不同剂量舒芬太尼对神经外科手术患者气管插管时心血管反应和Narcotrend指数的影响

赵 丽，张慧文，张永海，杨 凡，翟 霭，丁 丽，马汉祥

全身麻醉过程中喉镜暴露和气管插管都是强烈的伤害性刺激[1]。在插管过程中舌根、咽喉壁、声门、气管及气管黏膜受到机械性刺激，强烈的应激状态下，交感神经和交感-垂体-肾上腺轴被激活，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统和肾上腺髓质分别分泌血管紧张素-2、皮质醇及去甲肾上腺素增加，从而激活交感-肾上腺髓质系统[2]。阿片类药物是目前抑制气管插管反应的有效药物之一，其中舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，它的突出优势为起效快、安全性高、镇痛作用强、维持血流动力学稳定性优于芬太尼，且术后苏醒快，呼吸抑制作用弱，恶心呕吐和瘙痒发生率低[3]。脉搏灌注指数(PI)能够间接反映患者交感神经的功能状态，在气管插管时外周血管强烈收缩，可使灌注指数下降，从而评估患者应激反应程度。Narcotrend 监测仪是一种新型的以脑电分析为基础的麻醉深度监测仪，将原始的脑电数据分为6个阶段14个级别，能够较好反映全麻患者的镇静深度[4]，气管插管和外科手术等伤害性刺激会导致麻醉深度发生变化。本文通过观察气管插管期间脉搏灌注指数和Narcotrend指数的变化趋势，评估气管插管期间患者的应激反应。本研究比较了不同剂量舒芬太尼对神经外科手术患者全麻气管插管时心血管反应、PI和Narcotrend指数的影响，旨在为该类手术患者提供更好的全麻诱导期用药方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2020年7月至2021年7月在宁夏医科大学总医院心脑血管病医院择期行开颅手术的患者90例，随机分为舒芬太尼低剂量组(LS组)、舒芬太尼中剂量组(MS组)和舒芬太尼高剂量组(HS组)，麻醉诱导时分别静脉注射舒芬太尼0.5 μg/kg、0.75 μg/kg和1 μg/kg，每组30例。ASA分级为Ⅱ～Ⅲ。排除标准：Mallampatti Ⅲ级及以上者，肝、肾功能异常者，窦性心动过缓者，肾上腺皮质功能低下者，对舒芬太尼等阿片类药物过敏者，对Narcotrend电极片过敏者。剔除标准：未能一次插管成功者，插管时间超过30 s者。本文经医院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法：患者入室后建立静脉通路，行左侧桡动脉穿刺置管直接测压，连接Philip心电监护仪及Narcotrend监测仪。患者静卧15 min后记录HR、SBP、DBP、MAP、PI及NTI为诱导前基础值(T1)。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg、依托咪酯0.15～0.3 mg/kg，待患者意识消失后(以睫毛反射消失或大声呼唤患者姓名两次无反应作为意识消失的观察指标)记录此时的HR、SBP、DBP、MAP、PI及NTI值(T2)。LS组、MS组和HS组患者分别静脉注射舒芬太尼0.5 μg/kg、0.75 μg/kg和1 μg/kg(注射速度为1 μg/s)，之后静脉注射罗库溴铵0.6 mg/kg，面罩通气5min后经口置入合适的气管导管，听诊双肺呼吸音对称后固定气管导管，并进行容量控制通气(6～8 mL/kg)，氧流量2 L/min，调节呼吸参数并使PETCO2维持在35～45 mmHg之间。观察并记录插管前(T3)、插管即刻(T4)、气管插管后1 min(T5)、气管插管后3 min(T6)、气管插管后5 min(T7)的HR、SBP、DBP、MAP、PI及NTI的数值。麻醉采用丙泊酚3～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)持续微量泵入，根据NTI、血压和心率调整药物泵注剂量，根据手术时长追加罗库溴铵。需要待苏醒拔管者，手术结束时停药，待患者自主呼吸恢复后拔除气管导管，送至麻醉恢复室；需要送至ICU加强治疗者，保留气管导管送至ICU。

1.3 观察指标：记录患者的一般资料，包括ASA分级、性别、年龄、体重等。主要观察指标为记录诱导前(T1)、意识消失时(T2)、气管插管前(T3)、气管插管即刻(T4)、气管插管后1 min(T5)、气管插管后3 min(T6)、气管插管后5 min(T7)的HR、SBP、DBP、MAP、PI及NTI的数值。

2 结果

本研究LS组中1例患者因未能一次气管插管成功而剔除， MS组和HS组30例均完成试验，最终纳入的病例数为89例，患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者一般资料比较

2.1 气管插管前后不同时间点HR、SBP、DBP、MAP变化：3组病人在T1时HR、SBP、DBP、MAP差异均无统计学意义(P>0.05)；T3时3组HR、SBP、DBP、MAP均下降(P<0.05)。T4、T5时3组患者HR、SBP较T3时均显著上升，且3组组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中LS组上升程度最明显，HS组上升程度均低于LS组、MS组(P<0.05)。T4时DBP、MAP在 LS组上升最明显，3组组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。LS组、MS组HR、SBP在T7时降至基础水平，但HS组在T4-7时SBP均低于基础值水平，3组组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组病人不同时间点HR、SBP、DBP、MAP变化

