改良逆向穿刺中侧位布孔腹腔镜下完全腹膜外疝补片修补术治疗成人腹股沟疝的临床应用

罗小才，曾印华，涂飞印，曾仁仁，黄局祥，汤 晟

（南丰县人民医院普外科，江西 南丰 344500）

腹股沟疝（Inguinal hernia）因腹部强度减小或腹内气压增加等因素，使得腹内的脏器或组织透过腹股沟的缺损向体表凸出而产生的疝，是普外科治疗中的常见病、多发病[1]。传统的无张力腹股沟切除术是以往临床治疗成人腹股沟疝的主要方式，但术后易形成较大的伤口，且具有较高的术后复发率；同时患者在术后常有明显的异物感[2]。腹腔镜下手术由于具有创伤小、术后疼痛程度低、恢复快等优势，已经逐渐取代传统的开放式手术成为治疗腹股沟疝的主流术式[3，4]。目前临床上腹腔镜治疗腹股沟疝的方法常用的为腹腔镜下完全腹膜外补片植入术（TEP）[5]，而TEP 手术治疗患者需要的技术较高，难度较大，同时术后发生并发症的概率较大[6]。本研究选择在我院普外科住院并接受治疗的成人腹股沟疝患者作为研究对象，比较改良逆向穿刺中侧位布孔腹腔镜下完全腹膜外疝补片修补术和传统无张力疝修补术的临床应用效果，从而为临床采用此种治疗方式提供参，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月-2021 年4 月在南丰县人民医院普外科住院诊治的60 例腹股沟疝患者为研究对象，根据手术方法分为对照组和观察组，每组30 例，均为男性。观察组年龄18～75 岁，平均年龄（52.36±5.26）岁；单侧疝23 例，双侧疝7 例；斜疝26 例，直疝2 例，混合疝2 例。对照组年龄20～78岁，平均年龄（60.57±6.24）岁；单侧疝24 例，双侧疝6 例；斜疝25 例，直疝3 例，混合疝2 例。两组年龄、单侧或双侧、疝的类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。本研究患者及家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①通过体格检查、B超等检查确诊为腹股沟疝者[7]；②均为男性；③符合手术指征[8]，且采用手术治疗者。排除标准：①合并凝血系统功能严重异常者；②长期应用类固醇激素、免疫抑制剂[9]等药物者；③长期便秘者；④有前列腺增生史，且伴严重尿潴留者；⑤嵌顿性腹股沟疝者；⑥需急症手术治疗者；⑦麻醉禁忌证者[10]；⑧伴有严重精神疾病、认知障碍者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用传统无张力疝修补术。采用硬膜外麻醉，在术前进行尿管插管并留置，患者以仰卧位，在患者左下腹部作一5～8 cm 的斜切口，逐步插入腹股沟管并将患者的腹股沟韧带与肌筋层完全显露，以钝性剥离腹膜前间隙。利用方纱将游离于精索持续往前牵拉，从精索前能看到游离的疝囊口，一直到内环口疝囊颈部的腹膜外脂质部。用手指对疝囊下部进行按摩，使疝囊的前壁翻开，用高位结扎的方式内翻疝囊后使之全部填塞在腹腔内，而将近端切口缝合，或者用血管钳对椭圆形充填材料附片夹持式，使其将充填料全部填在内部切口，此时圆形片状充填料会自发的产生一种尖端面向腹腔内的伞状结构。嘱患者咳嗽，当疝囊及其填充材料未复发后，在填充物上部和内环口进行缝合。在精索下与左腹横筋膜的前房间安放一小平片，然后用精索穿过小平片上的开口将其装入到圆洞内后缝合，使小平片的鱼尾状开口完全闭合。修补时补片与腹股沟韧带呈相互平行状态，其中约40%的补片置于腹股沟韧带下，60%的补片置于腹股沟韧带的上，以便于腹横筋膜闭合。将平片平展在腹股沟韧带与联合腱之间的上部，缝合腹外斜肌腱层，重新建立外环口，再缝合皮下组织与皮肤层。

1.3.2 观察组 采用改良逆向穿刺中的侧位布孔腹腔镜下完全腹膜外疝补片修补术[11]。采用气管插管全身麻醉，头低脚高位，身体稍偏于健侧，常规使用消毒铺巾。首先于脐下方1 cm 处作1.5 cm 略倾向患侧的横切口，随后翻开腹直肌前鞘，拉钩于腹直肌后鞘前钩起腹直肌，分离腹直肌后鞘和腹直肌间隙，再向外直至腹直肌外缘，置入10 mm 套管，采取镜推法扩大腹膜前间隙。直视下在脐与耻骨联合中点处置入5 mm 套管，游离并避开腹壁下血管，在脐下约3 cm 水平腹直肌外缘用腔镜分离钳或者套管内芯进行逆向穿刺，并套入5 mm 套管，完成中侧位套管布孔。初步分离出一定空间后再用无损伤钳、电剪刀等进一步分离腹膜前间隙，之后操作同对照组。

