超声引导下腹横肌平面阻滞与激痛点注射治疗慢性腹壁疼痛：一项随机临床试验

慢性腹痛在寻求疼痛治疗的病人中较常见，有10%～30%的腹痛归因于腹壁疼痛 (abdominal wall pain, AWP)。当诊断评估不能确定疼痛是来自于内脏时，30%的病人将被诊断为AWP。一项综述回顾了由胃肠病专家转诊治疗慢性疼痛的病人，有43%的病人最终诊断为AWP 并进行相关治疗。

Error Analysis and Treatment Strategy of Ultra Short Baseline Positioning System for Submarine Cable ZHOU Jing,XIAO Bo,GONG Houcheng,GUO Qiang(138)

AWP 的流行病学尚未完全确定，但最常见的原因是腹壁前皮神经卡压综合征 (anterior cutaneous nerve entrapment syndrome, ACNES)。其他不太常见的原因包括腹壁疝、胸椎神经根病变、子宫内膜异位症和下位肋骨活动度过大。AWP 的诊断依赖病史和体格检查；如果已经排除了腹腔内病变，实验室和诊断检查通常是不必要的。AWP 的诊断标准包括：①局部疼痛或固定压痛部位；②压痛范围≤2.5 cm；③卡内特征阳性。卡内特征诊断AWP 的敏感性和特异性分别为78%和88%，但结合上述诊断标准，卡内特征的敏感性和特异性分别增加到85%和97%。

激痛点注射 (trigger point injections, TPI) 已被广泛用于治疗AWP。然而，在有些病例当中，使用腹横肌平面 (transversus abdominis plane, TAP) 阻滞可以提供更好地镇痛效果，有人提出将TAP 作为常规方法治疗慢性AWP 的理念。该随机临床试验的主要目的是采用意向性治疗分析的方法，比较超声引导TAP 阻滞与超声引导TPI 对慢性AWP 病人3 个月随访时疼痛评分的影响。假设在3 个月的随访中，与随机接受TAP阻滞的病人相比，随机接受TPI 的病人的疼痛评分将显著降低。第二个目的是评估TAP 阻滞和TPI 对术前至术后3 个月随访时疼痛评分变化的影响。

对于反相器链，可以观察到体偏置效应对PIPB(诱导引起的脉冲展宽)的影响。图4和图5示出了具有不同体偏压条件下，铜离子注入时，输出端子的SET情况。结果发现，在下拉NMOS的体/源结设置在负偏置状态，同时，将导通态上拉PMOS的体/源结设置在正偏置状态时，通过适当调节NMOS的体/源结的负偏置电压以及PMOS的体/源结的正偏置电压的大小，既可以有效降低NMOS中的收集电荷，同时提高导通状态PMOS中的补偿电流，从而有效改善CMOS电路的综合特性，提高其抗辐照性能。

1.方法

（1）参与者和设置

该研究由梅奥基金会机构审查委员会批准，所有病人在参与研究前签署书面知情同意。病人选取2013 年4 月至2019 年4 月期间于梅奥诊所疼痛门诊（明尼苏达州罗切斯特）转诊进行AWP 评估和治疗的人群。纳入标准包括：①至少18 岁；②局灶性单侧腹壁疼痛；③卡内特征阳性；④疼痛持续时间大于3 个月。排除标准包括：①大于1 个腹壁激痛点；②过去6 个月内的腹部手术；③腹壁疝；④腹腔脏器疾病史（如克罗恩病、溃疡性结肠炎、急性和慢性胰腺炎）；⑤累及胸椎皮节的急性期带状疱疹或带状疱疹后神经痛病史；⑥子宫内膜异位症病史；⑦胸神经根病；⑧癌症相关疼痛史；⑨体重指数大于40；⑩精神分裂症、其他慢性精神疾病或认知功能障碍。该试验已在ClinicalTrials.gov(NCT01906944) 上注册。

（2）随机化方法

符合纳入和排除标准的病人按1:1 的比例接受TAP 阻滞或TPI。计算机随机化表由未参与试验的生物统计学家制订，随机化分组由未参与试验临床实施的研究中心人员操作。在注射前，执行该操作的医师即刻致电研究中心办公室，以确定每位病人的分组。这样就隐藏了组分配。分组情况对医师、病人和收集结果数据的研究人员不设盲。

