气泡式闭环管理在急诊新型冠状病毒疫情防控中的构建与实施

贾彦彦，范素云，柴丽，张惠莉，王玲敏，吕中伟

（同济大学附属第十人民医院，上海 200072）

2022 年2 月19日，国务院联防联控机制召开新闻发布会[1]表示，Omicron 株传播速度极快，而且传播过程更加隐匿，感染者的症状更加不明显，给医疗机构和社会带来极大风险。2022年3月初，Omicron 株所致的新型冠状病毒（以下简称为“新冠”）肺炎疫情突袭上海,截至5月30日24时，累计感染人数已超60万[2]。疫情严重影响了上海各医疗卫生机构门急诊服务的正常开展。在“人民至上、生命至上”方针的指导下，上海市相关部门要求医院对新冠阳性感染者“应收尽收”,这也是尽快切断传染源、阻断社区传播、控制疫情蔓延最有效的方法。但如何在就诊患者中快速筛选出新冠病毒阳性患者并进行有效的管理，对于急诊无疑是巨大挑战。为保障市民群众在疫情期间的就医需求，本院积极响应政府号召，在做好疫情防控的同时，保障急诊、急救等医疗服务不断线。为确保急救通道24 h 开放，我院急诊采取了“气泡式闭环管理”模式收治患者。“气泡式管理”即相对闭环的防疫管理系统，其概念在2021 年东京奥运会及2022 年北京奥运会人员管理中均有提及和应用，并不断得到完善。“气泡式管理”可通过全流程、全封闭、点对点的闭环管理措施，有效防止疫情的传播。为了优化急诊患者的诊治和抢救流程，我院设置了对应的“气泡式闭环仓”，将急诊患者收治区域、检验检查区域、阳性患者收治及转运区域、每班组医务人员的交通及住宿区域分别作为一个个“气泡仓”在闭环系统中运行，每个“仓”形成单向闭环流程。“气泡式闭环管理”在有效落实疫情防控措施的基础上，加强了医务人员的闭环管理，并取得了一定成效。现将相关管理经验总结如下，以供临床护理管理者借鉴参考。

1 “气泡仓”的构建

1.1 管理人员架构与职责为了在疫情发生时迅速发挥决策、协调、执行3 个层次的组织功能[3]，2022 年初，我院迅速组织设立相应岗位，并明确各岗位职责。①决策小组：由业务副院长、医务科科长、护理部主任、感染办专员等院领导组成，主要确定疫情防控目标、实现目标所采用的方针与政策，并进行统筹规划。②监督岗：由科室主任和护士长负责，监督“气泡仓”的构建与实施，监督各执行岗位人员的工作，负责上下级政策传递；统筹人力资源，对仓内医务人员进行动态合理的排班、确保各项物资和人员充足，协调患者及家属的转运等。③物资管理岗：由物资管理员、护理组长负责，要求保障物资供应系统的稳定和流程畅通，降低系统运作成本，提高效率[4]。物资管理员需于每日15：00前评估24 h 内“仓”内各项物品消耗的量，在保障基数的基础上，进行网上申领，以保障物品能在次日上班前及时送达，保障各仓工作人员防控物资的供应。④感染控制岗：由感染控制护士承担，负责消毒隔离制度的执行及院感政策的落实。主要包括防护服穿脱区域的监控，监督仓内工作人员的防护措施执行是否达标并实时纠正错误行为，监督工勤人员清洁消毒等工作，确保核酸、抗原、物体表面采样标本及时、规范送检，完善阳性患者及其家属的流调及上报工作。各部门工作协调配合，以确保新冠阳性患者早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗、早控制[5]。