1.4 观察指标 比较两组术后的切缝长度、手术时间、术中出血量、住院时间、术后疼痛情况、术后并发症发生率和复发率。应用视觉模拟评分法（VAS）[12]对两组腹股沟疝患者在术后2 d、1 个月和3 个月内的痛感状态进行评估，总分0～10 分，0 分代表无痛感，10 分代表痛感最强烈。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 处理数据。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后指标比较 观察组切缝长度、手术时间、术中出血量及住院时间均小于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后情况的比较（）

2.2 两组术后VAS 评分比较 观察组术后2 d、1 个月和3 个月的VAS 评分均小于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后VAS 评分比较（，分）

表2 两组术后VAS 评分比较（，分）

2.3 两组并发症发生率和复发率比较 观察组并发症发生率和复发率均低于对照组（P＜0.05），见表3。

3 讨论

传统的腹股沟疝修复手术虽然存在一定的张力，但后期复发率比较高，在临床应用中已经被逐渐弃用[13]。无张力疝修补术不仅解决了传统疝修复的弊端，同时也极大程度的减少了术后复发率和合并症的产生，克服了传统疝修复张力缝合的缺点，并可降低术后复发和并发症发生率[14]。TEP 术是临床使用比较多的修复腹股沟疝的手术方式，因其术后对腹腔不造成影响，手术过程时间较短，分离出丰富的腹膜前孔隙以及造成的手术伤口面积小等优势，已经在临床中被广泛应用。无张力疝修补术最关键和困难的是建立腹膜前孔隙后剥离疝囊[15]。但是TEP因其观测孔和两个操作孔均在同一个垂直面上，在操作过程中会产生筷子效应，某些视力角度会对较大的降入阴囊疝剥离产生影响[16]。而研究选择的逆向穿刺法TEP 术以逆向穿刺法方式将腹膜前空隙形成，逆向穿刺孔与二侧的操作孔间为扇形，在术后操作过程中能够明显降低筷子效应[7]。同时两侧操作孔距离耻骨联合点位置较远，操作孔戳卡对大号补片的放置位置未产生阻碍作用[17]。尽管TEP 逆向穿刺具有一定的应用优势，但是具体的临床应用效果，还需要临床进一步探究证实。

本研究结果显示，观察组切缝长度、手术时间、术中出血量以及住院时间均小于对照组（P＜0.05），表明改良逆向穿刺中侧位布孔腹腔镜下完全腹膜外疝补片修补术可减小切缝长度，缩短手术时间减小患者创伤，降低术中出血量，利于患者术后恢复，从而减小住院时间。分析认为逆向穿刺法术中，中线操作孔在中线位置而稍微偏向健侧方向，可以最大限度的避开腹壁下的血管，从而减小损伤，降低术中出血量，缩短术后恢复时间。同时逆行穿刺时，两戳卡以扇形方式分布，与传统的TEP 术比较，在扩大腹膜前间隙方面更简单，可有效缩短手术时间，一定程度减小手术风险。同时研究结果显示，观察组术后2 d、1 个月和3 个月的VAS 评分均小于对照组（P＜0.05），表明改良逆向穿刺中侧位布孔腹腔镜术后患者疼痛度轻，可有效减小疼痛不良应激反应，促进患者的恢复，该结论与李冰等[18]的研究结果相似。分析原因为用逆向穿刺法建立腹膜外间隙简单方便，且置入腹腔镜后可通过套管进行移动，避免造成镜头模糊，腹膜前间隙分离较快，可在直视下进行操作，可减小操作性损伤，从而减轻患者的疼痛。此外，观察组术后并发症发生率和复发率均低于对照组（P＜0.05），提示改良逆向穿刺可降低复发率和并发症发生率，可实现更优的治疗安全性和预后。

综上所述，通过改良的逆向穿刺中侧位布孔腹腔镜下完全腹膜外疝补片修补术处理，成人腹股沟疝能够明显缩短术后的切缝长度、手术中出血量、住院治疗持续时间及其术后疼痛情况，具有重要的临床应用价值，值得临床应用。