（3）治疗过程

良好的人际关系不仅可以满足人们生存的需要，还能为人才的成长营造良好的氛围。大学阶段是自我意识形成的重要阶段，人际交往是认识自我的重要途径，但大学生在这个阶段最突出的问题是有强烈的需求却缺乏实现需求的能力。

激痛点注射：超声引导下的TPI 以与TAP 阻滞所述类似的方式进行，遵循一个特定的操作规程，由一名委员会认证的疼痛科医师在疼痛门诊进行。平面内进针，针尖到达腹外斜肌或腹直肌内及上方筋膜层，具体部位以查体中找到的激痛点为准。注射药物为5 ml 0.25%丁哌卡因与20 mg 曲安奈德（曲安奈德40 mg/ml）的混合液。手术30 分钟后，由手术医师以外的其他医师对注射部位进行了一次简短的感觉检查。感觉检查以与TAP 阻滞所述的方式进行。

腹横肌平面阻滞：超声引导下的TAP 阻滞由一名委员会认证的疼痛科医师按既定操作规程，在疼痛门诊进行操作。病人仰卧在手术台上，注射部位用氯已定消毒，并用无菌单覆盖。所有TAP 阻滞均在超声引导下进行 (Phillips CX50, Andover, MA)，使用线阵探头和3.5 英寸22 号穿刺针。在腋中线用超声扫查确定腹内斜肌和腹横肌。使用1%利多卡因局部麻醉后，在超声引导下采取平面内进针，直到针尖到达腹内斜肌和腹横肌之间。回抽无血无液，缓慢注射10 ml 0.25%丁哌卡因与曲安奈德20 mg（曲安奈德40 mg/ml）混合液。手术30 分钟后，由手术医师以外的其他医师对腹壁进行了一次简短的感觉检查，以确定阻滞平面。使用酒精拭子进行感觉检查，注射侧和非注射侧对比，评估从剑突水平到耻骨联合水平是否存在冷感觉并记录感觉检查结果。

（4）人口统计学和临床特征

数目众多的重点学科、大量高精尖技术项目的开展，是此种效应得以发挥的关键原因。当前，医院拥有临床医技科室182个，其中心血管内科、神经内科、肿瘤科等5个专业的27个临床科室为省级重点及重点发展学科；急诊科、神经外科、新生儿科、医学影像科、胸外科等22个专业的71个临床科室，为省级临床重点建设（培育）专科。

（5）测量指标

疼痛强度：使用数字评分法 (NRS) 评估疼痛强度，其中0 表示无痛，10 表示剧烈疼痛。

抑郁症状：使用流调中心抑郁量表 (CES-D) 测量抑郁症状的水平。CES-D 采用4 点利克特量表（分数范围为0～60 分）进行评分，分数越高表示抑郁程度越高。

疼痛灾难化：疼痛灾难化量表 (PCS) 是一份13项的自我报告问卷，用于评估与实际或预期疼痛体验相关的负面认知和情绪。PCS 的得分从0～52 分不等，分数越高表明与疼痛体验相关的消极认知和情绪水平越严重。

样本量计算：一项小样本的研究报告了对慢性AWP 病人进行超声引导下腹部皮神经浸润对疼痛评分的影响。中位随访时间为12 周，疼痛评分变化的中位数为2 分。因此，在该项包含2 个组平行设计的研究中，假设疼痛评分的标准差(

)为2，在双侧0.05 显著性水平下，60 例病人将提供95%的功效来检测疼痛评分的2 分差异。

（6）统计学分析

第二是日用品的改变导致的谜语费解。从前的一些日用品已经或者行将淘汰，以之为谜底的谜语就令年轻人费解，自然面临着被淘汰的命运。如例11的谜底“火钳”，例12的谜底“草鞋”，现在在城镇甚至在一些乡村都已经很难觅其踪迹了，其谜语的费解是显而易见的：

在意向治疗 (ITT) 分析中，主要观察指标是TAP 组和TPI 组在术后3 个月时的平均疼痛评分差异。3 个月随访时间的制订基于Kanakarajan 等的研究，该研究也用于本研究的样本量计算。使用

