脑卒中患者感知控制研究进展

刘枝健，朱焕枝，李娟，3

（1.海军军医大学护理学院，上海 200433；2.中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院，甘肃 兰州 730050；3.复旦大学附属华山医院，上海 200040）

根据2019 年全球疾病负担、伤害和风险因素研究（Global Burden of Diseases,Injuries,and Risk Factors Study，GBD）报告，脑卒中仍是全球第二大死亡原因和第三大致残原因[1]。缺血性脑卒中是脑卒中最常见的类型，占2019 年卒中发生率的64%[1]。脑卒中还会导致多种合并症。根据既往研究报道，卒中后认知障碍发病率为24%～53.4%[2-3]；卒中后抑郁发生率约57%，其中轻度抑郁33%，中度抑郁20%，重度抑郁4%[4]。这些并发症都严重影响着患者的生活质量，给脑卒中患者、家庭及社会带来沉重的精神和经济负担。感知控制是个体评估自身能力水平等内在因素在影响和决定外部事件中起的作用[5]。既往研究表明，感知控制与个体的生理功能、心理情绪、患病与死亡风险、生活质量等均相关[6-10]，且感知控制水平越高，卒中后抑郁水平越低、生活质量越高[11]。可见，感知控制对脑卒中患者疾病管理有积极意义。本文对感知控制在脑卒中患者中的研究现状进行综述，为临床护理工作者更深入地开展脑卒中患者感知控制研究及干预提供参考。

1 感知控制的基本概念及理论框架

1.1 控制的核心概念控制的概念最早由Julian Rotter于1966年提出，其根据可能性的观念来定义。如果一个人意识到他的行为和结果之间存在可能性，则结果被认为是可控制的[12]。控制包含客观控制（objective control）、主观控制（subjective control）和控制体验（control experience）3 个方面[13]。客观控制是指情境和个人中呈现的客观条件控制，即实际控制。主观控制是指个人对控制程度的信念，即感知控制（perceived control）。控制体验是指个体与环境互动时的感受[13]。客观控制与主观控制的关键区别在于其对人们行为和情绪的影响。由于感知控制独立于实际控制，只有当人们（准确或不准确地）意识到获得或失去控制时，客观失去或获得控制对人们的影响才具有心理意义[13]。心理学家认为，即使在没有客观控制存在的情况下，只要个体相信控制是可行的，就足以调动行动和调节觉醒[14]。

1.2 感知控制

1.2.1 感知控制的概念感知控制（perceived control）又称控制感（sense of control）。不同学者从不同角度对感知控制进行了定义。从能力角度，感知控制是指个体对自己可以获取预期结果和在特定环境中拥有某种能力的预期[15]。从归因角度，感知控制关注个体的环境和因果关系，结果是由个体的行为或行为本身独立作用所引起的一种关于个体的信念[13]。感知控制与自我控制（self-control）概念不同，但二者是相关的。自我控制是指一个人控制自我、情绪或行为的能力，感知控制是一种关于个人能力和结果预期控制的相关信念。要有自我控制，一个人必须拥有对预期结果的信念即感知控制[16]。感知控制是具有个体特质的，且容易受到环境和特定领域影响。

1.2.2 感知控制的测量感知控制在国内外研究中多采用量表进行测量。相关量表可从评估内容和感知控制的不同角度对感知控制进行测量和评估。感知控制量表在健康人群、抑郁症人群，糖尿病、脑卒中、哮喘、冠心病、心肌梗死及乳腺癌等患者群体中均有应用。其中，疾病感知问卷和内在-外在心理控制源量表在慢性病人群中应用最多。

1.2.2.1 疾病感知问卷（the Illness Perception Questionnaire-Revised，IPQ-R）该问卷是脑卒中患者感知控制评价中应用最多的工具。IPQ-R 由Weinman 等于1996年编制，由Moss-Morris等修订。我国学者曹召仑等于2006 年将其汉化修订。汉化版IPQ-R 包括疾病同一性、疾病认知和致病因素3 个部分，包含8 个维度、69个条目。其中，第1部分主要了解患者对疾病的认知，第2、3部分采用Likent 5级评分法测评个体的感知控制水平，得分越高表明患者感知控制水平越差[17-18]。第2部分疾病认知部分包含7个维度，共38个条目。IPQ-R 在多种慢性疾病人群中的应用研究显示，该量表具有良好的信度和效度。

