右美托咪定联合舒芬太尼对单侧髋关节置换术患者术后谵妄及应激反应的影响*

杨小华，柯艳玲，艾 晶，杨禹城

（1.湖北省应城市人民医院，湖北 应城 432400；2.湖北省黄石市中心医院，湖北 黄石 435000）

髋关节置换术（THA）的主要麻醉方式为全身麻醉［1-2］。谵妄是老年患者术后的常见并发症，表现为认知、精神、睡眠、情感障碍等［3］。在手术及麻醉的影响下，机体受到强烈刺激，会出现一系列内分泌反应，此时机体会增加对刺激的抵抗能力，若应激反应太强烈，会对患者机体产生严重危害，影响预后［4］。为减少THA患者术后的谵妄和应激反应发生情况，必须选择适合的麻醉药物或麻醉方式。舒芬太尼被广泛用于THA的镇痛，但效果欠佳，所需剂量较大，不良反应明显［5］。右美托咪定为新型、高选择性的α2受体激动剂，具有保护神经的作用［6］，可抑制老年手术患者气管插管时的应激反应，降低术后谵妄发生率［7］。本研究中探讨了右美托咪定联合舒芬太尼对行单侧THA患者术后谵妄及应激反应的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：择期行单侧THA；年龄不低于18岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。本试验经医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

排除标准：合并严重器质性疾病；严重肝、肾功能不全；长期服用镇静药物；精神障碍；对本研究所用药物过敏。

病例选择与分组：选取湖北省应城市人民医院2019年1月至2020年1月收治的择期行单侧THA患者160例，按随机数字表法分为观察组和对照组，各80例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n=80）Tab.1 Comparison of the patients'general data between the two groups（n=80）

1.2 方法

两组患者术前均常规禁食禁饮，由手术室护士向患者介绍手术环境、术前准备、手术流程及手术注意事项，由手术医师告知患者手术的预期结果及可能出现的并发症。进入手术室后，开通静脉通路，监测心电图、血压、血氧饱和度，记录基础值。首先行腰丛-坐骨神经阻滞：取侧卧位，维持患肢朝上体位，定位L3与L4间隙，偏向患侧约4 cm，距尾部3 cm处设置穿刺点；穿刺点常规消毒，于脊柱的垂直面妥善放置低频探头，并缓慢移动探头，观察腰大肌、L3～L4横突、L4～L5横突情况；股四头肌回缩时，迅速注入20 mL 0.5%罗哌卡因，结束腰丛神经阻滞。然后定位髂后上棘与坐骨结节的连接处，选择髂后上棘外约6 cm处为穿刺点，在超声镜头直视下，神经穿刺针以平行角度刺入；判断患者是否有足背屈收缩，若有则迅速注入10 mL 0.5%罗哌卡因，结束坐骨神经阻滞。取平卧位，予以全身麻醉：1）麻醉诱导。枸橼酸舒芬太尼注射液［宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256，规格为每支5 mL∶250 μg（按C22H30N2O2S计）］0.3 μg/kg+丙泊酚乳状注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282，规格为每支20 mL∶0.2 g）1.0～1.5 mg/kg+苯磺顺阿曲库铵注射液［杭州澳亚生物技术股份有限公司，国药准字H20213438，规格为每支5 mL∶10 mg（按顺阿曲库铵计）］0.1 mg/kg。面罩吸氧，同时给予人工辅助呼吸，随后进行气管插管，连接麻醉机给予机械通气。2）麻醉维持。持续吸入1%～25%异氟烷维持麻醉，期间追加2 mg/kg丙泊酚乳状注射液和0.1～0.3 μg/kg注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030200，规格为每支按C20H28N2O5计5 mg），并根据血压和心率调整麻醉深度。

观察组患者于气管插管后15 min静脉注射0.5 μg/kg盐酸右美托咪定注射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183219，规格为每支2 mL∶20 mg），恒速泵入，约20 min完成，术中维持剂量为0.5 μg/（kg·h），直至手术结束前30 min。对照组患者给予观察组等量氯化钠注射液（中国大冢制药有限公司，国药准字H20183032，规格为每支10 mL∶1 g），直至手术完成。

两组均顺利完成髋关节置换术，术后连接静脉自控镇痛泵镇痛2 d。

1.3 观察指标

镇静评分：采用Ramsay镇静评分量表评估患者术前及术后2，6，12，24，48 h的镇静情况。评分标准［8］，表现焦躁不安为1分，清醒、可配合医师工作为2分，嗜睡但对指令反应敏捷为3分，浅睡状态、可被迅速唤醒为4分，入睡、对唤醒指令反应迟钝为5分，深睡、对唤醒指令无反应为6分。

疼痛评分：采用视觉模拟评分（VAS）量表评估患者术前及术后2，6，12，24，48 h的疼痛程度。评分标准［9］，评分为0～10分，0分代表无痛，10分代表难以忍受的剧烈疼痛，评分越高表明疼痛程度越重。

术后谵妄发生情况：采用意识重症监护室模糊评估法（CAM-ICU）［10］评估术后3 d内谵妄发生情况。判定标准：1）急性出现，病情反复；2）注意力不集中；3）思维混乱；4）意识水平发生改变。当患者同时出现1）和2），再加上3）和4）其中1条时，可诊断为谵妄。

应激反应：分别于术前1 d和术后3 d抽取静脉血各5 mL，离心，分离血清。采用血糖仪测定血糖（Glu），采用酶联免疫吸附法测定血清皮质醇（Cor）及儿茶酚胺（CA）水平。

不良反应：统计患者术后不良反应发生情况，包括呼吸抑制、血压异常、心动过缓等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件分析。计量资料以±s表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表6。

表2 两组患者Ramsay镇静评分比较（±s，分，n=80）Tab.2 Comparison of Ramsay sedation scores between the two groups（±s，point，n=80）

表2 两组患者Ramsay镇静评分比较（±s，分，n=80）Tab.2 Comparison of Ramsay sedation scores between the two groups（±s，point，n=80）

注：与本组术前比较，*P<0.05。表3和表5同。Note：Compared with those before the operation，*P<0.05（for Tab.2-3 and Tab.5）.