检验评估术后第3 个月时组间疼痛评分差异。对于未完成第3 个月随访评估的病人，将每个缺失第3 个月疼痛评分的基线疼痛评分结转。并进行了二次按方案分析。在ITT 和按方案分析中，计算了各组疼痛评分的平均差异及其95%

。用基线疼痛评分减去术后第3 个月的评分，计算各组疼痛评分的变化。根据ITT 和按方案分析的组间疼痛评分差异以及疼痛评分变化计算效应大小 (Cohen's d)。一般来说，小于0.2 的效应大小被视为较小效应，0.5 的效应大小被视为中等效应，大于0.8 的效应大小被视为较大效应。采用ITT 方法进行线性回归分析，以评估第3 个月疼痛评分（因变量）与基线CES-D 和PCS评分之间的相关性。在这些分析中，组分配作为协变量被纳入分析。所有检测的显著性水平设置为

≤0.05，所有分析均使用SPSS（IBM，Inc；21.0 版，美国伊利诺伊州芝加哥）完成。

在孙岩国看来，大医二院的信息化建设“是有传统的”。“2007年，医院的信息化建设就荣膺全国20家医院数字化示范单位之一。”他解释，较之国内多数大型医院仍为数十甚至百余信息系统并行的状况，大医二院当年就实现了“一体化”，即HIS、LIS、PACS等被纳入同一系统，互联互通，更易实现。

2.结果

（1）病人临床特征

1 例随机分配到TPI 组的病人因疏忽接受了TAP 阻滞，但由于已经进行了随机分配，该病人被保留在TPI 组。每个手术组均有3 例病人没有参加术后第3 个月时的评估，但所有60 例病人都参与了ITT 分析。大多数病人为已婚白人女性，TAP组的平均年龄为47.0 岁，TPI 组的平均年龄为52.8岁。TAP 组的平均基线疼痛评分为5.5，TPI 组为4.7，两组中的大多数报告疼痛持续超过12 个月。未观察到任何基线人口统计学或临床特征的组间差异。

TAP 阻滞30 分钟后疼痛减轻≥50%的病人比例 (

= 17) 为57% (95%

, 0.39-0.74)，TPI 后疼痛减轻≥50%的病人比例 (

= 21) 为70% (95%

,0.52-0.83) (

= 0.284)。

（2）疼痛评分的意向性治疗分析

TAP 组和TPI 组在第3 个月随访时的平均疼痛评分在ITT 分析中，TPI 组的平均疼痛评分明显低于TAP 组。组间疼痛评分的平均差异为1.7 (95%

,0.3-3.0)，达到中等效应。

1928年，由李惠堂率领的上海乐华足球队出访菲律宾，这是中国足球队受菲律宾著名华侨领袖林珠光邀请首访东南亚。在一个月的出访中，乐华共与菲律宾的“全菲混合队”、“马尼拉混合队”、“SanEeda队”、“SantoTomas队”、“N.C.A.A队”、“P.A.A.F队”等[4]，实际进行了6场比赛。结果乐华足球队以4胜1平1负的成绩威名大振，令菲人刮目相看，华侨界更是激动不已。

（3）疼痛评分的按方案分析

简析：通过对比实验来验证时,关键是控制实验条件,本实验中必须控制氯化钠溶液中氯离子的浓度跟前实验中氯化亚铁中氯离子浓度相等。

采用ITT 分析，TAP 组术前至术后第3 个月疼痛评分的平均变化为1.5 (95%

, 0.61-2.4; d = 0.60)，TPI 组的平均变化为2.4 (95%

, 1.2-3.5; d = 1.1)。

（4）术前至术后第3 个月疼痛评分的变化

收集基线人口统计学和临床特征，包括年龄、性别、种族和民族、腹痛部位、研究招募前6 个月以上的腹部手术史、疼痛持续时间、阿片类药物使用、当前工作状态、婚姻状况和教育水平。