1.2 “气泡仓”的组成及功能“气泡仓”根据功能分区对应设立一级预检仓、二级治疗仓、阳性抢救仓、阳性留观仓以及阳性检查仓。根据《医院隔离技术规范》要求，每间阳性留观仓不得超过3 张床位。①一级预检仓：接待至急诊就诊的患者及家属。在该区域内，护士对患者及其家属进行初步的病史采集，专职岗位护士同步落实快速抗原检测。检测结果为阴性的患者及家属可进入常规急诊通道。如患者检出新冠病毒阳性，立即执行初始消杀，并指引病情较稳定的阳性患者进入二级仓诊治，将需急诊抢救的阳性患者直接转入阳性抢救仓；同时，指引其家属分别进入阳性或密接者管理流程。阳性患者出仓后，房间需进行严格消杀后备用，同时启用预备的一级仓进行交替。仓内环境应简易，通风及消杀方便。②二级治疗仓：接收一级仓初始抗原评估阳性的患者。预检分诊后，护士通知相关专业医师或急诊医师进行诊治，同时完成鼻咽拭子核酸采集、流行病学调查，及常规急诊护理工作配合。同时，指引患者在阳性检查仓完善各项检查，待病情稳定后进入留观仓，并落实仓内消杀清洁工作。③阳性抢救仓：接受一级仓抗原阳性且需抢救的患者。仓内护士积极配合医师开展患者的病情评估、诊断及治疗护理工作，协助完成抢救及各项检验、检查；同时落实患者核酸鼻咽拭子采样、流行病学调查等，待其生命体征稳定后协助转运至阳性留观仓。死亡患者遗体由定点殡仪馆接送，严格做好环境消杀清洁工作。④阳性留观仓：接收生命体征稳定的阳性患者。护士每4 h为患者测1 次体温，每日上午进行1 次新冠病毒核酸检测，下午进行1 次抗原检测。指导患者戴N95 口罩[6]，如口罩有潮湿、物理损坏或污染时，及时予以更换。每日将患者情况上报医院院感中心，再根据患者病情将其分流至市内新冠定点医院或各级方仓医院，以进一步隔离治疗。患者离开后做好环境消杀清洁工作。⑤阳性检查仓：包括CT 室、B 超室、心电图室、检验科室等。相关区域尽量靠近阳性抢救仓与留观仓，避免交叉感染；且每次接诊阳性患者后需进行全面消杀。

1.3 “气泡仓”收治原则及患者急救流程按照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》要求，轻症、普通型、重症、危重症患者需分别救治，结合各级仓的功能梳理患者救治流程，详见图1。通过一级预检仓专岗护士的抗原检测，可迅速将新冠病毒阳性患者与阴性患者进行分诊。每例阳性患者的就诊流程形成一个“预检、诊治、抢救”的单向闭合环，不得与阴性患者共同使用或接触检查检验区域、接诊医护人员、工勤人员等，各仓进口与出口分别设置，实现单向流动，且阴性患者无法进入闭合环。所有抗原检测阳性患者在快速核酸检测结果确定前保持一人一间，如核酸检测为阴性，遂将患者转入急诊常规流程。

图1 疫情期间我院急诊患者就诊流程图

2 开展相关人员感染控制培训

2.1 培训要求医院层面，每2 周组织全院性防控知识体系培训与考核，所有参与人员需考试达标。科室层面，每周组织1 次业务学习和考核，护士长每日强调学习或培训重点内容，包括穿脱防护服、标准预防、手卫生、科学佩戴口罩、环境物体表面的清洁消毒等防护措施的落实，有效防止院内交叉感染发生。

2.2 培训内容与形式医院统一下发新冠疫情防控标准、规范、政策、法律法规、诊治和护理指南等文件，并将规范洗手、佩戴口罩、穿脱防护设备，规范流调、消杀、采样等方法和流程制作成视频，供相关人员通过网络及腾讯会议等进行学习。护理部制作了“气泡闭环仓”的环境流程、二级和三级防护措施、消毒机器人的用法和功能介绍等视频，通过线上线下学习，加强对即将进入闭环系统护士的培训，每周考核理论及操作，且防护服的穿脱考核达标率需达到100%。同时，要求入“仓”的护士需在进入闭环系统前3 d到达“住宿仓”，并进行“三天两检”,每日监测抗原。入“仓”后单人单间，且要求两点一线（只可在工作岗、宿舍之间活动），不得私自外出。

3 落实消毒隔离措施

3.1 “气泡仓”内环境消毒遵照《新冠肺炎疫情消毒技术指南（第八版）》对所有区域进行消毒处理。有人区域，采用75%的酒精喷洒及1%含过氧化氢的消毒湿巾擦拭；无人区域，使用浓度为2 000 mg/L 的含氯消毒液喷洒[7]及紫外线灯照射30 min（每日6：00、12：00、18：00 及24：00），对环境及物体表面进行消杀，并做好记录。感控岗护士每天12：00 及18：00 进行2 次督查，确保各项措施有效落实。非负压隔离病房应保持通风良好，可采取排风（包括自然通风和机械排风），也可采用循环风空气消毒机进行空气消毒。同时，医院引进智能消毒机器人、次氯酸空气消毒雾化机、移动空气灭菌站等，每仓选择一种消毒设备，进行有效、全方位消杀。

3.2 “气泡仓”废弃物处理所有医疗废弃物均采用黄色生物垃圾袋鹅颈式扎紧，再用消毒液喷洒扎口处及外面，转运时再加套一层黄色生物垃圾袋。固定于每日10：00 及20：00 收集病房垃圾，并定点放置、集中处置消毒。医疗废弃物处理需严格交接、记录。各仓废弃物放置场所，使用2 000 mg/L 含氯消毒剂或季铵盐类消毒剂等进行喷洒或擦拭消毒；重点场所2 次/d（2：00及22：00）进行环境样本采样及核酸检测。

