解剖颏神经单切口经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术的应用价值

廖声有，欧阳振福，唐 棻

（安远县人民医院肿瘤科，江西 安远 342100）

甲状腺（thyroid gland）开放手术会留有永久性瘢痕，对患者的心理造成一定困扰[1]。随着腔镜手术的发展，其以切口隐蔽、创伤小、术野清晰等优点在临床广泛应用[2]。腔镜甲状腺手术入路较多，主要包括腋窝入路、完全乳晕入路、口腔入路等，经胸前、腋窝、乳晕入路均会对皮肤表面造成一定的手术瘢痕，而经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术属于自然腔道入路，可实现更好的美容效果，甚至实现体表无瘢痕[3]。不同入路手术对患者造成的创伤不同，临床如何科学合理选择手术入路是当前研究的重点[4]。解剖颏神经单切口经口腔前庭入路，腔镜路径更短，皮下分离损伤小，且可实现对颏神经的有效保护，一定程度预防相关并发症的发生[5]。但是临床解剖颏神经单切口经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术的临床效果尚未完全明确[6]。为此，本研究结合2018 年6 月-2021 年6 月在我院进行甲状腺手术的46 例患者的临床资料，观察解剖颏神经单切口经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年6 月-2021 年6 月在安远县人民医院进行甲状腺手术的46 例患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各23 例。对照组男11 例，女12 例；年龄29～68 岁，平均年龄（38.19±2.67）岁。观察组男9 例，女14 例；年龄27～65 岁，平均年龄（37.56±3.01）岁。两组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①均符合临床甲状腺手术指征[7]；②术前均经CT 确诊[8]。排除标准：①合并肝、肾、心、脑血管系统等严重疾病者；②凝血功能障碍；③依从性较差，不能配合者；④随访资料不全者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用完全乳晕入路腔镜甲状腺手术治疗，具体方法：气管插管麻醉后[9]，取大字体位，颈部垫高，于右乳乳晕1～3 点位置做12 mm 弧形切口，然后通过该切口向皮下注入膨胀液（500 ml 生理盐水+1 mg 肾上腺素，穿刺棒穿刺颈胸部皮下，穿刺10 mm 套管，建立气腹，保持6 mmHg 压力，然后于左右乳晕上缘穿刺5 mm 套管作为主、副操作孔。超声刀分离向上达软骨水平，两侧胸锁乳突肌外侧，完成手术空间制作。超声刀切开颈白线，丝线悬吊提拉双侧颈前肌群，充分暴露甲状腺腺体，切除肿块、甲状腺大部分腺体。整个操作过程中注重双侧喉返神经保护，标本置入袋内取出，并快速进行病理检查。最后采用生理盐水冲洗手术创面，确定无活动性出血后，吸尽冲洗液，3-0 可吸收线缝合对拢双侧颈前肌群，于甲状腺窝放置引流管直视下拔除各套管，5-0 可吸收线缝合各切口。

1.3.2 观察组 采用解剖颏神经单切口经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术治疗，具体方法：取仰卧位，颈部轻度过伸位。经口或经鼻气管插管全身麻醉，皮肤消毒及口腔消毒。观察孔位于口腔前庭，于下唇系带前方远离牙龈根部＞5 mm，做长约5 cm 横行切口，正中处2 cm 斜行向深部游离至下颌骨骨面转折处。切口两侧端分别用止血钳稍作钝性分离，可显露双侧颏神经，注入或不注入含有肾上腺素和罗哌卡因的膨胀液（1∶500000 肾上腺素的生理盐水50 ml加10～20 ml 罗哌卡因）。观察孔切口置入直径10 mm皮下剥离棒向胸骨方向钝性分离，退出皮下剥离棒至甲状软骨上缘水平，再分别向两侧胸锁关节方向钝性分离，置入10 mm 套管注入CO2气体，压力维持在6 mmHg。观察孔置10 mm 的30 镜头，避开双侧颏神经在其内侧或者外侧，在腔镜直视引导下用5 mm 带芯套管朝向同侧胸锁关节方向，并紧贴下颌骨骨面直接钝性分离操作孔隧道。左侧置入无损伤抓钳，右侧置入电凝钩或超声刀，沿着颈阔肌深面，进一步游离皮瓣，扩大手术操作空间，下方达胸骨上窝，两侧至胸锁乳突肌。切开颈白线，显露甲状腺后首先确定甲状软骨位置，离断甲状腺峡部，自上而下显露气管。充分游离环甲间隙及腺体外侧后，用无损伤抓钳提起甲状腺上极，调整专用拉钩的用力方向，即可显露甲状腺上极。当甲状腺上极较高致显露困难时，可切断部分胸骨甲状肌，然后行甲状腺次全切除或全切除术（若为恶性行淋巴结清扫），术中注意保护吼返神经及甲状旁腺。通过中间观察套管置入标本袋，完整取出标本。如标本较大取出困难时可适当向两侧扩大观察孔。手术创面用大量温热无菌蒸馏水反复冲洗干净，检查创面有无活动性出血并仔细止血。最后使用3-0 可吸收线关闭颈白线，用带穿刺针的直径约3 mm 的高负压引流管经锁骨上窝引流。退镜前需仔细观察明确隧道无出血情况，使用5-0 可吸收缝线闭合切口。切勿过深缝合操作孔切口，以免损伤颏神经。如有下颌皮瓣渗血，可使用弹性胶布局部加压包扎，术后24 h 后移除。

