城乡居民基本医疗保险调剂金模式省级统筹方案研究

王 微 张 倩 刘 均 易 磊 卢祝新

(1贵州大学公共管理学院 贵阳 550025；2贵州省医疗保障局待遇保障处 贵阳 550002；3贵州省医疗保障研究会 贵阳 550002)

1 引言

医保基金省级统筹大体分为风险调剂金和统收统支两种模式。两种模式各有优缺点，总体来说，风险调剂金模式易于操作，风险小，但没有解决异地看病贵和难的问题[1]；统收统支模式增大了制度公平性和基金抗风险能力，但省市权责划分复杂，协调难度大[2]。2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。2021年，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》，指出按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，推动省级统筹。从“统筹调剂、基金调剂平衡”等提法可以看出，实施调剂金模式是中央默认的起步阶段的统筹方式。从实践来说，由于调剂金模式相对易于操作，风险小，许多地方的省级统筹在起步阶段都选择了调剂金模式。很多地方都明确，先实施3年至5年调剂金模式，待省市权责划分比较成熟完善之后再过渡到统收统支。

从中央的顶层设计导向到省市的统筹实践路径，都证明调剂金制度不失为省级统筹初期能兼顾地区共济与风险管理的一个务实的选择。但调剂机制的数理逻辑、调剂方案的择优遴选等目前尚缺乏系统性展开的例证。由于贵州省已具备实现省级统筹的可行性[3]，本研究将围绕贵州省城乡居民医保调剂金制度的集中与拨付机制展开，根据调剂金的性质，借鉴各地的试点经验，运用2021年《贵州省医疗保险生育保险运行情况分析报告》中的数据①本文数据如无特别说明，均来自2021年和2020年《贵州省医疗保险运行情况分析报告》。，按一定比例进行调剂金提取和拨付计算，并检视各方案的调剂合理性及调剂成效，供决策部门根据实际情况选择。

2 贵州省城乡居民医保的调剂金机制设计②由于贵州省职工基本医保近五年均没有出现赤字，而居民医保近两年分别有个别地区出现赤字，以居民医保制度进行计算演示可以更全面地反映调剂金的调剂机制全貌，所以本文以贵州省城乡居民医保制度作为调剂金制度计算演示的基础。

2.1 调剂集中机制

2.1.1 调剂金的提取结构。为了贯彻“多用多出”的原则，本研究借鉴海南省的经验，将调剂金的提取分为基础调剂金和附加调剂金两项，基础调剂金按基金收入的一定比例提取，附加调剂金则根据各地医保基金支出增幅超过全省平均增幅的情况按不同的比例提取（见图1）。这种机制既体现了权利和义务基本平衡的原则，又体现了惩罚超支、鼓励节约的导向。

图1 贵州省城乡居民医保调剂金提取机制

2.1.2 基础调剂金的提取比例。由于调剂金的根本功能是调剂补亏，所以确定基础调剂金的提取比例需要观察近几年基金当期结余情况。考虑到数据可得性，观察2020年和2021年的基金结余情况（见表1、表2）。

表1 2020年城乡居民医保基金结余情况（单位：亿元）

表2 2021年城乡居民医保基金结余情况（单位：亿元）

近两年来，贵州省城乡居民医保基金运行情况有所改善，2020年和2021年基金当期结余额分别为56.52亿元和31.73亿元，2021年基金结余下降是因为承担新冠疫苗报销的职能。大多数统筹地区基金能自求平衡，个别地区当期结余出现赤字。2020年黔西南州出现赤字5.05亿元，2021年贵阳市和黔东南州赤字分别为2.86亿元和4.29亿元。从离散程度来看，2020年和2021年基金极值差分别为20.84亿元和17.7亿元，标准差分别为5.79亿元和5.23亿元。基金总体运行情况良好，但有一定的亏损面，部分地区间差距较大，还需进行调剂互助，增强抗风险能力。

调剂金的本质是一笔风险储备金，风险储备金的提取比例一般是医保基金征缴收入的5%—10%。考虑到各地基金有一定赤字同时又差异较大，本研究将尝试分低中高三档选用5%、8%和10%的比例提取调剂金，运用2021年贵州省城乡居民医保基金运行数据进行调剂方案的具体阐释，并根据相关指标检视方案效能，供决策部门选择。

