青少年心境障碍患者非自杀性自伤行为的影响因素分析

胡长春 黄佳玲 尚玉珊 黄婷婷 林健 谢健 袁勇贵

非自杀性自伤（nonsuicidal self-injury,NSSI）是指在没有致命意图的情况下故意伤害自己身体组织的行为[1]。流行病学研究表明，青少年NSSI的患病率高于成人[2]，总体终生患病率为19.4%～26.7%，女孩比男孩更常见（风险比1.72），尤其是在临床样本中[3]。目前NSSI被认为是一个重要的公共卫生问题，不仅因为患病率高，还因为NSSI与几种内化和外化精神问题有关，并且被认为是自杀行为的有力预测因素[4]。情绪失调也称为情绪调节困难，包括情绪的感知、理解、反应困难，以及冲动控制困难、调节策略受限等方面。研究认为情绪失调会加剧多种精神病理性行为，如焦虑、抑郁情绪以及自伤行为[5]。本研究以青少年心境障碍患者为研究对象，探索情绪失调对该群体非自杀性自伤行为的影响，为NSSI行为的早期识别和干预提供理论依据。

1 对象和方法

1.1 对象选取2019年8月—2021年12月在浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院临床心理科就诊的245例青少年心境障碍患者，排除未完成问卷21例，共224例被纳入当前分析。纳入标准：符合《国际疾病分类》第10版（ICD-10）心境障碍诊断标准；符合精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-5）关于NSSI诊断标准（自伤天数≥5 d）纳入NSSI组，否则纳入非NSSI组。排除标准：既往精神发育迟滞，患有精神分裂症、遗传性疾病、中枢神经系统感染性疾病、颅脑外伤等。本研究经浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院医学伦理委员会批准（批注号：2020-K021-01），获得所有参与者及其父母或监护人的知情同意书。

1.2 量表评定

1.2.1 NSSI评估采用渥太华自伤量表（Ottawa selfinjury scale,OSI）评估NSSI行为特征。该量表由一系列相互独立的评定自伤行为方法、次数、动机以及成瘾特征和其他自伤行为特征分量表组成。目前该量表已被汉化，并适用于青少年群体[6]。

1.2.2 情绪失调评估采用情绪调节困难量表（difficulties in emotion regulation scale,DERS）评估情绪失调的水平，该量表包括36项自我报告条目，采用李克特5分制计分，1分为“几乎没有”，5分为“几乎总是”，得分越高，说明情绪调节困难越严重，情绪调节能力水平越低。该量表包括6个因子，分别为情绪反应接受困难，目标定向困难，冲动控制困难，情绪知觉困难，调节策略使用困难和情绪理解困难[7]。本研究中DERS的Cronbach α系数为0.957。

1.2.3 情绪状态评估采用汉密尔顿24项抑郁量表（Hamilton depression scale,HAMD-24）和汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale,HAMA）评估抑郁和焦虑情绪。

1.3 统计学处理采用SPSS 25.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；NSSI和其他因素间关系采用二元logistic回归以及一元线性回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况分析共纳入门诊或住院青少年心境障碍患者224例，年龄12～18（15.30±1.83）岁，78.6%为女性，受教育年限为6～13（9.54±1.97）年。主要精神病理学诊断为抑郁障碍（61.2%），其次为双相情感障碍（19.2%）和其他心境障碍（19.6%）。伴有NSSI患者146例（65.2%），符合DSM-5 NSSI诊断标准103例（46.0%）。相比男孩（27.0%），女孩（51.1%）NSSI行为明显增多（P＜0.01）。最常用的自伤方法包括切割（78.8%）、划伤或刮擦（66.1%）、击打（12.1%），超过2/3（67.5%）患者近1个月内有自伤行为，自伤次数超过10次的近60%，见表1。

表1 伴与不伴NSSI青少年心境患者一般情况分析

2.2 伴与不伴NSSI青少年心境障碍患者DERS得分比较相比非NSSI组，NSSI组DERS评分总分和因子分均高于非NSSI组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 伴与不伴NSSI青少年心境障碍患者DERS得分比较（分）

