生物材料补片在腹部创伤后肠造瘘还纳术中的临床应用

李一丁，苗 妍，李云龙，王 勉，洪 流

(空军军医大学西京医院消化外科，陕西 西安 710032)

腹部创伤伤及胃肠道的可能性极大，随着医学技术的快速发展和院前急救水平的提高，在保证安全的前提下患者可以在较短的时间内得到救治，更多的结肠损伤病例可以进行一期修复手术[1]。对比较严重的损伤[高速火器伤、失血性休克需大量输血(>2 000 mL)、高龄伤员、手术时机延误者(>6～8 h)及左侧结肠损伤]，为保证术后伤口顺利愈合，有时需要加行转流性造口，确保肠内容物不再进入远端结肠，造口一般在术后2～3个月还纳[2-4]。然而，在二期手术行肠造瘘还纳中，可能因为腹膜缺损造成切口愈合不良、切口裂开、切口感染等并发症，甚至导致术后切口疝的发生。如何关闭腹膜缺损处、减少肠造瘘还纳后的切口愈合不良等并发症发生是目前研究的热点之一。生物补片的出现为肠造瘘还纳术提供了新思路。本研究回顾性分析了2018年1月至2020年1月在西京医院消化外科采用生物补片修补加强腹膜的5例腹部创伤后行肠造瘘还纳术患者的临床资料，以期为生物材料补片在临床的应用提供参考。

1 临床资料

2018年1月至2020年1月西京医院消化外科收治腹部创伤后行肠造瘘还纳术患者5(男4，女1)例，年龄25～63岁。其中车祸伤4例，刀刺伤1例。第一次腹部探查术中行结肠造瘘术2例，小肠造瘘术3例。

手术方法：患者全麻后取平卧位，首先将瘘口肠管缝合关闭肠腔，避免肠液流出。消毒铺单后，用电刀沿造瘘口旁切开皮肤，逐层切开皮下组织、肌肉组织、腹膜外脂肪和腹膜，术中避免损伤肠管，进入腹腔后分离粘连，充分游离肠管，切除缝合在腹膜外的造瘘用肠管，然后行消化道重建，将肠管的近端和远端进行吻合。腹膜缺损最大直径超过5 cm，常规使用生物材料补片(美国COOK公司)，根据腹膜缺损大小裁剪生物材料补片，将补片展开固定到腹膜，通过间断缝合法将补片边缘和腹膜缺损周边1 cm的腹膜固定。通过间断缝合法逐层关闭伤口。

结果：术中失血26～70(平均39.45)mL；手术时间55～106(平均88.52)min。术后1 d鼓励患者下床活动，进全流食；术后2～3 d排气排便后逐步恢复半流食和普食；术后4～5 d出院。术后2周门诊随访，伤口均一期愈合，无切口感染、切口裂开和切口疝的发生。术后3个月复查CT，均无明显异常。5例均获得随访，随访时间12～30(平均21)个月，均未见术后切口疝的发生。

典型病例：患者，男，38岁，腹部创伤后拟行小肠造瘘还纳术入院，给予消化道重建术，生物材料补片修补腹膜缺损，术后3 d出院(图1)。

A：将瘘口肠管间断缝合关闭肠腔；B：将生物材料补片间断缝合固定到腹膜。图1 肠造瘘还纳术典型病例

2 讨论

腹部创伤伤及胃肠道的可能性极大，在保证安全的前提下应尽早行手术探查，患者可以在较短时间内得到救治，更多的结肠损伤患者可以进行一期修复手术。然而，对比较严重的损伤, 为保证术后伤口顺利愈合，根据探查情况可能选择在探查切口旁边行肠造瘘术。肠造瘘术最早报道于1921年，目的是减少吻合口瘘导致的相关并发症[5]。本文5例患者均因腹腔感染严重，在术后3～5个月行肠造瘘还纳术。对患者清创引流后，利用原造瘘口进入腹腔手术，一方面切除造瘘的肠管，另一方面行消化道重建。开腹造瘘还纳术是一种常见手术，其入腹常选择原切口或造瘘口处，此处是腹腔黏连最严重、手术最为困难的部位，容易造成肠管、系膜损伤以及切口感染等。另外，在二期手术行肠造瘘还纳中，可能因为腹膜缺损导致缝合张力大，进而造成切口愈合不良、切口裂开、切口感染等并发症，甚至导致术后切口疝的发生。如何关闭腹膜缺损处、减少肠造瘘还纳后的切口愈合不良等并发症是目前研究的热点之一。

生物材料补片因其具有良好的生物相容性已广泛应用于临床。与合成材料相比，生物材料具有改善与周围组织整合的能力[6]。外科补片按其制备材料分为三类：自体组织、人工材料和生物材料补片。自体组织机械强度较差，修补效果欠佳；人工材料组织相容性差，术后远期效果不佳；而生物材料补片在组织相容性和机械强度等方面均表现良好[7]。生物材料补片主要成分是胶原，在被去除免疫原性物质后植入体内，植入后可以诱导新生血管形成，促使循环中的成纤维细胞分化为组织特异性细胞，从而加强组织修复。生物材料补片在外科领域应用十分广泛，特别是在切口疝、造口旁疝、腹股沟疝、脐疝和食管裂孔疝、肿瘤切除后修补及腹壁感染或创伤后缺损中应用报道较多[8-12]。有研究表明，生物补片进行腔镜食管裂孔疝修补联合胃底折叠术是治疗食管裂孔疝的有效方法，12例患者均手术顺利且无中转术式等情况发生，术后患者反流症状均较术前明显改善[13]。另外，WILLE-JØRGENSEN等[14]对11例患者应用生物补片经腹会阴联合切除行盆底重建，除1例因感染而移除补片后造成局部复发外，其余10例均恢复良好，术后无明显不适。这说明生物材料补片用于盆底重建是可行且值得肯定的。本课题组也发现生物材料补片在放疗后直肠癌Miles术中具有良好的生物相容性，使用生物材料补片修复盆底腹膜患者的会阴部切口愈合时间明显短于常规关闭盆底腹膜患者(不使用生物材料补片)，生物材料补片修复盆底腹膜患者的术后肠梗阻发生率也更低[11]。同时，生物材料补片的出现为肠造瘘还纳术提供了新思路。

我们率先将美国COOK公司生产的用于修补腹股沟疝的生物材料补片加强修补腹膜，以探索生物补片在腹部创伤后肠造瘘还纳术中的临床疗效。在5例腹部创伤后肠造瘘还纳术中，首先将瘘口肠管间断缝合关闭肠腔，避免肠液流出，根据腹膜缺损大小裁剪生物材料补片，将补片展开固定到腹膜，通过间断缝合法将补片边缘和腹膜缺损周边1 cm的腹膜固定。结果表明，利用生物材料补片对5例腹部创伤后行肠造瘘还纳术的患者加强修补腹膜，无切口愈合不良、切口裂开、切口感染等并发症发生。

综上所述，我们率先将美国COOK公司生产的用于修补腹股沟疝的生物材料补片加强修补腹膜，有效保证了腹膜层面的连续性和无张力，从而避免了切口并发症的发生。因此，我们认为，利用生物补片对腹部创伤后行肠造瘘还纳术的患者进行加强修补，安全有效，值得临床推广。