2.1.3 附加调剂金的提取机制及比例。以全省基金支出平均增幅为依据，判断各地是否需要上缴附加调剂金。进一步假设当各地基金支出增幅超过全省平均增幅10%—20%（不含）、20%—30%（不含）、30%以上时，分别按0.5%、1%和1.5%的比例提取附加调剂金。附加调剂金的提取旨在惩罚超支，提升医保基金使用绩效。

2.2 提取风险调节金

除了互助共济和调剂余缺之外，留存一定比例的风险调节金和医改激励金用作不时之需和医改激励，是实施调剂金制度的意义所在。根据近几年贵州省城乡居民医保基金只有少数市（州）出现赤字的情况，说明大多数市（州）基金运行安全平稳，所以风险调节金及医改激励金的提取比例不宜过高。2020年和2021年基金赤字分别相当于全省基金收入的1.6%和2.2%，在进一步咨询相关专家的基础上，确定按照2%的比例留存全省风险调节金。

2.3 赤字调剂与考核调剂相结合

检视贵州省居民医保基金结余的基本情况，以明确是实行考核调剂还是赤字调剂，或者是二者结合。如表1、表2所示，9个统筹地区中，2020年和2021年出现赤字的地区分别为1个和2个，从极值来看，2021年基金当期结余极值差17.7亿元。2021年累计结余可支付月数最大的是贵阳市（16.19个月）；最少的是黔东南州（5.80个月），均值是10.8个月（6个月—9个月为合理区间）。由此可见，基金有一定承受能力，也有一定的亏损面，地区间差距较大，但大部分地区能维持收支平衡。建议在调剂拨付时，实施赤字调剂与考核调剂相结合的调剂机制。存在赤字的情况下，调剂金的当务之急是帮助赤字地区补亏，同时由于大部分地区基金不发生赤字是常态，有必要在赤字调剂之后根据相关考核指标对各地进行考核拨付，起到奖勤罚懒、医改激励的效果。

2.3.1 赤字调剂。对已经发生亏损的地方，首先根据赤字与地方上缴基础调剂金的关系实施分段调剂机制，然后根据各市（州）的抚养比情况（即基金负担情况），由调剂金和地方累计结余按一定比例进行调剂。基金赤字若小于其上缴的基础调剂金，则完全由基础调剂金负担；当赤字大于基础调剂金时，则根据地区抚养比由调剂金和累计结余按一定比例共同分担，具体分为大于基础调剂金并小于其3倍及大于基础调剂金3倍两种情况（见表3、表4、表5）。

表3 赤字小于基础调剂金时的调剂机制

表4 赤字大于基础调剂金并小于基础调剂金3倍的调剂机制

表5 赤字大于基础调剂金3倍的调剂机制

2.3.2 考核调剂。城乡居民医保调剂拨付比例主要取决于完成扩面任务比例、完成征缴收入比例（基金征缴率）、完成清欠任务比例以及预算执行偏差率，所以将这几项作为考核指标，衡量基金拨付比例（见表6）。如基金运行报告无某一项目的数据，则视该项数据为100%。

表6 贵州省城乡居民医保基金扩面征缴清欠的考核调剂机制

同时，考核调剂比例还需考虑预算执行偏差率，这是保持基金按计划平稳运行的重要指标。借鉴其他省市经验，原则上基金预算执行偏差率在10%以内，实行100%调剂，之后某一项每偏离10个百分点，则扣减调剂拨付比例5个百分点（见表7）。

表7 贵州省城乡居民医保基金预算执行偏差率的考核调剂机制

之后，为引导提升基金使用绩效，对住院率增幅和次均住院费用增幅超过全省平均水平的地区，扣减一定比例的拨付资金。具体规定为某统筹地区的住院率增幅或次均住院费用增幅超过全省平均水平之后，每超过1个百分点，扣减0.5%的拨付资金。由于各省正在启动实施门诊统筹政策，所以可以把门诊医疗费用增幅考虑进来，具体规定同住院率及次均住院费用。

