重症医学科缓冲病房在新型冠状病毒肺炎疫情期间的应用实践

蒋卓娟，俞荷花，李阳洋，丁菊飞，雷培培，席淑华，彭飞

（海军军医大学第二附属医院，上海 200003）

2022年3月初，上海市新型冠状病毒肺炎（以下简称为“新冠肺炎”）疫情防控形势空前严峻。市卫生健康委要求各级综合医院需在做好疫情防控的同时确保普通患者的医疗救治秩序，在原有资源的基础上满足“应收尽收、应治尽治”的要求[1]。按照国家卫生健康委的要求，综合医院应设置过渡（缓冲）病区[2]；同时对于前来就诊的急危重症患者，院方应经过严谨的科学论证、充分的防控防护，开辟绿色通道、优先抢救生命。因此，综合医院需探索适合疫情期间急危重症患者诊疗收治的可行性管理模式并持续优化改进。我院是上海市中心城区一所三级甲等综合医院。为了落实上级要求，加快患者诊疗流程，我院重症医学科针对性制订了疫情期间重症患者诊疗整体方案，设置科级缓冲病房，在保障重症患者救治、满足疫情防控需求方面进行积极探索与实践。

1 重症医学科缓冲病房的设置与管理

1.1 设置目的新冠肺炎因潜伏期长、症状缺乏特异性、相关流行病学史难以准确采集、常规筛查容易漏诊等，对疫情期间患者的就诊、收治带来诸多挑战。我院重症医学科紧急设置了集抢救与疫情防控为一体的缓冲病房，用于收治并隔离可疑的危重症患者，以期最大限度预防新冠肺炎的传播、降低住院危重症患者及ICU医务人员的感染风险。

1.2 病房设置按照院级疫情防控要求，我院重症医学科在原建设布局基础上进行缓冲病房的改造。改造后的负压缓冲病房拥有独立的新风系统，并设置在离污洗间最近处，便于缓冲病房患者排泄物的处置。依据最新的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第三版）》[3]要求，病区缓冲病房无需按“三区两通道”设置，仅对防护用品穿脱空间有明确要求。我科缓冲病房外设置规范的防护用品穿脱空间，分为脱卸区与穿衣区。其中脱卸区包括一脱区（设镜子、手消毒剂、医疗废弃物桶、一脱流程图）、二脱区（设手消毒剂、医疗废弃物桶、二脱流程图、清洁外科口罩），确保足够脱卸空间，防止医护人员因脱卸不当造成交叉感染；穿衣区相对独立（放置二级防护所需全部用物、镜子、穿戴防护服流程图、医疗废弃物桶）。正常情况下，缓冲病房不实施“三区两通道”的严格要求；一旦缓冲病房内筛查出阳性病例，立即建立“三区两通道”、进行通风系统改造、落实人员出入流程管理等。在维持原有面积的基础上，从空间布局上实现清洁区、半污染区和污染区的划分，确保患者通道和医务人员通道分区明确、互不交叉。同时，对通风系统进行改造，实现“清洁区”正压，“半污染区”保持-10～-5 Pa 的空气负压，“污染区”保持-20～-10 Pa的空气负压，且保证相邻不同污染等级房间的（负压）压差不小于5 Pa。

1.3 人员配置我院急诊重症医学科共26张床位、21名医师、58 名护士。改建的缓冲病房独立于普通病房，设置床位3张，匹配医师3 名、护士8 名。医师执行24 h 轮班制；护士为6 h 轮班制。同时设立机动岗，作为医护人员出现身体不适等情况下的应急调配，以保证科室临床工作的顺利开展，确保医疗质量和安全。为减少人员交叉，疫情期间科室实施双套排班制，缓冲病房与普通监护病房的医护人员不交叉调换。收治高风险患者启动缓冲病房时，重症医学科主任指派医师团队（具有主治以上职称、能独立完成各项抢救操作）与护士长指派的护士团队（具有护师以上职称，具有较强应急配合能力）共同协作。

