PDCA循环模式在冠脉CTA影像检查过程中的应用

王维嘉

（浙江大学医学院附属第二医院放射科 浙江 杭州 310000）

随着CT技术的发展，高转速的多排探测器CT使用越来越广泛。冠脉CTA作为一种无创的、便捷的冠状动脉检查方式，目前已经得到广泛应用[1-2]。但也受多方面因素（患者心率、屏气程度、采集期像、给药浓度等等）的影响，成功率较普通CT扫描项目相对低，有时需要依靠诊断人员高超的能力与经验进行图像诊断。PDCA质量管理循环程序是由美国质量管理专家戴明博士提出来的一种高效的质量管理办法，包括了四个方面：计划（plan）、实施（do）、检查（check）、处理（action）[3]。该方法能够通过不断改进与修正，使结果呈现出“螺旋式上升”。如果能够将PDCA循环模型应用到冠脉CTA的检查过程中，制定出一套标准化流程，对于冠脉CTA的检查效率将产生积极影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性地选取2021年7月—2021年12月在PDAC循环模式前后于本院放射科进行冠脉CTA检查的231例PDCA前与196例PDCA后患者。纳入标准为：行动自如、交流顺畅、听力正常。排除标准：①心率低于50次/分，收缩压大于180 mmHg；②急性心肌梗死，严重的心功能不全，严重的肺部疾病不能配合吸气屏气。选入的患者中，男性268人，女性159人，年龄49岁～79岁，平均年龄（69.5±5.4）岁。PDCA管理前后患者的一般资料差异无统计学意义，可以进行分组比较。

1.2 方法

1.2.1 检查前准备

根据日常工作，询问技师、诊断医师和护士三类人群冠脉CTA检查中出现过的问题，如：病人心律不齐导致的采集期像缺失、病人由于紧张出现的各种不适（心跳加快；呼吸不匀）、各种不良反应的发生（最常见的有造影剂过敏与造影剂外渗）、图像出现模糊、错层及伪影。针对问题，进行PDCA循环管理，制定出一套冠脉CTA检查的标准化流程，并严格执行。

（1）心理与静脉准备：对大多数患者来说，接触放射检查的机会并不多。陌生的环境、未知的流程与可能出现的疾病都会对患者造成心理压力，由此出现紧张焦虑的情绪，影响呼吸和心率。而心动过快对于大多数CT机型来说不利于冠脉成像。这时就需要技师与护士在检查前简单介绍检查流程，语速缓慢但清晰的讲述注意事项，保证每位患者能够清楚理解，放松警惕，缓解紧张情绪。检查前还需选择正确的留置针，寻找合适的静脉穿刺点进行穿刺。由于该检查是血管造影，造影剂流速相对大，具有一定的血管刺激性，一般情况下选择18G静脉留置针，穿刺点首选肘正中静脉，前臂静脉与手背静脉也可。部分患者静脉条件差，可以选择其他穿刺点并酌情降低流速。穿刺后要用透明敷贴固定针头位置，防止针头位移，引起造影剂外渗。

（2）呼吸与屏气训练：良好的屏气能够减少冠脉CTA图像的运动伪影，提高成功率。检查前，技师应向患者说明屏气的重要性，并进行“吸气，屏住，呼气”的训练，叮嘱患者屏气时长，不要吸气过度，保证胸腹部的平稳。有条件的情况下，可以让患者跟随机器指令进行训练，熟悉检查流程。遇到配合差的患者，要及时请家属在做好防护的前提下在机房内配合（捏鼻子或者发出指令）。

（3）心率和心律评估：紧张与焦虑会带来心率上升。在检查前的交流中，医护人员应当语气平稳和善，吐字清晰，尽量消除紧张带来的心率波动。对于心率过快的患者，检查完成后及时检查图像，进行后处理。对于心律不齐的患者，提前询问医生是否有药物能进行控制，并告知检查存在失败可能。

（4）扫描准备：扫描前应嘱咐患者禁食4 h以上，不要服用茶、咖啡、奶茶等含有咖啡因成分的饮品，以免影响心率。告知造影剂注射风险与不良反应，患者需签署不良反应知情同意书。检查前应仔细询问过敏史与甲状腺病史，肝肾功能障碍与青霉素过敏患者严禁检查。如病情需要一定要检查的，需在医生陪同下再次签署告知书。