综上所述，贵州省城乡居民医保基金的考核调剂金拨付机制为：

上式中：

S’为某分统筹地区考核调剂拨付基金

S为全省集中上缴的调剂金减去弥补赤字之后的总额

Rf为全省留存风险调节金比例

P为老龄人数进行了折算的全省参保人数

P'为某统筹地区老龄人数进行了折算的参保人数

Rm为扩面征缴清欠确定的考核调剂比例

Rn为基金预算执行偏差率确定的考核调剂比例

X1为某统筹地区违规整改未落实基金扣减资金

X2为住院率增幅超过全省平均水平后扣减调剂拨付总额一定比例的资金

X3为次均住院费用增幅超过平均水平后扣减调剂拨付总额一定比例的资金

X4为门诊医疗费用增幅超过平均水平后扣减调剂拨付总额一定比例的资金

3 按5%、8%和10%进行调剂的调剂过程计算演示③由于过程相同，本部分只演示5%调剂情形的过程，8%和10%的调剂情形只给出调剂结果。

3.1 提取调剂金

3.1.1 提取基础调剂金。根据2021年各地基金收入，按5%的比例提取基础调剂金的概况如表8所示。

表8 5%调剂情形下2022年居民医保基础调剂金提取情况（单位：亿元）

3.1.2 提取附加调剂金。根据前面的假设，当各地基金支出增幅超过全省平均增幅10%—20%（不含）、20%—30%（不含）及30%以上时，分别按0.5%、1%和1.5%的比例提取附加调剂金。全省各地应提取的附加调剂金额度如表9所示。2021年城乡居民医保基金支出平均增幅16.16个百分点，贵阳市基金支出增幅达到33.29%，超过平均增幅17.17个百分点，需要提取基金收入20.07亿元的0.5%作为附加调剂金，为0.10亿元；同理，六盘水市需要提取0.13亿元的附加调剂金。

表9 2022年贵州省居民医保附加调剂金提取情况

3.1.3 调剂金提取总额。2022年初，根据2021年的基金收入，居民医保按5%的比例提取基础调剂金16.33亿元；由于基金支出超过平均水平10个百分点以上，故贵阳市和六盘水市分别被加征基金收入1%的附加调剂金，即0.10亿元和0.13亿元。综上，2022年全省居民医保共提取调剂金16.56亿元。

3.2 进行赤字调剂

3.2.1 对贵阳市进行赤字调剂。首先，明确贵阳市赤字与基础调剂金的关系。根据《2021年贵州省医保基金运行分析报告》，2021年贵阳市居民医保基金发生赤字2.86亿元。根据表8的计算结果，贵阳市2022年初提取基础调剂金1.00亿元，则2.86亿元的赤字处于大于基础调剂金但小于其3倍的区域，调剂金与累计结余按比例补亏适用于表4的基金缺口调剂机制。其次，计算贵阳市的人口抚养比。根据2020年贵州省各市（州）0岁—14岁人口比重、15岁—59岁人口比重、60岁以上人口比重，求得贵州各市（州）的抚养比。其中，贵阳市的抚养比为2.14。根据表4的规定，调剂金和累计结余按照6:4的比例进行调剂，则调剂金调剂1.72亿元，累计结余调剂1.14亿元。

3.2.2 对黔东南州进行赤字调剂。首先，明确黔东南州赤字与基础调剂金的关系。2021年黔东南州居民医保提取基础调剂金1.52亿元，基金发生赤字4.29亿元，赤字处于大于基础调剂金但小于其3倍的区域，调剂金与累计结余按比例补亏适用于表4的基金区段性缺口调剂机制。根据2020年贵州省第七次人口普查数据，计算出黔东南州的人口抚养比为1.40，抚养比确定的调剂金调剂比例为赤字的80%，则黔东南州4.29亿元的赤字中，调剂金调剂3.43亿元。

3.3 提取风险调节金

全省共提取调剂金16.56亿元，弥补赤字用去5.15亿元，剩余的调剂金按2%的比例提取风险调节金，为0.23亿元。

3.4 进行考核调剂

3.4.1 计算可向各统筹地区进行考核调剂拨付的基数。（1）确定全省可进行考核调剂拨付的总金额。考核调剂金为弥补赤字、提取风险调节金之后，基于各地的参保人总数（老龄人口换算之后）计算的应拨付给各地的调剂金总额，是对各地进行考核调剂的基点。根据前面的计算，弥补了赤字及提取风险调节金之后的剩余调剂金总额为11.18亿元。