3.3 “气泡仓”外空气、环境及物体表面消毒根据我院院内感染与疾病控制处理文件要求，设置消杀班进行分区消杀。每日督促消杀人员定时于8：00、12：00、16：00、20：00 及2：00 采用2 000 mg/L 的含氯消毒剂对物体表面及地面进行喷洒消毒,如遇污染随时消毒。对集中设置的洗手设施与厕所，每日进行5 次（8：00、12：00、16：00、20：00 及2：00）消毒。抢救器械等尽量使用一次性物品，非一次性物品使用后按照物品性质，选择高压灭菌或浸泡消毒（于2 000 mg/L 有效氯溶液中浸泡30 min后清洗）。定期检查，发现污染及时清洁与消毒，并详细记录。

4 感染防护与护理管理

4.1 医务人员管理据护理人员数和患者人数以及感控政策，对班次进行动态、及时、人性化调整。每班工作时间由原来的8 h 调整为6 h，排班时间从0：00起，避开常规上班时间，避免交叉感染。要求护理人员在身体条件允许的情况下，工作期间尽可能减少防护物品脱卸。实行1 周1 次轮岗，轮休护士实行“7+7”隔离；进入“气泡闭环仓”的工作人员须完成3 针新冠疫苗的注射，进入闭环仓的护士，进仓前3 d 由医院统一安排住宿，核酸检测3 次阴性方可入仓。进入“气泡式”密闭仓后，严格落实以下各项防护要求。①所有工作人员每日晨进行1次核酸检测，每晚进行1次抗原检测，并向感控员报备检测结果。②医务人员根据院感要求采取二级防护，必须规范洗手、佩戴N95 口罩、戴一次性工作帽和鞋套、戴双层乳胶手套、穿防护服及戴防护镜或面罩。③穿衣间有专人协助及督查防护服穿戴情况，不符合穿戴标准者禁止进入污染区。④脱衣间划分为一脱间、二脱间和缓冲间3 个区域。各房间同一时间仅限1 名工作人员脱防护服，并在一脱间、二脱间安装监控设备，由感控员负责督察。⑤每日定时（6：00、12：00、18：00 及24：00）对穿衣间进行紫外线消杀30 min，一脱间、二脱间进行24 h 紫外线消杀（脱衣时可以暂时关闭紫外线灯或做好防护）。感控员隔天18：00 进行紫外线灯管强度监测，保证穿脱间的安全性并有效防止污染。

4.2 阳性患者管理①由专人负责患者在各仓间的转运交接，并严格落实各环节消杀。②患者全程佩戴N95口罩，所接触区域使用1%过氧化氢消毒湿巾擦拭（1 次/4 h），并使用75%酒精每2 h 对患者床单位周围进行喷洒消毒，同时做好记录。③留观仓内，两床间距离不小于0.8 m[5],核酸阳性患者不得与抗原阳性、核酸结果未出的患者安置于同一间病房。④患者活动范围限制在仓内，若确需离开必须采取防止交叉感染的相关措施[8]。如外出行必要的检查，需专人专送，对患者所接触的环境、物品及时进行消毒。

4.3 患者家属管理确诊阳性的患者，原则上不允许陪护。护士需对一级预检仓内的家属做好一般信息及抗原或核酸检测结果登记，做好流调。家属须全程佩戴N95 口罩，且不得以任何理由随意离开。护士需做好宣教，并监督家属落实手卫生。阳性或密接家属按要求进入市政府规定的相关防控管理流程。

5 “气泡式闭环管理”的实施效果

2022 年4 月20 日至5 月30日，我院急诊部门共接收患者17 553例，其中阳性患者及家属120例，除入院即为阳性者，其余患者、家属、医务人员及医院辅助人员均实现了零感染，且在院期间未出现抢救不及时导致的医疗纠纷等。

6 小结

为了应对传播力超强、传播过程更加隐匿的新冠病毒奥密克戎变异毒株，我院急诊采取了“气泡式闭环管理”模式。即对所有就诊于急诊的患者和家属先快速进行新冠毒抗原检测，抗原检测阴性患者按常规急诊流程救治，抗原检测阳性患者根据病情轻重以及是否需要抢救等情况进入到相应的“气泡式闭环仓”。每个“仓”设有专岗医师和护士，同时对各个“气泡仓”的医务人员进行闭环管理。该模式的实施能发挥急诊救治资源和医疗人员的最大效能，并使急救过程的每一个环节都得到有效防控，可以最大程度控制院内疫情传播。同时，该模式通过构建分级诊疗，实现了合理诊治及有序就医，对阳性病例做到及时发现、快速处置、精准管控、有效救治，确保了急诊患者的安全救治与护理，完善了感染防控的流程和措施，避免了护理人员职业暴露的发生。但由于此次相关措施开展时间及经验有限，“气泡式闭环管理”模式在疫情防控背景下医院诊疗中的应用还有待不断完善。