1.2.2.2 多维度健康控制量表（Multidimensional Health Locus of Control Scale，MHLC-C）该量表又称为C表。MHLC 由Wallston 等于2005 年编制，分为A、B、C3 个版本。其中，C 版本（即MHLC-C）在其他版本基础上加入了医疗相关控制因素，包含内部控制因素、权威人士控制因素及机遇控制因素3 个子量表（每个子量表包含6 个条目），共18 个条目。MHLC-C采用Lilert 6 级评分法，“非常不同意”至“非常同意”分别计1～6分，得分越高表明个体的感知控制水平越高[19]。

1.2.2.3 内在-外在心理控制源量表（Internal-External Locus of Control Scale，IE）该量表由Rotter 于1996 年编制，包含23 个条目和6 个插入题，采用Likert 5 级评分法。IE 用于测量一般控制感，且仅用于测量个体控制倾向于内部还是外部控制源[20]。IE最早应用于大学生。国内也有研究者删除了其中不适合老年人群的部分条目后，用于老年人群的感知控制测量。

1.2.2.4 其他疾病感知测量工具包括感知控制量表（Sense of Control Scale，SOC）[21]、控制态度量表（Control Attitude Scale-Revised，CAS-R）[22]、一般领域控制感问卷（General Domain Sense of Control Scale，GDSCS）[23]、感知控制量表（Sense of Control Scale，SCS）[24]及健康相关控制感问卷（Perceived Control in Health Care Questionnaire，PCHCQ）[25]等。

1.3 感知控制的作用感知控制贯穿于整个生命周期，并随着生命周期的变化而发展。它不仅是一种感知，且可通过多个途径塑造人们的生理、心理功能及幸福感。感知控制是影响个人和群体在面对困难或事件时是否会采取主动行动、努力和坚持的强大因素之一，是人们能否为保持身体健康、控制或治疗疾病而遵医嘱和保持健康生活习惯的决定性因素，也是良好生理、心理功能和良好状态的预测因素[16]。Miller 和Lachman 基于认知-行为理论，提出并改进了一个关于感知控制和机能的概念模型。该模型阐述了感知控制与机能结局（如记忆功能、健康和良好状态）间的关系机制，展示了一个多方向的过程。该模型认为，感知控制通过对行为（如策略使用）、动机（努力）和情感/心理（焦虑、压力、抑郁等）来影响结局和机能；同时，结果（如记忆、认知、身体衰退及幸福感）也会影响个体的感知控制（自我效能、感知控制及对各子能力及限制的信念），这些反过来又会对行为、动机等中介变量和最终结局产生影响[26]。可见，感知控制和机能/结局的关系是一个多向和相互影响的关系。针对老龄化问题而言，感知控制既是与年龄相关变化的预测者，也是健康结局的预测者[26]，如图1。经历机能下降的老年人可能会对这些领域的感知控制水平降低作出反应，如果这些反应是痛苦、焦虑、减少活动和付出努力甚至放弃，那么感知控制水平的降低就是有害的。既往研究显示，在健康控制方面，拥有更高感知控制水平的人更有可能定期锻炼，同时健康状况也更好[27]。