TAP 组和TPI 组在第3 个月随访时的平均疼痛评分在按方案分析中，TPI 组的平均疼痛评分明显低于TAP 组。组间疼痛评分的平均差异为1.8 (95%

,0.4-3.2)，达到中等效应。

按方案分析，TAP 组术前至术后第3 个月疼痛评分的平均变化为1.7 (95%

, 0.69-2.7; d = 0.67)，TPI 组的平均变化为2.7 (95%

, 1.6-3.9; d = 1.2)。

数据分析：对每个治疗组的人口统计学和临床特征进行总结。连续性变量使用均数和标准差，分类变量使用计数和比例。使用连续变量

检验和分类变量卡方检验评估人口统计学和临床特征的组间差异。TPI 和TAP 阻滞后30 分钟疼痛减轻≥50%和疼痛减轻＜ 50%的病人所占的比例总结为分类变量。

（5）第3 个月疼痛评分与抑郁症状和灾难性疼痛之间的关系

在校正了组分配的线性回归分析中，观察到第3 个月疼痛评分与基线CES-D 评分之间无显著相关性（B系数 = 0.02, 95%

, -0.07-0.10）。在类似的分析中，观察到第3 个月疼痛评分与基线PCS 评分之间无显著相关性（B 系数 = 0.01, 95%

, -0.05-0.06）。

手术结果：TPI 和TAP 阻滞后所有病人的感觉检查显示，治疗侧麻醉平面与操作应有结果一致。对于所有TPI和TAP阻滞，未发现即刻或延迟并发症。

差分GPS技术在云南山区1∶1 000 DOM生产中的应用 马燕燕，陈冲林，杨丽丽，朱品辉，侯文婷(1-20)

3.讨论

该项随机临床试验的主要发现是，与接受超声引导TAP 阻滞的病人相比，接受超声引导TPI 的慢性AWP 病人在3 个月随访时的疼痛评分显著降低。ITT 和按方案分析得出的组间疼痛评分平均差异值为中等效应。两个注射组在术前至3 个月随访期间疼痛评分的平均变化均显著降低，在ITT 和按方案分析中，TPI 组的改善程度较大，TAP 阻滞组的改善程度中等。

局限性的解剖学病变被认为是大多数慢性AWP 的病因，结合局部麻醉药和糖皮质激素的神经周围效应，提供了支持该研究结果的工作机制框架。如前所述，慢性AWP 最常见的原因是ACNES，当T

至T

肋间神经的前皮支穿过腹直肌的后直肌鞘和前直肌鞘的纤维管或纤维环时，可能会受到卡压。在该研究中，局部麻醉剂和糖皮质激素TPI 治疗的目标是神经受卡压的局部区域和由此引起的神经病理性疼痛。局部麻醉药的主要镇痛机制是通过阻断电压门控钠通道产生的，但这些药物也能够抑制因局部神经损伤而产生的异位神经元放电；其抗炎作用已在临床前和临床研究中得到证实。类似地，神经周围注射的糖皮质激素具有抗炎作用，这些药物也能减弱局部区域的异位神经元放电。因此，基于这些试验研究可以认为，使用TPI 技术在受累神经局部注射局部麻醉药和糖皮质激素，比通过TAP 阻滞较大范围的扩散给药,更能增强局部麻醉剂对神经元膜的稳定和糖皮质激素的抗炎作用，能更好地解除疼痛和神经卡压。

该试验的结果与其他使用TPI 和TAP 阻滞治疗慢性AWP 的报告一致。例如，在一项涉及139例ACNES 病人的回顾性研究中，81%的病人在使用10 ml 1%利多卡因进行单次非影像引导TPI 后即刻疼痛减轻至少50%，在术后最多72 周的随访中，33%的病人疼痛完全缓解。在另一项包含9 例ACNES 病人的回顾性病例报道中报告了类似的结果，其中6 例病人在超声引导下行最多3 ml 0.5%丁哌卡因和40 mg 曲安奈德的TPI 后，在12 周的中位随访期内疼痛减轻至少50%。关于使用TAP 阻滞治疗慢性AWP 的已发表研究较少。在一项回顾性研究中，30 例慢性AWP 病人共接受了20 人次单侧和25 人次双侧超声引导下TAP 阻滞。单侧阻滞使用8 ml 0.25%丁哌卡因和80 mg 曲安奈德，双侧阻滞每侧使用9 ml 0.25%丁哌卡因和40 mg 曲安奈德。疼痛评分平均减少54.7%，平均持续84 天。最后，在一个涉及5 例慢性AWP 病人的小规模病例报道中，使用不同剂量的罗哌卡因和曲安奈德在超声引导下进行TAP 阻滞，4 例病人阻滞后疼痛评分至少降低50%，2 例病人在术后6 个月和12 个月的随访时保持轻度疼痛。