1.4 观察指标 比较两组临床手术指标（手术切口、手术时间、术中出血量、住院时间）、术后疼痛评分、炎症指标[C-反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）]、并发症（口唇颈部麻木、声嘶、感染）发生率及治疗满意度。

1.4.1 疼痛评分 采用数字模拟分级VAS 评分量表，总分0～10 分，其中0～3 分为轻度疼痛、4～6 分为中度疼痛、6 分以上为重度疼痛。

1.4.2 治疗满意度 采用自制治疗满意度调查表评估，满分100 分，90 分以上为满意，60～90 分为基本满意，60 分以下为不满意。满意度=（满意+基本满意）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用统计软件包SPSS 21.0 版本对本研究数据进行统计学处理，符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床手术指标比较 观察组手术切口、手术时间、术中出血量、住院时间均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床手术指标比较（）

2.2 两组术后疼痛评分比较 观察组术后2 d 疼痛评分为（3.98±1.60）分，低于对照组的（6.15±1.70）分，差异有统计学意义（t=7.304，P=0.018）。

2.3 两组炎症指标比较 两组CRP、WBC 水平均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组CRP、WBC 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组炎症指标比较（）

注：与术前比较，*P＜0.05

2.4 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[n（%）]

2.5 两组治疗满意度比较 观察组治疗满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗满意度比较[n（%）]

3 讨论

随着现代医学模式的发展，甲状腺外科在腔镜领域取得了巨大进展，但目前临床对选择合适的腔镜入路到达甲状腺术区仍存在争议[10]。经过临床大量实践，经自然腔道内镜外科手术的理念逐渐渗透到甲状腺外科领域，并结合人下颌骨较扁平、口腔黏膜修复能力较强的特点，设计出解剖颏神经单切口经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术[11]。但是关于该入路的安全性、可行性还有待进一步证实[12]。

本研究结果显示，观察组手术切口、手术时间、术中出血量、住院时间均小于对照组（P＜0.05），表明解剖颏神经单切口经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术切口小，可减少对患者创伤，进一步减少术中出血量。由于该入路到达甲状腺术区的路径较短，可一定程度缩短手术时间。此外该入路对患者整体创伤小，为患者术后的快速康复奠定了基础，可有效减少住院时间。同时，本研究还显示，观察组术后疼痛评分低于对照组（P＜0.05），提示该入路腔镜甲状腺手术患者疼痛轻，可有效减轻疼痛引起的不良应激反应，促进患者的术后恢复。本研究显示，术后两组CRP、WBC 水平均升高（P＜0.05），而观察组CRP、WBC 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示两种入路均会产生一定的创伤应激反应，使炎症因子水平升高，但是观察组引起的应激反应相对较轻，表明解剖颏神经单切口经口腔前庭入路的创伤小，炎症应激反应轻。此外，观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），提示选择解剖颏神经单切口经口腔前庭入路可降低并发症发生率，有效预防口唇颈部麻木、声嘶、感染等发生。因为该入路对颏神经进行解剖，有效保护了颏神经功能，从而一定程度降低了口唇麻木的发生；同时单切口更方便较大手术标本取出，可减少口腔黏膜撕裂。本研究显示，观察组治疗满意度高于对照组（P＜0.05），提示开展解剖颏神经单切口经口腔前庭入路可提高患者的治疗满意度。分析认为可能是由于切口小，且术后体表未形成明显的瘢痕，一定程度满足了患者的美观需求，进而促进良好护患关系的建立。

综上所述，解剖颏神经单切口经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术的效果理想，具有手术切口小，术中出血量少、住院时间短，手术时间短的优点，且可降低并发症发生率、减轻炎症反应，提高治疗满意度，具有良好的有效性和安全性。