图1 基于认知-行为理论的感知控制与老龄化相关结局关系的概念模型

2 感知控制的研究现状

2.1 脑卒中患者的感知控制水平有研究者采用IPQ-R 对不同阶段脑卒中患者进行评估显示，康复期脑卒中患者、住院期间的缺血性脑卒中患者和首发卒中的康复期缺血性脑卒中患者，其感知控制均处于中等水平[17,28-29]。郭丽莎[30]使用MHLC-C 对住院期间的缺血性脑卒中患者感知控制水平进行评价，结果显示，患者的健康内部控制子量表得分低于常模，外部权威人士控制子量表和机遇控制子量表得分均高于常模。因此，缺血性脑卒中住院患者更倾向于外部权威人士控制。付连琪[31]使用IPQ-R 对首次发生脑卒中且处于恢复期的18～60 岁中青年患者进行感知控制水平测量，结果显示，患者的感知控制处于中下等水平。尹美玉等[32]使用IPQ-R 对首次发病且处于康复期的急性缺血性脑卒中患者进行感知控制水平测量，结果显示，患者的感知控制也处于较低水平。张静等[33]使用IPQ-R对首次发病后1 周内的缺血性脑卒中患者进行调查显示，患者总体感知控制处于中等水平，其感知控制更倾向于医疗专家等外部权威人士，内部控制水平相对较低。

2.2 感知控制与患者功能、情绪等康复结局的关系既往对欧美地区健康人群的相关研究表明，感知控制与自我报告健康状况及记忆力呈正相关，即个体感知控制水平越高，自我报告的健康水平越高、记忆力下降的可能性越小[34-36]。针对日本和美国心脏病患者的研究也表明，感知控制与焦虑水平、疲劳感呈负相关，与健康相关生活质量、自我照顾呈正相关，且较低的感知控制水平可预测较差的疾病状态[22,37]。另有研究显示，脑卒中患者和照护者的感知控制水平越高，其抑郁水平越低[11,38]。Bonetti等[39]的研究显示，感知控制水平更高的卒中患者，其步行限制更少，步行恢复更好。Gottlieb等[40]研究表明，感知控制水平可以调节脑卒中患者残疾程度和功能障碍之间的关系。即，两个残疾程度相同的脑卒中患者中，感知控制水平较高的患者会出现较少的功能障碍。在面对脑卒中这一创伤事件时，感知控制水平越低的患者越趋向于采取屈服的应对方式；感知控制水平较高的患者则趋向于采取遵医嘱和改善生活习惯等积极应对方式。许凤秀[28]的研究表明，感知控制水平与缺血性脑卒中患者自我管理行为显著相关，即患者的感知控制水平越高，其自我管理水平也越高。李青青[29]对缺性脑卒中患者的研究显示，患者感知控制水平越高，促进健康生活方式的实施水平越高。付连琪等[31]的研究显示，中青年恢复期首发脑卒中患者的负性感知越少、感知控制水平越高，生活质量水平就越高。尹美玉等[32]对首次发病并处在康复期的急性缺血性脑卒中患者的研究显示，患者的感知控制与自我效能存在交互效应。张静等[33]对首次发病且处于急性期的缺血性脑卒中患者的调查发现，其疾病感知问卷中健康权威人士、健康内部控制子量表得分与生活质量呈正相关，健康机遇控制子量表得分与生活质量呈负相关。

2.3 感知控制的影响因素感知控制受到多种因素影响，但相关研究结论尚不一致。有研究显示，不同年龄[41]、性别[42]、婚姻状况[42]、受教育程度[34-35]、收入水平[22]、物质匮乏程度[34]、社会支持程度[41]，是否有母爱缺失[35]，以及是否伴有高血压、心肌梗死、糖尿病等慢性病[37]均对患者的感知控制有一定影响。也有研究显示，患者的收入情况及受教育程度与感知控制水平的相关关系无统计学意义[42]。郭丽莎[30]使用C 表测量脑卒中患者的感知控制，结果显示，患者内部控制的影响因素包括性别、年龄、文化程度、户口类型、Barthel 指数、婚姻状态、病程和社会支持；外部权威人士控制影响因素包括性别、婚姻及社会支持；机遇控制的影响因素包括户口类型、Barthel 指数、合并症数量、不良生活习惯数量、家族史和社会支持，且社会支持在感知控制和生活质量的关系中存在部分中介效应。许凤秀[28]对缺血性脑卒中恢复期患者的调查显示，患者感知控制水平与性别、年龄、文化程度、家庭收入、病程等因素相关。尹美玉等[32]的研究显示，缺血性卒中患者自我效能对感知控制水平有影响。付连琪[31]的研究表明，性别、卒中分型、居住地、年龄、文化程度、婚姻状态、职业、家庭收入、医疗支付方式和主要照护者等情况不同的首次脑卒中发作的中青年患者，其感知控制水平存在一定差异。