2.3 NSSI与情绪调节困难多因素二元logistic回归分析以NSSI为因变量，以DERS各因子作为自变量，同时将性别、年龄、焦虑水平、抑郁水平和诊断作为控制变量进行二元logistic回归，采用逐步分析法根据模型拟合指数和变量数量选取最佳模型。结果显示情绪知觉困难（OR=1.167，P＜0.01）和冲动控制困难（OR=1.082，P＜0.05）等DERS因子是NSSI独立风险因素，性别（OR=2.992，P＜0.05）和焦虑情绪（OR=1.075，P＜0.05）也是独立风险因素，见表3。

表3 NSSI与情绪调节困难多因素二元logistic回归分析

2.4 NSSI与情绪调节困难多因素一元线性回归分析以NSSI次数作为因变量，以DERS各因子作为自变量，同时将性别、年龄、焦虑水平、抑郁水平和诊断作为控制变量，进行线性回归分析。最终模型F（1，207）=10.699，P＜0.01，模型调整后R2=0.238，因变量预测标准误差为0.437，模型拟合良好。和二元logistic回归结果一致，DERS量表的情绪知觉困难因子（β=0.229，P＜0.01）和冲动控制困难因子（β=0.215，P＜0.01），以及性别（β=0.164，P＜0.01）和焦虑情绪（β=0.150，P＜0.05）为NSSI的独立风险因素，见表4。

表4 NSSI与情绪调节困难多因素一元线性回归分析

3 讨论

青少年精神障碍尤其是心境障碍群体中NSSI的发生率和严重程度远远高于非临床样本，尽管目前关于NSSI危险因素的研究越来越多，但多数集中在非临床样本。为更好地对NSSI进行理论探讨和防控，本研究以在精神科就诊的青少年心境障碍患者为对象，控制性别和负性情绪等常见影响因素前提下探讨情绪失调对NSSI的影响及其程度。

本研究发现，临床样本中患有心境障碍的青少年达到DSM-5频发NSSI的患病率为46.0%，符合其他青少年精神病样本中的患病率估计值（34.0%～62.5%）[8-9]。女孩的NSSI患病率更高，这与非临床样本的调查结果不同[10]。性别差异可能源于精神障碍的性别易感性，本研究中抑郁障碍为主要诊断类型（61.2%），而抑郁障碍中女性占主导地位[11]。

心境障碍患者存在明显的情绪失调。本研究发现，伴有NSSI的青少年DERS中6个维度分以及总分均高于非NSSI患者，可见伴有NSSI的青少年存在更加严重的情绪调节缺陷。既往研究发现抑郁情绪、性别以及精神病理学是NSSI的风险因素[12]，与本研究结果一致。二元回归分析发现，情绪知觉困难和冲动控制困难是NSSI的独立风险因素，而当回归模型中加入情绪调节困难时抑郁情绪则不再具有独立预测能力（P＞0.05），提示情绪失调中和了抑郁情绪对NSSI的影响。可见在NSSI中起至关重要作用的因素是情绪失调而不是抑郁，即NSSI的主要目的是情绪调节[13]。对于许多成人来说，由于情绪调节能力较为完善，即使存在很高的负面情绪也不会采用NSSI等不良的情绪调节手段；而青少年多数存在情绪调节缺陷，如情绪冲动性高[14]、调节策略有限等[15]，在缺乏适应性情绪调节技能的情况下，自伤行为可能会作为一种补偿策略来应对压倒性的情绪。表现为利用自我伤害来分散自己的痛苦[16]，重新获得控制感和自我效能感。

本研究针对伴有NSSI行为的青少年情绪水平和情绪失调维度进行了评估，具有一定临床价值和实际意义。通过干预青少年NSSI，使患者具备有效调节和表达情绪的技能，改变适应不良的认知和行为（例如辩证行为疗法）来促进健康的情绪调节[17]，从而减少NSSI等不良的情绪调节手段。

综上所述，本研究收集患有心境障碍青少年临床样本，探索情绪失调和NSSI行为的关系，利用情绪失调的冲动控制困难和情绪知觉困难维度对NSSI有独立预测作用。未来的研究可突破当前研究中的横断面设计，加强纵向设计，同时考虑其他可能的风险因素（如应激性生活事件、童年不良经历等），使研究数据更加客观并具有说服力。