输尿管结石冲击波碎石时间对无石率的影响

徐志成，郝春林，杨力军(空军军医大学西京医院泌尿外科，陕西 西安 710032)

尿路结石是最常见的泌尿系统疾病之一，发病率取决于地理、气候、种族、饮食和遗传因素，患病率为1%～20%[1]。在全世界范围内，尿路结石发病率与患病率在发达地区高于欠发达地区，并且逐年增长。据报道，在过去20年中，某些地区尿路结石的增长率超过了37%[2]。

输尿管结石大多数由肾结石位移至输尿管造成，其治疗需根据结石大小、位置及患者情况制定方案，主要包括保守治疗、冲击波碎石术(shock wave lithotripsy，SWL)治疗、输尿管镜碎石术(ureteroscopic lithotripsy，URSL)治疗。体积偏小的结石可采取保守治疗，在镇痛、多饮水的前提下辅以药物驱除疗法，等待结石自行排出。患有体积偏大的结石以及保守治疗失败的患者多采取SWL或URSL治疗。SWL适用于输尿管上段和中段结石，以及直径<10 mm 的下段结石，URSL适用于所有部位结石[3-4]。相比于URSL，SWL无需住院和麻醉，并且能降低医疗支出，但无石率(stone-free rate，SFR)较低。输尿管结石何时行SWL目前尚无标准，过早碎石可能造成过度治疗，而过晚可能延长结石排出时间，甚至增加并发症的发生率[5]。本研究通过对比输尿管结石不同时间段行SWL后的SFR，确定SWL的最佳时间。

1 对象与方法

1.1 对象

筛选2016年10月至2021年6月在空军军医大学西京医院接受SWL的输尿管结石患者，纳入本回顾性研究。最初共纳入626例患者，排除无症状患者19例、过度肥胖患者7例、输尿管多发结石患者3例、初诊时合并严重感染行支架管置入或肾穿刺造瘘术者4例、X线阴性结石患者3例后，共590(男357,女233)例患者纳入分析。590例患者平均年龄为(45.3±11.2)岁。所有患者在行SWL之前接受了CT检查，输尿管结石的位置分为上段、中段和下段，测量结石最大横径与体表距离。根据患者出现症状至SWL时间分为早期组(0～7 d)233例、中期组(8～30 d)205例、晚期组(>30 d)152例。

1.2 方法

使用多尼尔康德拓碎石机在门诊行SWL。对于肾绞痛的控制，采取口服双氯芬酸钠片(25 mg/片)，效果不佳者肌肉注射帕瑞昔布钠(40 mg/支)。所有SWL均由1位经验丰富的外科医生以逐步功率和90～100次/min的冲击波速率进行。SWL后常规口服排石药物，主要包括硝苯地平片(10 mg/片)、盐酸坦索罗辛缓释胶囊(0.2 mg/粒)。通过X线检查确定结石是否排出。

主要终点是SFR，根据SWL时间分层。次要终点是1次SWL后的SFR，根据SWL时间分层评估与无结石状态相关的因素。无结石状态定义为肾脏、输尿管和膀胱的X线平片中没有目标结石。每7 d对患者进行1次X线随访，直至达到无结石状态，3次SWL后结石仍未排出或出现严重并发症转为住院者行URSL。

1.3 统计学分析

所有分析均使用SPSS 25.0软件进行。不同组间计数资料的对比采用不同的检验方法，T≥1采用2检验，T<1采用Fisher精确检验。计量资料首先进行Kolmogorov-Smirnov检验以判断是否符合正态分布，两组之间的比较，符合正态分布的采用t检验，不符合的采用Mann-WhitneyU检验；多组之间的比较，符合正态分布的采用单因素方差分析，然后用Dunnett多重比较检验，不符合正态分布的采用Kruskal-Wallis检验，然后用Dunnett多重比较检验。进行logistic回归分析以确定与SWL后无结石状态独立相关的因素。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

483例(81.9%)患者主要症状为疼痛，107例(18.1%)患者主要症状为血尿。既往有输尿管结石病史的患者193例(32.7%)，397例(67.3%)患者为首次发病。312例(52.9%)为左侧输尿管结石，278例(47.1%)为右侧输尿管结石，结石平均直径为(8.19±3.26)mm，平均密度为(834±302)HU。473例(80.2%)合并患侧肾积水，而117例(19.8%)无肾积水。305例(51.7%)患者为输尿管上段结石，平均直径为(8.53±3.48)mm，平均密度为(835±308)HU。127例(21.5%)患者为输尿管中段结石，平均直径为(7.46±3.11)mm，平均密度为(826±298)HU。158例 (26.8%)患者为输尿管下段结石，平均直径为(6.73±2.51)mm，平均密度为(834±302)HU。

所有患者的平均SWL次数为(1.34±0.91)次。早期组与中期组SWL次数无明显差异。晚期组输尿管上段、下段结石SWL次数明显多于早期组与中期组，差异有统计学意义(P<0.05)。晚期组总体SWL次数明显多于早期组与中期组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 根据结石位置分层对比SWL次数与碎石时间的关系

所有SWL后总体SFR为91.5%，首次SWL后总体SFR为74.2%。早期组与中期组，所有SWL后SFR和首次SWL后SFR均无明显差异。晚期组输尿管中段结石所有SWL后SFR明显低于早期组与中期组，差异有统计学意义(P<0.05)。晚期组输尿管下段结石首次SWL后SFR明显低于早期组与中期组，差异有统计学意义(P<0.05)。晚期组所有SWL后总体SFR和首次SWL后总体SFR均明显低于早期组与中期组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 根据结石位置分层对比SFR与SWL时间的关系 (%)

