医院智慧医保管理平台在医疗服务中的应用分析——以江西省某三甲医院为例

高 红 张 蓉

（南昌大学第一附属医院 南昌 330000）

1 背景

医保基金是人民群众的“保命钱”，确保医保基金使用安全是医保部门与医疗机构的共同责任。2020年，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，将“坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务”作为深化改革的基本原则之一。并对医保经办机构和医疗机构分别提出精细化管理服务要求，即要求医保经办机构“要完善经办管理和公共服务体系，更好提供精准化、精细化服务”；要求医疗机构“内部专业化、精细化管理”。这就明确要求我们：医保与医疗务必在精细化管理服务上实现系统集成、协调高效。积极推进“互联网+智慧医保”益民服务，已成为新形势下医保管理服务的一个紧迫课题。本文以江西省某三甲医院医保管理平台为例，探索新形势下如何打造集服务和监管于一体的医院智慧医保管理平台。

2 “互联网+智慧医保”的应用

经过近两年的研发和建设，某三甲医院建成集院内医保精细化审核系统、门诊慢特病处方智能管控系统、医保医疗费用监管系统、异地就医联网结算系统、“互联网+医保”服务平台在内的“互联网+智慧医保”应用系统。

2.1 院内医保精细化审核系统

该系统采用知识库、规则库嵌入式开发，以HIS系统为运行主体，通过建立医保审核字典（包含外伤、生育、轻症、高额材料、限病种逻辑性违规、低标住院、挂床住院、出院超量带药、放化疗免门槛等），在HIS的各个环节调用知识库、规则库及医保审核系统智能审核结果，返回给HIS主界面。医生开具诊疗时，审核系统根据对应的字典发现医生的违规行为，并弹窗提醒医生。通过线上审核，该系统及时提醒和纠正不合理诊疗和收费行为，由“线下”患者跑腿改为“线上”数据跑路，提高了办事效率，提升了患者的看病就医体验。

2.2 门诊慢特病处方智能管控系统

该系统将慢性病种、特殊病种用药范围字典嵌入门诊医生工作站，事前、事中监控慢性病种用药范围及合理用药数量，引导并监督医生开药。患者就诊时，门诊医生工作站自动弹框提示参保人已办理的门诊慢性病、特殊病类型，医生选择病种，智能引导开具特病报销范围的药品。超限药品会有弹框提示，必须超量开药者，提交申请备案后，医院医保部门网上进行个案审批。收费窗口根据慢特病处方显示病种进行特病刷卡记账，普通处方则不得用慢特病记账。该系统实现了对慢特病患者就医的院端管理，群众看病就医更为便利。

2.3 医保费用监管系统

在医保DRG付费模式下，医院医保管理者需要及时掌握各病组费用水平、费用结构及成本管理等，进行部分病组成本效益分析，为加强医保管理和科室运行管理提供数据支持和决策参考。医保费用监管系统通过建立DRG模型和DRG运营分析功能设计，对病组收入结构开展药占比、耗占比、检查检验收入占比等分析，按照病组的成本系数、基准点数、病组均费等指标进行盈亏分析。同时，以DRG组数、总权重、CMI等为评价指标，对各病组、各科室、各诊疗组的服务产能、服务效率、综合服务能力进行评价分析，为医院和科室优化配置资源提供数据支撑和方向指导。

2.4 异地就医联网结算系统

医院通过不断优化异地备案方式，建立异地联网网上备案管理制度，简化备案流程手续，利用信息化功能审核网上提交的联网备案申请，为参保患者节省时间。

2.5 “互联网+医保”服务平台

以医院微信公众号为主要载体，实现手机移动端医保电子凭证、门诊结算费用医保线上支付、就医费用线上查询、慢性病申报、生育外伤备案、双通道药品申请与审批等医保业务线上办理。将医保业务查阅及申请流程等从线下转移到线上，患者按照系统提示完善相关信息并上传病历资料，可在线实时查询医保业务办理进程。在简化手续、方便群众就医的同时，“互联网+医保”平台更加注重医保基金的使用监管。办理门诊慢性病申报、部分双通道药品审批，均采取“双审制”，由医院医保处工作人员对材料完整性进行初审，临床科室专家进行二次审核，将审批意见反馈给医保处。若审批通过，医保处则将申请材料提交给医保局备案，若审批不通过，则将审批结果反馈给申报者，最大程度保证了医保基金使用的合规性和安全性。

3 成效分析

3.1 服务更加高效便捷，群众满意度明显提升

“互联网+医保”服务平台的建立和使用，使得门诊慢性病申报、双通道药品申报周期从2个月缩短至7天—15天，外伤、生育备案订单当日提交，当日审核，线上受理率为100%，极大改善了群众医保服务体验，提升参保人员获得感、幸福感和安全感。自2021年9月线上医保服务陆续开通以来，门诊慢性病申报平均月服务量1028人次，生育和外伤备案月服务量786人次，双通道药品审批月服务量2600人次。从各类线上医保月服务量可以看出，除2022年2月、3月、4月（受节假日和疫情影响），线上慢病申报、双通道药品办理、外伤生育备案业务呈每月稳步增长的趋势。

3.2 不合理费用管控效果明显，助力医院精细化管理

以胸外科为例，自2021年6月份全面推行医保DRG结算以来，医院通过加强绩效管理，合理控制药品耗材占比，针对重点亏损病组进行MDT协作等措施，不合理医疗费用管控效果明显，医疗资源使用效率提高。2021年6月以来，胸外科平均住院日逐渐缩短，次均费用增幅呈下降趋势，拨付比自2021年12月以来均高于100%（见表1）。

表1 2021年6月—2022年6月胸外科医保超支结余情况

3.3 不规范医疗行为减少，医保基金使用更加安全

院内医保精细化审核系统的应用有效控制了医保基金的违规使用，医保扣款显著减少，不规范医疗行为发生率显著下降，医务人员执行医保政策的自觉性提升。根据系统提醒，医生的医疗行为既满足患者需求，又符合医保政策，极大地减少了出院审核时的医保违规项目。系统使用后，该医院医保违规扣款约6000元/年，较使用前的12万元下降了95%，计算机自动筛查显示未发生因漏审和错审导致医保拒付的情况，就医保扣款关键因素监控功能来看,违规问题得到有效解决。

4 结语

医院智慧医保管理平台各个系统的应用，在极大便利患者就诊的同时，省去了患者“寻医问药”的冗杂流程，降低了患者的治病成本，为患者提供了更加高效便捷的服务。同时，将医保业务全流程运作纳入整个医院管理之下，成为开展医院精细化、智能化管理的手段，保证了医保基金使用的有效监管。医院的“智慧医保”信息化建设实现了医保管理经办部门、医院医保部门和参保群众三方互联，保证了患者问诊就诊流程前后的数据化、透明化，保证了医保基金的合理、高效使用。