患者扫描体位为脚先进，女性患者应解开内衣金属扣并上拉，以减少内衣金属物品对扫描区域产生伪影。将心电监护的电极片贴在正确的位置，观察心电图，确保电极片接触良好。嘱咐患者双手上举，暴露出穿刺点并保证穿刺点没有发生弯折。有条件的情况下，使用加热毯提前对造影剂进行加温，减少血管刺激[4]。嘱咐患者注射造影剂之后产生发热是正常现象，患者不要乱动，配合好吸气屏气。由护士进行留置针管路压力测试，用40 mL生理盐水常规流速进行测试。如压力超过正常值，可适当调整流速再进行测试。同时应当触摸流入静脉感受流量状况。如压力继续异常，应当重新寻找穿刺点进行穿刺，预防造影剂外渗的可能。进床前在患者下腹部覆盖好铅布，保护患者少受辐射。询问患者是否安装过支架或进行过心脏搭桥手术，根据回答，选择不同的扫描计划。

（5）关于硝酸甘油的使用：对于非低血压患者来说，舌下含服硝酸甘油可以对血管起到良好的扩张作用。所以在患者进入检查室时，就应确认患者血压，让血压合适的患者舌下含服硝酸甘油。有研究表明，舌下含服10 min或扫描前使用硝酸甘油喷雾时扩张血管的效果最佳[5]。

（6）设备养护：CT球管长时间未使用突然启用的情况下会产生图像伪影，对球管寿命也会产生不良影响。所以长时间未使用时，应首先进行预热，待热容量达到50%后再进行正式扫描[6]。每周对CT机进行一次空气校准。定期对CT使用人员进行操作培训，规范操作方法和注意事项。

1.2.2 检查方法

检查采用东芝320排螺旋CT进行扫描，参数设定为100 kV，自动毫安秒，层厚0.5 mm，容积扫描，触发阈值设置为180 HU。患者仰卧位，脚先进，扫描范围自气管分叉至膈底，包括整个心脏。感兴趣区设置在扫描范围中间处，即心脏中间位置层面。采用双筒高压注射器，造影剂用量参考之前发表过的一些文献[7-9]，为了减少造影剂对肝肾带来的负担，同时保证血管充盈良好，流速根据扫描时的千伏数进行调整。一般情况下，100 kV对比剂选择流速为5.0 mL/s，剂量为：体重（kg）×0.7 mL。根据心脏大小和心功能情况可进行适度调整。造影剂选用碘帕醇注射液（典比乐）。0.9%氯化钠溶液注射速度同造影剂速率，用量40 mL。大量的盐水冲洗除了可以延长灌注时间，还能快速冲刷残留在血管壁上的造影剂，减少静脉炎的发生概率。注射造影剂后，技术员需密切观察感兴趣区层面与触发ROI，到达阈值后延时6 s开始扫描。护士要密切观察高压注射器的注射压力反馈。一旦压力超过正常限度且检测层面未见造影剂的，应立即停止注射与扫描。此外，技术员还要通过内部摄像头观察患者活动，如患者出现异常的痛苦面孔，也应立即停止扫描，入内查看。每位护士都应清楚了解造影剂外渗和过敏反应的处理方法[10]，如患者发生上述情况，要立即处理，保证患者安全。

1.2.3 检查完成后

扫描结束后嘱咐患者在休息区休息等候30 min方可拔出留置针后离去。护士应记录好造影剂注射结束时间，并告知患者和家属。叮嘱患者多饮水，尽早将造影剂排出体外，减少肾毒性。技师应尽快查看图像，进行简单的VR与MIP重建。如发现血管模糊、断层等情况，立即进行心电编辑，进行图像再重建。心电编辑时应选择QRS波形较好的一段进行编辑。再重建之后的图像如果还是存在问题，应联系临床医生询问是否再次检查，并及时联系患者说明情况，询问患者意愿。如需再次检查的，酌情减少造影剂注射量，并在检查完成后叮嘱患者多饮水。

1.3 指标选择

详细记录心率、血压、年龄、体重等数值。检查完成后首先由树坤软件进行AI智能识别，对能够识别的图像进行自动后处理。对于AI无法识别的图像由诊断医生进行手动重建，之后全部上传到PACS系统。之后由放射科高年资医生进行图像质量的分级，（一级：图像清晰，各分支血管充盈无伪影；二级：图像质量尚可，有一到两支血管边缘有模糊，无错层；三级：图像质量差，有多段血管管壁模糊，图像有错层，对诊断结果有影响）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对采集数据进行分析，计量资料采用（）表示，行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验，P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 管理前后患者的年龄、体重、心率、血压对比

管理前后患者的年龄相差不大，体重分布不均，管理后患者的心率和血压均低于管理前患者，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 管理前后患者的年龄、体重、心率、血压对比（）

表1 管理前后患者的年龄、体重、心率、血压对比（）

指标 管理前 管理后 t P年龄/岁 68.5±7.5 71.2±5.7 2.575 ＞0.05体重/kg 75.3±3.8 74.1±5.2 2.486 ＞0.05收缩压/mmHg 140.2±7.5 132.8±6.3 2.511 ＜0.05舒张压/mmHg 92.3±2.6 81.7±3.3 2.349 ＜0.05心率/（次·min-1） 82.2±6.7 71.5±3.9 2.084 ＜0.05