1.4 制订并落实相关流程与规范

1.4.1 患者收治流程为保障就医需求，经院领导协商、权衡利弊后，针对孕产妇、突发创伤、急诊手术、急性心脑血管疾病等患者，我院急诊重症医学科简化收治流程、缩短患者等待时间。此类患者新冠病毒抗原检测阴性即可进入急诊抢救室治疗，2 h快速核酸检测结果阴性即可行急诊诊疗或急诊手术，待普通核酸检测结果阴性便可进入我科缓冲病房。进入缓冲病房后，如患者各项指标符合且3 d 内3 次核酸检测结果均为阴性，即可转出缓冲病房进入重症医学科普通病房继续治疗。相关流程既保障了患者的救治需要，又保障了医疗防控安全，降低了感染传播风险。疫情防控期间我院急诊重症医学科患者收治流程详见图1。

图1 疫情防控期间医院急诊重症医学科患者收治流程

1.4.2 缓冲病房及相关区域消毒规范缓冲病房的环境消杀工作由当班责任护士承担。相关区域的环境消杀严格按照我院《重症监护病房医院感染预防与控制》要求。①清洁区：物品、桌面、台面等物体表面，使用过氧化氢消毒湿巾或1 000 mg/L 含氯消毒液喷洒或擦拭消毒，4次/d，作用30 min后用清水擦净，遇污染时随时消毒。地面使用1 000 mg/L 含氯消毒液喷洒或擦拭消毒，4次/d，作用30 min后用清水擦净。②缓冲病房内：房间及卫生间台面、门把手、开关、水龙头等高频接触物体表面，使用过氧化氢消毒湿巾或2 000 mg/L 含氯消毒液擦拭消毒，4次/d，作用30 min后用清水擦净，遇污染时随时消毒。地面使用2 000 mg/L 含氯消毒液喷洒或擦拭消毒，4 次/d，作用30 min 后用清水擦净。患者转科或出院后执行终末消毒；③防护用品脱卸区：使用2 000 mg/L含氯消毒液喷洒消毒，4次/d，作用30 min后用清水擦净。遇污染时随时消毒。每班结束后使用紫外线灯照射相关区域60 min。各班护士每次完成消毒工作后，在“新冠疫情期间缓冲病房消毒检测登记表”（见图2）中打勾确认并签名，每日由护理组长实施督查。

图2 新冠疫情期间缓冲病房消毒监测登记表

1.4.3 医疗物品及医疗废物处理规范应尽量选择一次性使用的诊疗物品，听诊器、温度计等医疗器具和护理物品实行专人专用。重复使用的医疗用品用双层黄色垃圾袋盛装，并做好标识，密闭转运至院医用垃圾集中放置点进行消毒灭菌处理。床单、被罩等反复使用的织物就地使用1 000 mg/L 含氯消毒液喷洒至湿润，收集于双层黄色垃圾袋中，做好标识密闭运送至洗衣房处理。缓冲病房产生的废弃物（包括医疗废物和生活垃圾）均按照医疗废物进行分类收集，使用1 000 mg/L 含氯消毒液喷洒湿润后，用双层黄色垃圾袋盛装。针对患者呼吸道分泌物、稀薄排泄物、呕吐物等，我科使用痰液收集器对其进行负压收集。针对患者粪便及黏稠呕吐物，使用专门容器收集后浸泡于2 000 mg/L 含氯消毒液2 h，之后统一收集于双层黄色垃圾袋中，并进行消毒液喷洒（对应图2 中“医废双袋双喷”），标识清楚后进行医疗废物的交接、转运。

1.5 对相关人员进行院感培训疫情期间，医院既要全力保障正常诊疗，又要规范落实相关防疫制度。为促进科室相关人员在短时间内对缓冲病房的消毒隔离规范、防护级别等有全面认知，在科室主任及护士长的带领下，分层次、分级别、有针对性地对科室医护人员、应急预备梯队组成员、全体工勤人员等进行相应培训。