该研究的发现对临床治疗和未来的研究均有意义。首先，从基线检查到第3 个月随访，TPI 和TAP 阻滞与疼痛的改善显著相关。TPI 组疼痛评分变化的效应量较大，TAP 阻滞组为中等。虽然用于估计效应大小的统计方法是针对行为结果设计的，但它已广泛用于评估操作性试验的结果。局部AWP是TPI 的良好适应证；然而，如果TPI 没有获得良好或持续的效果，TAP 阻滞可能是一种合理的二次干预。其次，需要进行随机安慰剂对照试验，以确定超声引导下TPI 和TAP 阻滞对ACNES 所致慢性AWP 的疗效。这些试验还可以纳入术后即刻、短期和长期评估，以更好地观察TPI 和TAP 阻滞组与安慰剂组比较的时间效应。第三，需要有进一步的随机试验来研究高容量和低容量TPI 对疼痛结果的影响。这一点很重要，因为药物容量对受累神经的水分离作用可能是持续疼痛缓解的另一个机制。第四，需要进行随机试验，以确定局部麻醉剂和糖皮质激素对疼痛结果的独立影响。也可以通过这种类型的临床试验来研究颗粒性和非颗粒性糖皮质激素对疼痛结局的潜在差异影响。最后，尽管未观察到第3 个月疼痛评分与基线CES-D 和PCS 评分之间存在显著相关性，仍需通过设计合理和有效的前瞻性试验，以调查抑郁症状和疼痛灾难化对疼痛结果的潜在影响。

该研究的局限性：研究病例符合ACNES 的临床诊断标准，排除标准也去除了其他内科和外科原因导致慢性AWP 的病人，但没有进行ACNES 诊断性的阻滞。在一项随机、双盲、安慰剂对照试验中，TPI 或TAP 治疗后30 分钟疼痛减轻≥50%的病人比例与诊断性TPI 治疗有效的病人比例相当。在这项特别的研究中，54%符合ACNES 临床标准的个体在超声引导下局部麻醉TPI 注射后15～20 分钟内疼痛减轻50%以上，而接受安慰剂生理盐水TPI 后疼痛减轻50%的病人比例为17%。因此，诊断性阻滞在临床试验中的确切作用需要进一步研究。尽管记录了TPI 和TAP 阻滞后疼痛减轻≥50%的研究参与者比例，但没有记录术后即刻疼痛评分，限制了与第3 个月疼痛评分的比较。此外，另一个局限是仅收集了第3 个月时随访疼痛评分，缺乏术前和第3 个月疼痛评分之间的间隔数据。重要的偏倚来源可能会影响研究结果。首先，进行超声引导注射的医师、病人和评估结果的研究人员并没有对分组情况设盲。缺乏盲法可能会导致检测偏差。其次，研究设计没有包含TPI 或TAP 阻滞安慰剂注射；因此，安慰剂效应或非特异性因素可能会使研究结果产生偏差。第三，没有收集参与者在3 个月随访期间可能接受的任何其他非研究相关治疗的数据，以及这些潜在治疗是否会影响研究结果。

结合试验结果对水稻的经济性状与产量影响因素进行分析，结果发现对照最高为处理2区，其有效穗数值最高，达到190.8穗/m2，最低为处理5区，即采用常规施肥的对比区；在每穗实粒数方面，处理1区表现最高，可达到313.9粒，而处理3区最低，只有294.8粒。不同施肥处理情况下水稻产量平均值为1.2～1.28kg/m2，其中处理2区最高，采用了脲甲醛缓释肥对水稻产量影响较大，而采用常规施肥处理后的试验5区在水稻产量上位居第4位，超过了木质素缓控释肥处理的处理1区。

综上所述，该随机临床试验的结果表明，在3 个月的随访中，使用丁哌卡因和曲安奈德的超声引导TPI 注射与使用超声引导TAP 阻滞治疗慢性AWP 相比，具有更好地镇痛效果。然而，在3 个月的随访中，两种超声引导下注射都与疼痛的显著改善相关，但TPI 的效应量比TAP 阻滞更大。随机安慰剂对照试验有助于进一步确定超声引导下TPI 和TAP 阻滞治疗慢性AWP 的疗效。