2.2 管理前后冠脉CTA的成像质量对比

管理后的图像血管分级为一级的比例高于管理前，二级三级的比例低于管理前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 管理前后冠脉CTA的成像质量对比 单位：例

结果显示，PDCA循环前的冠脉图像中，评级为一级的图像占36.8%（85/231），二级占61.5%（142/231），三级占1.7%（4/231）；PDCA循环后的冠脉图像中，评级为一级的图像占66.8%（131/196），二级占32.1%（63/196），三级占1.1%（2/196）。PDCA循环后的图像质量明显高于之前。前后相对比，结果差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

由结果可以看出，PDCA循环模型能够提高冠脉CTA图像质量，增加一级图像的数量，减少二三级图像的数量。从结果来看，安抚好病人情绪，可以改善病人的心率和血压，配合好屏气以及及时查看并再重建图像是检查成功率提高的关键。安抚好病人情绪对控制心率有帮助；良好的屏气可以减少冠脉各分支的伪影；及时查看并再重建图像可以及时发现问题图像，进行挽救。由此可见，设定冠脉CTA标准化流程，并让操作技师了解冠脉CTA流程，严格实施，对图像质量有帮助。

绝大多数行冠脉CTA的患者都为首次检查，由于不熟悉检查流程与注意事项，很容易产生紧张焦虑的情绪，影响心率与屏气配合度，进而影响检查结果。所以有条件的话，可以对技术员进行话术培训，在言语上安抚病人情绪，对于不同情况的病人应该如何应对，以期用更好的态度和风貌服务病人。同时，提高护理水平，谨慎对待每一步操作，注射前确认管路通畅，注射中关注压力值变化，注射后留意病人反应，交代好注意事项。

由于该管理方案实施时间短，而技师的日常工作量大，在实施过程中仍然存在一些问题：硝酸甘油含服时间过晚，导致冠脉血管舒张不充分；对病人的疑问解释不充分，让病人对检查产生紧张心理；检查时技师发出吸气屏气指令太急促，导致病人屏气不佳或者失败；检查后的图像回看不够及时，对一些有些图像质量不过关的病人通知不及时，导致有些病人已经拔针进食，再次检查需要时间，对后续工作造成了影响，对病人自身的就诊也带来了影响。技师对冠脉图像质量是否达标的判断能力有限，特别是冠脉模糊影与冠脉狭窄的鉴别；后续需要积极落实PDCA循环的细节，增强技术员的责任心，确保检查前准备工作做到位，确保检查后图像没有问题才能让病人离开。加强技师业务能力培训，在每周的读片会上讲解冠脉的解剖知识，选取优质和不合格的冠脉图像进行原因分析，总结经验，不断加强技师业务能力水平。

对于心律不齐、心动过快、房颤等心脏问题的病人，在进行冠脉检查时，一次成功率不高，需进行二次检查。如果能通过药或其他手段控制心率平稳，可能能够提高检查一次成功率。此外，病人的屏气程度也对检查结果有影响。年纪大屏气能力差的病人，即使在家属辅助屏气的情况下，仍有很高的失败率。如果能提前进行反复训练，可能能够改善屏气项目。

此外不同机型不同检查方法对冠脉CTA的检查结果也会产生影响。东芝320排CT的优势是不需要移床，可直接进行容积扫描。图像的连续程度高，错层情况少。应用多排的探测器机型，可以减少扫描时间，对检查成功率也有帮助。除此之外，西门子公司的force机型也对冠脉CTA的检查极具优势。大螺距flash扫描，对于心率低于70且平稳的病人检查效果非常好，成功率很高。由于扫描速度快，病人甚至不需要屏气。有研究也表明，flash对于一些心率高但平稳的病人检查效果也不错。对于flash扫描不适用的病人，可以使用逐层扫描法。缺点是要对逐层扫描图像进行拼接，对于心跳不规律的病人失败率高。此外，重建算法的选择，也会影响图像的拼接效果。选择合适的算法可以将错层图像进行拼接，模糊图像进行处理，产生更好的曲面重建。后期会通过使用不同机型、选择更加合适的重建算法方案来继续检验PDCA的效能。

此次研究对比剂和0.9%氯化钠溶液只采用了相对固定的流速和剂量，没有考虑到个性化扫描。目前各大医院逐渐开始采用低对比剂、低流速的扫描方案，以期用最少剂量的造影剂来获得最佳效果的图像。后续会继续优化参数，采用个性化扫描方案来检验PDCA的效能。

综上所述，PDCA循环对冠脉CTA的检查很有帮助，能够持续改进检查中遇到的问题，应当进行推广。