（2）计算考虑老龄化程度的各地参保人总数。根据人口普查数据获得各统筹地区的人口老龄化率，分别计算各地参保人中60岁以上和60岁以下人口。再借鉴福建的做法，根据老年人医疗费是普通人群的倍数④由于基金运行报告里没有老年人医疗费是普通人群倍数的数据，但有退休职工的医疗费是在职职工倍数的数据，故借用之。把参保老年人口换算成一定的普通参保人并计算出考虑老龄化程度的参保人总数，结果如表10所示。

表10 2021年居民医保各统筹地老年人口折算后的参保情况

（3）计算可向各统筹地区进行考核调剂拨付的基数。计算出考虑了人口老龄化影响的可进行考核调剂的基金总额为11.18亿元及全省老年人折算后的参保人数4767万人之后，则得出人均考核调剂拨付额度是23.5元，据此计算出各地按人口所得的调剂拨付总额，也就是进行考核调剂的基数如表11所示。

表11 可向各统筹地进行考核调剂拨付的基数

3.4.2 根据考核指标对各地进行考核调剂。（1） 计算各统筹地区的考核调剂拨付比例。计算出各地根据人口负担情况应得到的调剂金总额之后，还需要依据征缴扩面清欠情况、预算执行偏差率、收支违规违纪整改情况、住院率和次均住院费用增幅等指标的完成情况对各市（州）进行考核调剂。具体情况如下：对于城乡居民医保来说，调剂拨付比例主要取决于完成扩面任务比例、完成征缴收入比例（基金征缴率）、完成清欠任务比例，具体机制如表6所示。根据《2021年贵州省医保基金运行报告》，无扩面、征缴、清欠相关数据，故这三项指标均视为100%，则按照100%进行调剂拨付。接着，调剂拨付比例还需考虑预算执行偏差率，调剂拨付机制如表7所示。2021年医保基金运行报告显示，2021年城乡居民基本医疗保险基金收入326.56亿元，支出301.63亿元，分别完成收入预算322.26亿元和支出预算298.55亿元的101.33%和101.03%。收支预算执行偏差率均控制在5%以内，所以调剂拨付比例为100%。

（2）计算考核调剂拨付扣减。一是违规违纪未整改落实，扣减调剂拨付资金。基金收支违规违纪未整改落实的数目，在调剂时直接从应调剂金额中扣减以起到惩罚和警戒作用。2021年贵州省医保基金运行报告里面没有此项数据，视为0，故此项不扣减调剂拨付资金。

二是计算住院率增幅超过全省平均增幅，扣减调剂拨付资金。咨询相关专家，结合贵州省实际，借鉴其他省市的做法，本报告规定某统筹地区住院率增幅超过全省平均增幅1个百分点，扣除当年应调剂拨付总额的0.5%。根据2021年各分统筹地区住院率指标的具体情况，核算对应扣减调剂拨付基金的比例及额度（见表12）。其中，贵阳市和铜仁市由于住院率增幅超过全省平均增幅1个多百分点，被扣减0.5%的拨付基金，为0.004亿元和0.006亿元。

表12 2020年—2021年居民医保住院率增幅扣减拨付概况

三是计算次均住院费用增幅超过全省平均增幅扣减调剂拨付资金。咨询相关专家，结合贵州实际，借鉴其他地区的做法，规定某统筹地区次均住院医疗费用增幅超过全省平均增幅1个百分点，扣除当年应调剂拨付总额的0.5%。根据2021年各分统筹地区次均住院费用指标的具体情况，核算对应扣减调剂拨付基金的比例及额度如表12所示。其中，贵阳市由于次均住院费用增幅超过平均水平3.07个百分点，扣减1.5%的调剂拨付资金0.01亿元；六盘水市、铜仁市、黔南州的次均住院费用增幅超过平均水平1个多百分点，分别扣减各地0.5%的调剂拨付资金，为0.004亿元、0.006亿元和0.006亿元，具体如表13所示。