2.2 气管插管不同时间点NTI、PI变化：3组病人在T1-2时NTI、PI组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，T3时HS组NTI下降最明显(P<0.05)。T4-5时NTI明显上升，T4-5时PI较T1与T3明显下降(P<0.05)，LS组、MS组下降更为显著(P<0.05)，见表3。

表3 3组病人不同时间点NTI及PI变化

3讨论

全身麻醉气管插管过程中，包括喉镜的置入、挑起会厌暴露声门、置入气管导管以及套囊充气等一系列操作均可刺激咽喉部及气管内的交感神经感受器，从而引起一过性血压升高和心动过速等心血管反应[1]。气管插管的刺激强度远高于手术切皮引起的应激反应，这些血流动力学变化对那些患有高血压、心功能不全或心脑血管疾病的患者来说会引起严重的并发症。舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，对气管插管时的应激反应抑制较完全。有研究表明[5]，等效剂量的舒芬太尼与芬太尼相比，舒芬太尼对患者血流动力学影响小；同时舒芬太尼对血流动力学影响不明显，原因可能与舒芬太尼镇痛效应较芬太尼强，且与不引起组胺释放和儿茶酚胺浓度升高有关。本研究发现，LS组患者气管插管即刻、气管插管后1 min HR、SBP上升最明显(SBP升高≥插管前的30%)，表明临床常用的舒芬太尼诱导剂量(0.3～0.5 μg/kg)不能很好地抑制气管插管引起的血流动力学改变。而HS组在气管插管即刻、插管后1 min HR、SBP低于基础值且差异有统计学意义，高于气管插管前，但升高程度仅为12.6%，且SBP在气管插管后1、3、5 min仍低于基础值，说明1 μg/kg舒芬太尼对患者循环抑制作用较明显，舒芬太尼对心肌存在负性肌力作用，并随剂量增大抑制循环作用增强[3]。3组中MS组患者血压更为平稳，预防神经外科患者气管插管期间心血管反应的效果优于LS组，且不会出现较强的循环抑制作用。同时我们观察到喉镜暴露时血压升高最为明显，在气管插管时及气管插管后1、3、5 min心率增快最为明显，这也与王雯等研究结果相一致[1]。

Narcotrend 监测仪是一种新型的、以脑电分析为基础的麻醉深度监测仪，已用于临床麻醉和催眠深度监测，目前国内较少应用。它应用Kugler多参数统计分析方法对脑电信号进行分析处理，可及时反应麻醉深度的变化。Narcotrend监测仪同BIS监测仪类似，主要监测镇静催眠深度，对镇静药物非常敏感。然而有研究指出[6]，单独应用小剂量的舒芬太尼(0.2 μg/kg)可引起BIS值的下降。本研究中，LS、MS、HS 3组在气管插管前Narcotrend值差异有统计学意义，考虑为阿片类药物的协同作用增强了镇静药的镇静效果，导致了Narcotrend值的降低。目前有关Narcotrend能否应用于监测气管插管期间麻醉深度的变化存在不同意见。有研究指出[7]NTI在气管插管过程中呈上升趋势，且NTI的变化程度取决于麻醉诱导药物的种类和剂量，能反映气管插管期间麻醉深度的变化。另有研究显示[8]，NTI在气管插管期间没有变化，而同一阶段BIS值的变化呈上升趋势。本研究发现，3组患者NTI在气管插管即刻、气管插管后1 min、气管插管后3 min差异均有统计学意义，考虑为气管插管期间伤害性刺激导致的应激反应会使大脑皮层活动增强，提示气管插管的应激反应可使NTI上升。随着随舒芬太尼剂量的增加，气管插管时NTI的上升程度呈减小趋势，并于气管插管后5 min逐渐下降至插管前水平，这一结果与Guignard B等[9]人研究相一致。本研究通过监测脉搏灌注指数，进一步评估了患者气管插管期间的应激反应状况。脉搏灌注指数(Perfusion Index，PI)是一种外周灌注评估指标，外周组织灌注与其血管扩张程度密切相关，而交感神经纤维支配指端动脉和静脉的平滑肌，并决定血管运动的张力。因此，PI随交感神经刺激和血管收缩而降低，随交感神经抑制和血管舒张而升高[10]。有研究提示PI<1.4%表明外周组织灌注不良。3组患者在气管插管时(T4)及气管插管后1 min时(T5)，均出现PI的明显下降，且3组比较差异有统计学意义；其中LS、MS 2组在气管插管时PI均低于1.4，LS组一部分病人在插管后1 min PI仍低于1.4。PI的显著下降提示了LS组患者气管插管的应激反应没有被抑制。PI的变化早于血流动力学及NTI的变化，更加能及时、准确地预测应激反应。

综上所述，神经外科手术患者全麻诱导期间静脉注射0.75 μg/kg舒芬太尼血流动力学更加平稳，更适用于神经外科患者的全麻诱导。NTI随着舒芬太尼剂量的增大而降低。PI的变化早于血流动力学及NTI的变化，更加能及时、准确地预测应激反应。