X-ray image on day 133 of orthopedic operation

3 讨论

该小型犬由于骨板断裂导致内固定手术失败，需进行二次手术。接骨板固定已导致骨折断端两侧存在多处钉孔，如果再次采用骨板进行内固定，为了避开之前的损伤部位，不仅需要更长的骨板，而且需要重新钻孔，这会导致其骨干强度变低，血流供应变差，从而导致骨愈合延迟甚至不愈合。因此，不考虑再次使用接骨板进行二次内固定手术。如果使用髓内针进行二次内固定，因小型犬骨髓腔窄小，髓内针占位会严重阻碍髓腔内的血液循环可能再次导致内固定术失败。经过综合考虑，笔者认为外固定支架是该患犬的最佳手术方案。

常用的外固定支架可分为Ⅰa型、Ⅰb型、Ⅱ型和Ⅲ型，其固定强度依次增加[6]。该患犬因骨折断端两侧存在多处钉孔，所以要选择足够强度的外固定支架，笔者选择了Ⅱ型外固定支架进行二次手术。

良好的骨折愈合环境要满足3个条件，即有活力的生物学环境、稳定的力学环境以及骨断端要有充分接触[7]。外固定支架优势在于：第一，对机体损伤较小，出血量少，易愈合，麻醉时间短，降低手术风险，同时可以很好的保护骨折部位的血液供应[8]，为骨折愈合提供良好生物学环境，给动物带来更小的痛苦。第二，操作简单，手术时间短，快捷灵活，可根据不同部位选择不同组合方式从而形成稳定的三维空间构型[9]，为骨折愈合提供了稳定的力学环境。第三，患肢在术后可以尽早进行功能锻炼，能有效防止肌肉萎缩、骨质疏松和关节功能障碍的发生[2]。第四，支架拆除不需要二次手术和麻醉，费用和风险也大大降低；支架拆除后伤口很小，不需缝合，只需简单消毒即可[10]。

外固定支架手术虽然操作简便，但有许多细节问题需要注意。手术不用切开组织，通过拉、伸、扭、转等技术达到在盲视情况下使骨折断端复位，因此医生需熟知小动物局部解剖结构、外固定支架的生物学原理以及有娴熟的正骨技术。应选择占骨直径25%的螺纹固定针[11]，外固定支架中使用克氏针固定容易松动脱出[12]，并引起固定部位疼痛。有研究报告显示，在外固定支架系统中，使用螺纹固定针的病例只有少数出现固定针松动，而使用非螺纹固定针的病例几乎都出现了固定针松动现象[13]。在植入固定针时，钻头要配套，在钻孔过程中始终保持与关节面平行，不要晃动[14]，低速钻孔，防止钻速过高产热导致骨烫伤坏死。

外固定支架术后护理上比内固定手术有更高的要求。浅表针道感染是犬外固定支架手术中常见的并发症，在桡骨、尺骨、肱骨及股骨部位都容易发生[15]，固定针从体外穿透软组织并贯穿骨骼，破坏了机体正常的防御机制。此外，外固定支架连接杆与骨中轴距离较远，较大的力作用在连接杆上，容易导致固定针过早松动、疼痛等并发症[16]。就本病例而言，因患犬主人的积极配合，坚持术后定期复查和定期消毒清理伤口，没有发生针道感染和固定针松动等并发症。

外固定支架能够在骨愈合过程中，逐序移除外部组件可降低外固定支架的强度和增加骨的负重，从而加速骨折愈合。在骨折早期愈合过程中，微动能促进骨折部位毛细血管的生长，运送营养物质的同时带来许多未分化的间质细胞，这些细胞在应力的刺激下可分化为成骨细胞或软骨细胞，促进骨痂的形成和钙化，加快骨折愈合[17]。有研究表明，在骨折愈合期间，适宜的负重能明显促进骨痂形成的数量及质量，因为自然负重下的应力刺激能促进骨折断端的愈合[18]。本病例术后定期复查，使用X射线拍片技术判断骨折愈合程度，逐步拆除固定针和支架。在术后21 d骨折区域有少量骨痂，拆除最外侧2根固定针；术后46 d软骨痂密度增大，拆除外侧2根固定针；术后84 d骨断端形成硬骨痂，拆除外固定支架。嘱咐主人带犬进行术后锻炼，疗效良好。

外固定支架拆除后的4周～8周应避免大幅度运动，此时外固定支架留下的针道还没愈合，剧烈运动容易发生针道骨折。McCartney等人报告了一例玩具犬在拆除外固定支架后，狗从家具上跳下发生了针道骨折[19]。Knudsen C S等人报告了多例犬猫拆除外固定支架后针道未愈合引起长骨骨折[20]。本病例患犬在拆除外固定支架后的8周内禁止大幅度剧烈运动，针道愈合良好，未发生再次骨折。

总而言之，用外固定支架对犬桡尺骨骨折施行二次固定，结合适当的术后护理，可获得良好疗效。