表13 2020年—2021年次均住院费用增幅及扣减拨付概况

四是计算各统筹地区最终考核调剂拨付额度。综上，5%提取调剂金情形下2022年居民医保最终考核调剂拨付额度如表14所示。

表14 2022年居民医保各统筹地最终考核调剂拨付额度（单位：亿元）

按5%、8%和10%进行调剂的各统筹地区调剂概况见表15、表16、表17。

表15 5%调剂比例下的调剂概况 （单位：亿元）

表16 8%调剂比例下的调剂概况 （单位：亿元）

表17 10%调剂比例下的调剂概况 （单位：亿元）

4 不同调剂比例的效果比较

本文以净调剂拨付额度占基金收入比来衡量调剂效果，数值绝对值表示调剂力度，绝对值越大，表示调剂力度越大。由于净调剂等于上缴调剂金减去拨付调剂金，所以结果为正表示净上缴，为负表示净拨付。5%、8%和10%调剂比例的净调剂占基金收入比（见表18）。

4.1 按5%进行调剂的调剂效果总结

一是弥补了贵阳市基金当期赤字1.72亿元，占基金赤字的60%；弥补了黔东南州基金当期赤字3.43亿元，占基金赤字的80%。二是留存风险调节金2300万元，每年留存一笔后备基金可以增加医保的应急机制建设，或者可以进行医改考核的激励，放大了省级统筹的效应。三是调剂金的净上缴体现了科学性。除了发生赤字的贵阳市和黔东南州，其余统筹地区都是净上缴统筹区，除了黔南州的净上缴额占基金当期收入的比值为1%之外，其余的遵义市、六盘水市、毕节市、铜仁市、安顺市、黔西南州均为2%，这些统筹地区基金余额皆为正，上缴比率均匀且较低，体现了科学性。四是调剂金的净拨付具有合理性。净拨付地区贵阳市和黔东南州均是发生基金当期赤字的市（州），贵阳市的净调剂拨付额占基金当期收入的比值为8%，黔东南州为11%。调剂体现了集中的特质，大多数市（州）出少部分钱，让少部分市（州）获得很大的帮助。

8%和10%的调剂效果与5%类似，本文阐述从略。

4.2 按5%、8%和10%进行调剂的成本效益比较

从表18可知，5%调剂情形下的净拨付比例是0.19；净集中比例是0.13，拨付是集中的1.46倍。8%调剂情形下的净拨付比例是0.19；净集中比例是0.14，拨付是集中的1.36倍。10%调剂情形下的净拨付比例是0.20；净集中比例是0.14，拨付是集中的1.43倍。综上，从成本收益比的角度，按5%比例提取调剂金的方案是最优方案。

表18 5%、8%和 10%调剂比例下的净调剂占基金收入比（单位：亿元）

5 贵州省省级统筹调剂金制度的特点

5.1 明确了调剂金和累计结余共同弥补基金缺口责任的原则

一些地方规定基金缺口先由历年累计结余弥补亏损，只有当历年累计结余弥补了亏损之后低于一定月数的基金支付量时（比如宁夏规定只有当累计结余弥补了赤字之后低于2个月的基金支付量），才启动调剂金进行调剂，导致大部分地区常年只上缴不拨付，甚至抵制调剂金制度。本研究吸取经验，对各地赤字按照赤字大小和抚养比情况采取调剂金和累计结余按比例弥补的机制，体现了调剂金制度的责任和担当，也体现了互助共济和自我负担相结合的原则[4]。

5.2 实施赤字调剂和考核调剂相结合的拨付机制

贵州省的调剂金调剂机制包括赤字调剂和考核调剂两个层次。实施赤字调剂是调剂金的根本宗旨和责任，然而该机制在基金常年只有少数统筹地区赤字的情况下会造成大部分地区只是调剂金制度的贡献者，不是获益者。为维持调剂金制度的公平性和生命力，本文设计的调剂金制度在实行赤字调剂、提取风险调节金之后，将综合考虑各市的基金预算执行偏差率、征缴扩面清欠情况进行一定比例的考核调剂，之后根据违规违纪整改落实情况、住院率及次均住院费用增幅等指标的考核结果进行调剂拨付扣减。考核调剂的实施既扩大了调剂金制度的受益面，又对各地的医疗医保事业发挥了良好的指挥棒效应，扩大了省级统筹的成效。