术后48 h 2.48±0.41*2.05±0.43*6.4730.000组别观察组对照组t值P值术前1.89±0.311.85±0.300.8290.408术后2 h 3.88±0.60*3.16±0.55*7.9120.000术后6 h 3.80±0.56*3.01±0.51*9.3290.000术后12 h 3.46±0.49*2.78±0.48*8.8670.000术后24 h 2.73±0.45*2.30±0.46*5.9770.000

表3 两组患者疼痛评分比较（±s，分，n=80）Tab.3 Comparison of pain scores between the two groups（±s，point，n=80）

表3 两组患者疼痛评分比较（±s，分，n=80）Tab.3 Comparison of pain scores between the two groups（±s，point，n=80）

组别观察组对照组t值P值术后48 h 1.95±0.23*2.29±0.31*7.8780.000术前1.82±0.371.86±0.410.6470.518术后2 h 3.30±0.85*3.75±1.00*3.0670.003术后6 h 2.82±0.62*3.43±0.91*4.9550.000术后12 h 2.61±0.54*3.08±0.82*4.2820.000术后24 h 2.39±0.43*2.64±0.51*3.3520.001

表4 两组患者术后谵妄发生情况比较（n=80）Tab.4 Comparison of the incidence of POD between the two groups（n=80）

表5 两组患者血清Glu，Cor，CA水平比较（±s，n=80）Tab.5 Comparison of levels of Glu，Cor and CA in serum between the two groups（±s，n=80）

表5 两组患者血清Glu，Cor，CA水平比较（±s，n=80）Tab.5 Comparison of levels of Glu，Cor and CA in serum between the two groups（±s，n=80）

组别Glu（mmol/L）术前6.10±1.036.04±1.220.3360.737术后6.57±1.467.39±2.16*2.8130.006观察组对照组t值P值Cor（μg/L）术前70.96±5.3271.25±5.680.3330.739术后76.82±6.56*82.23±6.88*5.0900.000 CA（ng/L）术前342.63±21.45345.60±22.430.8560.393术后366.32±25.65*382.63±26.12*3.9850.000

表6 两组患者不良反应发生情况比较［例（%），n=80］Tab.6 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n=80］

3 讨论

谵妄一般出现在术后1～3 d，表现为精神恍惚、注意力不集中、意识障碍等，会延长患者的住院时间，增加医疗费用，同时也加重了医疗负担，病情严重者还会影响术后恢复［11-12］。手术和麻醉等刺激会影响机体的内分泌水平，使机体产生应激反应。适当的应激反应对身体无害，而应激反应时间过久、程度较高会损伤机体脏器功能，从而影响预后［13-14］。因此，如何降低术后谵妄发生率，减轻机体应激反应是临床的一大难题。右美托咪定是一种高度选择性α2受体激动剂，可通过作用于大脑皮层下的蓝斑核产生镇静镇痛、催眠、抗焦虑作用，并抑制交感神经兴奋［15-16］。MALDONADO等［17］的研究发现，在进行心脏或心血管手术前，与传统的镇静药物相比，注射一定量的右美托咪定能降低患者术后谵妄发生率。石伟等［18］的研究发现，右美托咪定可有效抑制行胸腔镜辅助肺叶切除术拔管的老年患者的应激反应。

本研究中，观察组患者术后的Ramsay镇静评分显著高于对照组，VAS量表评分显著低于对照组，提示右美托咪定联合舒芬太尼对行单侧THA患者有较好的镇静镇痛效果。分析原因，右美托咪定能抑制Aα纤维和C纤维，从而对外周神经产生镇痛作用；与脊髓突触前、后膜的α2受体结合，细胞发生超极化，抑制疼痛信号传导；作用于延髓-脊髓去甲肾上腺素的下行通路蓝斑，可阻滞伤害性信号的传递，并抑制突触前膜相关物质的释放，从而产生镇痛效果［19］。观察组谵妄发生率显著低于对照组，谵妄持续时间显著短于对照组，提示右美托咪定对谵妄有一定预防效果。本研究中，观察组患者的Glu，Cor，CA水平均显著低于对照组，提示右美托咪定联合舒芬太尼能抑制机体产生的应激反应。分析原因，疼痛是发生谵妄的独立因素，故右美托咪定的镇痛效果可减少术后谵妄的发生［20］；右美托咪定能通过激活蓝斑核团内神经末梢的突触前α2受体，从而抑制去甲肾上腺素的释放，还可使Cor浓度保持在相对稳定的状态，从而抑制应激反应，减轻术后谵妄的发生；普通麻醉药物的作用位点在大脑皮层，而右美托咪定作用于蓝斑，使患者产生类似于自然睡眠的状态［21］。此外，本研究结果还显示，观察组术后不良反应发生率略低于对照组，提示右美托咪定安全性较好。

综上所述，右美托咪定联合舒芬太尼对行单侧THA患者的镇静镇痛效果较好，可改善术后谵妄发生情况，抑制机体应激反应，且安全性较好。