2.4 感知控制的干预对感知控制干预的研究多在癌症、哮喘等慢性病患者中开展，通常采取健康教育、心理干预及追踪健康管理等方式来提高患者的感知控制水平和生活质量，最终达到促进患者健康行为和自我管理的目的。法国一项针对58 例初发乳腺癌化疗患者的研究显示，由心理学家提供的为期2 周的社会心理干预，可有效改善患者的感知控制水平[43]。美国一项针对2 597例冠心病患者的多中心研究显示，住院期间一对一的个性化咨询和教育，结合出院后多次随访与指导，可有效提升患者的感知控制水平[42]。一项针对115 例哮喘患者的研究显示，12 周的额外哮喘控制教育短信服务可使干预组患者对哮喘的感知控制水平显著提升[44]。目前，对脑卒中患者感知控制的干预研究较少。Frank 对41 例卒中发病2 年内的患者进行了Workbook 干预，包括提供信息、加强应对资源和提升解决问题技巧等一系列干预措施，以提升患者的感知控制水平[45]。计海霞等[46]基于自我调节理论，对120例首次发病1 周内的缺血性卒中患者出院后进行了为期12 周的护理干预，通过针对性健康教育、认知重建、不良生活方式改变，以及反复跟踪强化和负面情绪疏导等一系列干预措施，干预组患者的感知控制水平和健康促进生活方式量表评分均优于对照组。

3 脑卒中感知控制研究的展望

3.1 开展纵向研究目前，针对脑卒中患者的感知控制研究多为横断面的现况调查。而脑卒中康复是一个长期的过程，后续研究应进一步关注脑卒中患者感知控制随着病程进展和时间推移的动态变化轨迹，捕捉关键影响因素，为患者的长期康复和健康管理提供指导。

3.2 探索干预研究现有研究多为相关性分析，对脑卒中患者感知控制的干预性研究较少。但通过干预提高脑卒中患者感知控制水平从而提升其心理、生理状态和健康管理水平才是相关研究的最终目的。因此，今后研究需在既往影响机制研究的基础上，进一步提出针对脑卒中患者的干预策略，帮助患者树立健康信念、提高自我健康管理水平，以减少疾病对患者生理、心理的负面影响。

3.3 关注脑卒中患者主要家庭照护者的感知控制水平脑卒中患者多伴随不同程度的残疾。大多数患者出院时伴有语言障碍、认知功能障碍、肢体偏瘫和其他功能障碍，这些功能的恢复往往需要6 个月甚至更长时间。这使得患者及其家属在漫长的康复期会陷入“适应”和“照顾”的困境。有研究显示，脑卒中患者的主要照顾者中，有40.2%存在抑郁症状，21.4%存在焦虑症状[47]。因此，脑卒中患者主要照护者的身心健康也应引起高度关注。后续研究可进一步探讨脑卒中主要照护者的感知控制相关问题，为提升照护者的身心健康提供参考。

4 小结

脑卒中作为脑血管系统的常见病、多发病，可导致患者产生多种情绪及功能障碍，严重影响其生活质量。同时，作为一个突发的重大疾病事件，脑卒中也可影响患者对生命和健康的控制信念。目前，感知控制相关研究的对象多聚焦于慢性疾病患者、癌症患者及老年人群，针对脑卒中患者的相关研究较少，干预研究更少。且由于现有研究对感知控制的定义角度不完全相同，部分研究不仅针对感知控制，也包含了客观控制等方面。同时，相关测量工具也是从感知控制的不同角度进行评估，导致研究结果出现不一致。脑卒中患者的感知控制水平受多种因素影响，包括人口社会学因素、疾病因素及社会支持水平等。感知控制对脑卒中患者的心理健康、功能恢复和自我健康管理都有着积极的影响，可为患者的康复和长期健康管理提供干预策略。