直径<10 mm的结石所有SWL后SFR明显高于直径≥10 mm的结石，并且首次SWL后SFR更高，SWL次数更少，以及排石时间更短，差异均有统计学意义(均P<0.05)。输尿管下段结石相比于上段结石所有SWL后SFR与首次SWL后SFR更低，差异有统计学意义(均P<0.05)，但SWL次数、排石时间无明显差异。输尿管结石合并患侧肾积水患者首次SWL后SFR高于无肾积水患者，差异有统计学意义(P<0.05)，但所有SWL后SFR、SWL次数及排石时间无明显差异(表3)。

表3 结石大小、结石位置、肾积水与预后的关系

logistic回归分析，自变量为年龄、性别、结石侧向、有无肾积水、结石大小、结石位置、结石密度、结石与体表的距离、SWL时间，因变量为SWL后是否为无石状态。在单因素logistic回归分析中，与SWL后无石状态相关的因素有年龄(OR=0.867，95%CI: 0.842～0.886，P<0.05)，结石大小(OR=0.921，95%CI: 0.845～0.976，P<0.05)，输尿管下段结石(OR=0.516，95%CI: 0.278～0.946，P<0.05)，>30 d SWL(OR=0.316，95%CI: 0.172～0.578，P<0.05)。在多因素logistic回归分析中，与SWL后无石状态独立相关的因素有年龄(OR=0.857，95%CI: 0.836～0.889，P<0.05)，>30 d SWL(OR=0.337，95%CI: 0.181～0.591，P<0.05)。

3 讨论

关于输尿管结石是否自行排出的数据有限[6]，对于大多数患者来说，保守治疗仍然是合理的一线治疗方法。一项荟萃分析表明，直径<4 mm的症状性输尿管结石38%～71%可自行排出[6]。几项关于排石药物和安慰剂的大型随机对照试验观察发现，直径<10 mm的结石，自发排出率为40%～80%[7-9]。尽管输尿管镜和激光技术取得了显著进步，随着手术技术的提升，并发症发生率也明显降低，但SWL更加简单易行，是大多数输尿管结石首选的非保守治疗方案，只是对于SWL实施的最佳时间仍有争议。

SWL结果直接受到病例选择、外科医生技术和可修改参数的影响。在笔者的研究中，所有患者均由1名医生完成SWL，外科变异程度较低。笔者回顾性地分析了590例接受SWL的输尿管结石患者，通过分层对比，并进一步行logistic回归分析，发现>30 d SWL与SWL后无石状态独立相关。早期组的总体SFR为95.3%，中期组为91.2%，晚期组较上述两者明显降低，为86.4%。而且晚期组的患者首次SWL后SFR更低，需要更多次数SWL，另一个层面也反映出排石时间明显延长，转住院率与并发症发生率升高，尤其是输尿管下段结石。总之，SWL实施时间是SWL后无石状态的一个强力预测因素。

目前的研究支持输尿管结石及早SWL或URSL的数据有限[10]，多数认为首要治疗应是控制肾绞痛，除非出现肾功能损害、泌尿系感染、脓毒血症等严重并发症时才立即予以其他有创性干预[11]。KUMAR等[12]在一项随机对照试验中发现急诊SWL(0～2 d)的患者与保守治疗后SWL(3～60 d)的患者相比，SFR没有显著差异，但SWL次数显著降低。在笔者的研究中，早期组与中期组所有SWL后SFR、首次SWL后SFR及SWL次数无明显差异，笔者认为输尿管结石保守治疗1个月不会影响后续SWL的SFR。

输尿管结石延迟SWL对疗效的影响，最主要的原因可能是结石对输尿管管壁的影响。输尿管管壁面积和体积可评估结石处输尿管管壁增厚程度，也是预测输尿管结石SWL成功率的关键因素[13-14]。有研究报道，输尿管结石发病24～48 h后，结石周围输尿管管壁会出现水肿，并逐步增厚导致结石清除障碍[15]。但也有研究观察到，输尿管管壁明显增厚多在发病1个月后出现，认为1个月内对结石的排出影响较小[16]。在笔者的研究中，患者在门诊治疗期间未评估结石周围输尿管管壁厚度，无法对比分析，这也是本研究主要的不足之处。

由于纳入的患者已排除结石CT值>1 000 HU以及过度肥胖的患者，研究中显示结石密度及与体表距离对SWL疗效影响不显著。以往的文献认为肾积水后输尿管内可能无法形成SWL所必需的水-石界面，输尿管蠕动也可能受到影响，是SWL的不利因素[17]。在笔者的研究中，有肾积水和无肾积水的患者的总体SFR、SWL次数和排石时间并无明显差异，而有肾积水的患者首次SWL后SFR明显高于无肾积水的患者，可能由于无肾积水患者比例过少所致，有待于进一步研究。ICHIYANAGI等[18]报道，年龄较大的患者SWL后排石时间往往延长，笔者的研究也发现年龄是影响SWL后无石状态的另一独立因素，建议老年输尿管结石患者应慎重选择SWL。

综上所述，输尿管结石SWL时间虽然与碎石后无石状态独立相关，但7 d内碎石不能提高SFR，而超过30 d碎石，SFR可能降低。