5.3 对各地的调剂拨付关照了老龄化的影响

本方案在赤字调剂和考核调剂两个层次中都充分关照了老龄化的影响。赤字调剂根据赤字和上缴基础调剂金的关系，由调剂金和累计结余根据人口老龄化程度按比例进行调剂。考核调剂开展过程中，计算全省及各统筹地区人口总数时均按照人口老龄化率算出参保人口中的老龄人口，再根据老年人医药费是普通参保人的倍数，将老年人口折算成普通人口，再加总计算出全省及各地考虑了老龄化影响的参保人总数。据此确定的各地可获得的考核调剂基数，消除了不同老龄化状况造成的基金负担不均的影响。

6 贵州省实施调剂金形式省级统筹的注意事项

6.1 调剂金省级统筹改革事业需由省委省政府发文贯彻推行

充分履行政府责任是医疗保障改革顺利进行的重要条件，健康保障是一种风险分担制度，也是政府应尽的义务和责任。省级统筹作为一项宏观事业，尤其需要发挥政府战略制度顶层设计、强力压实经办监管责任的作用。

医保省级统筹涉及复杂的权属关系和利益调整，需要地市政府及财政、人社、卫健等部门协同合作才能顺利推进。借鉴已实施省级统筹地方的政策实践，贵州省的基本医疗保险省级调剂金制度改革需要动用省委省政府的行政命令才可能强力贯彻实施。

6.2 调剂金的成功实施以政策和管理经办的统一为基础

省级统筹包括参保管理、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办服务和信息系统六个方面的内容。其中，统筹参保管理、缴费标准、待遇水平和信息系统是提高统筹层次最基本的要求，基金管理和经办服务在统筹过渡期可以有一定弹性[5]。

从已有实践来看，如果没有先行统一政策，仅仅是建立一笔省级调剂金调剂余缺，基金结余地区普遍会认为有失公平，政策不能获得广泛支持。贵州省的调剂金制度除了建立一笔用于地区间调剂余缺的基金之外，也需要统一参保管理、缴费标准、待遇水平、信息系统、监督考核等机制[6]。这既是制度公平的根本要求，也有利于参保人享有平等的医疗服务。在政策制度统一过程中，调剂金的提取和拨付机制是重点，既要考虑到企业和个人的负担能力，人民群众日益增长的健康需求，又要综合考虑基金的支付能力和可持续发展需要，还要有理论基础和数据支撑。

6.3 调剂金提取要适度，设立封顶机制并关注地区公平性

适度既指调剂金总额的适度，也指针对某一统筹区提取额的适度，如建立封顶机制和设立附加调剂金以引导控费。调剂金的提取要考虑需要和可能两大原则。需要指亏损地区的年均基金补充需要量，是核定调剂额度的依据，同时还要关注可能提取的额度，综合考虑各地基金当期结余水平、历年累计结余存量大小等情况，不能因为调剂金提取而损害一些地区的基金支付能力。建议设置封顶机制，当调剂金达到基金当期余额的一定比例时便不再调剂，同时设立以基金支出为依据征缴的附加调剂金，体现“多用多出”原则，增加地区间公平性。

6.4 调剂金拨付要适度，加强费用管理

建立调剂金的目的是提高全省医保系统的治理能力，如果仅仅是帮助各统筹区的“赤字包干”，会产生逆向激励。首先，应遵循适度拨付的原则，尽量让各地的累计结余承担一定的补亏责任。全额无条件补亏会滋长基金赤字地区的惰性，不利于引导其提高管理效能，同时基金净拨付地区的不公平感会更加强烈。其次，调剂金拨付要和征缴率、费用管理力度等考核指标的完成情况相挂钩，基金缺口的两大主因是收入少，支出多，必须通过调剂金制度引导统筹地区增加收入，减少支出。增加收入需要加强征缴，而支出多的原因主要在于控费力度差。调剂机制的设置既要体现征缴多，调剂多的导向，又要体现控费力度差，调剂比例低的特点。