1.5.1 培训内容依据我院《医院隔离技术规范》《医务人员穿脱防护用品流程》，以及正确实施手卫生及穿脱防护用品、防止污染等相关要求制订培训内容。理论培训涉及：缓冲病房布局、收治患者的要求及防控要求、新冠肺炎最新防控规范等。操作技能培训包括：应急抢救仪器的使用、个人防护用品的佩戴及摘除规范、七步洗手法、消毒液的配置及消毒规范等。

1.5.2 培训形式为减少人员聚集并突出培训内容的针对性，我科采取了分组培训及线上培训相结合的方式。①分组培训。科室护士长将科室医护人员进行分组，并对分组组长进行一对一培训，通过培训考核后的分组组长对所负责的组员进行“一对一”培训考核，确保培训内容人人知晓并掌握。②线上培训。理论培训主要将相关内容通过科室微信进行推送，相关人员自主学习。操作培训则通过下载观看事先录制的视频进行学习。同时，科室按照实际情况编制了《重症监护室缓冲病房管理手册》和动漫版科普视频，便于医护人员强化感控意识。手册及科普视频内容主要包括防护服的穿脱、“三区两通道”的划分、缓冲病房环境消毒规范、患者排泄物的处理、感染性垃圾的处理、标本的采集与管理等。

1.5.3 考核与监督理论考核通过问卷星进行在线考核、后台批阅；操作考试则分批进行，对当日上班人员进行统一考核，以95 分为合格标准。在第1 轮操作考核结束后，每周由护士长不定时抽查，对医护人员进行个人防护服的穿脱考核。抽查考核做到周覆盖，以促进医护人员对防护用品的熟练穿脱，以尽可能避免和减少感染。

2 缓冲病房运行情况

我科缓冲病房在医院疫情防控初期发挥了重要作用，保证了急诊重症患者“应收尽收，应治尽治”，体现了我科在疫情防控期间的工作状态、医疗服务能力和医疗技术水平，确保了医疗安全质量，实现了科室零漏报、零漏诊、医务人员及住院重症患者零感染的目标。

2.1 重症医学科重症患者收治情况2022 年3－5月，我科缓冲病房累计收治患者68 例。其中，由急诊抢救室转入42例、由急诊手术室转入26例。其间共筛查出1 例新冠病毒阳性病例。考虑到重症患者转运困难、危险系数大，在科主任带领下立即对缓冲病区实施隔离负压病区的改建，7 d后该例患者核酸检测结果转阴，待3 次核酸检测阴性后转出缓冲病房进入普通病房继续进行监护治疗。疫情期间，住院患者及医务人员情绪稳定，日常医疗工作有序进行，未出现医患纠纷及相关人员感染。

2.2 重症医学科专科护理操作统计68 例重症患者转入我科缓冲病房时生命体征均不稳定，其中59 例患者（86.8%）给予开放人工气道，12 例患者因病情需要实施了床旁连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）。护士专科操作包括：累计吸痰1 416 人次、实施CRRT 84 人次、翻身1 224 人次、雾化吸入685 人次、膨肺振痰600 人次等。疫情期间，患者及家属对我科医护人员及相关工作均表示满意。

3 新冠肺炎疫情期间综合性医院重症医学科缓冲病房管理的思考

自2019 年底疫情爆发以来，新型冠状病毒经过几代变异，具备了新的生物学特性。目前，多数新冠病毒感染者一般症状不典型、早期诊断困难、常规筛查可能存在漏诊[4-5]。疫情期间，医疗机构接诊流程严谨复杂。而危重症患者若不及时进行有效救治及必要监护，随时可能发生病情变化，甚至危及生命。建立重症医学科缓冲病房对救治急危重症病患意义重大，可为重症患者开辟绿色通道，优先抢救生命。在缓冲病房的建设和管理中，我们也遇到一些挑战。实际运行中我们发现，由于急诊的急危重症患者较多，不规范的分诊容易导致缓冲病房“人满为患”。为确保重症患者的合理收治，重症医学科医师应严格把握患者收治指针，优化收治规范，进而保证缓冲病房的良性运转。