CT影像在非酒精性脂肪肝患者中医辨证分型中的应用效果

束 玢

（丹阳市访仙镇卫生院中医内科 江苏 镇江 212321）

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是慢性肝病的常见分型，其以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征[1]。流行病学调查显示，NAFLD在世界范围内具有较高的发病率，是威胁人类健康的重要疾病之一[2]。NAFLD呈进行性发展，如不加以干预治疗可进展至肝纤维化、肝硬化，甚至是肝癌，因此NAFLD的早期治疗极为重要[3]。西医在治疗NAFLD中并无特效疗法，且长期使用相关药物治疗存在耐药性和不良反应增多的问题[4]。中医认为NAFLD属于“胁痛”“痞满”等范畴，为保障治疗的针对性，中医将其按照症状表现分为肝郁脾虚证等不同的分型[5]。不同辨证分型的患者疾病进展程度不同，故采用的治疗的药物会有所不同。但中医辨证分型主要依据患者的临床症状、体征结合患者主诉进行分型，缺乏统一的分型标准，人为主观因素的影响较大，一定程度影响中医治疗NAFLD的疗效。CT是NAFLD诊断的重要辅助手段，通过CT检查能够明确脂肪对肝脏的侵袭程度，一定程度反应患者病程进展情况。基于此，本研究拟将CT诊断与中医辨证分型相联系，以提升中医辨证分型时的客观性，继而提升中医在治疗NAFLD中的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取丹阳市访仙镇卫生院2020年8月—2021年12 月门诊就诊的NAFLD的84例患者为研究对象。其中男性53例，女性31例；年龄最小23岁，最大66岁，平均年龄（43.03±3.34）岁；病程1～13年，平均病程（6.02±0.94）年。将所有患者按照中医辨证分型分组：肝郁脾虚证（n=26）、湿热内蕴证（n=30）、痰湿内阻证（n=9）、痰瘀互结证（n=11）、肝肾不足证（n=8）。纳入标准：①符合NAFLD的诊断标准[6]；②肝功能指标如谷草转氨酶、谷丙转氨酶异常升高1年以上；③影像学诊断显示为弥漫性脂肪肝。排除标准：①自身免疫性疾病肝病患者；②病毒性、酒精性、药物性肝病；③心、肾、肺等主要器官存在严重疾病；④资料不全者。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 方法

（1）CT检查方法：采用德国西门子SOMATOM螺旋CT系统对患者开展CT检查，设置参数为电压120 kV，电流350 mA，层厚5 mm，层间距5 mm。扫描范围包括肝脏、脾脏。注意避免肝脏内血管、结节等。扫描选择患者的肝脏作为感应区，测量肝脏CT值。依据肝脏/脾脏的CT比值进行NAFLD分度。其中轻度比值＞0.7，且＜1.0；中度比值＞0.5，且≤0.7；重度≤0.5。（2）中医辨证分型方法：①肝郁脾虚证。主症，胁痛、走窜作痛，因情志不节而不加重，可由倦怠、烦恼诱发。次症，腹胀腹痛、抑郁烦闷、怠倦乏力、时欲太息。舌象为苔薄白或腻，舌色淡；脉象为脉弦或细。②湿热内蕴证。主症，右胁肋胀痛。次症，尿黄便秘，口干舌苦，恶心呕吐，困倦乏力。舌象为色红，苔白腻。脉象为濡数或滑数。③痰湿内阻证。主症，右胁肋不适、胀闷。次症，食欲下降，头晕困倦，恶心痞满，体型肥胖。舌象为色淡胖大，苔白腻。脉象为濡缓。④痰瘀互结证。主症，右胁下痞块。次症，胁下刺痛，纳呆厌油，面色晦暗。舌象为苔腻，边有瘀斑。脉象为脉弦滑或涩。⑤肝肾不足证。右胁隐痛。次症，盗汗耳鸣，失眠多梦，腰膝酸软，月经不调或遗精。舌象为舌红少津。脉象为脉细或细数。

1.3 观察指标

①分析不同中医辨证分型与CT分度的对应关系。②分析不同中医辨证分型患者的肝脏CT值、脾脏CT值、肝脏/脾脏CT值。③分析不同中医辨证分型患者的病灶大小。④分析不同中医辨证分型患者的病灶强化情况，分为轻度、中度、重度。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用（）表示，行t检验；计数资料用频数和构成比[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医辨证分型与CT分度的对应关系分析

CT分度轻度构成比由高至低分别是肝郁脾虚证80.77%、痰湿内阻证66.67%、湿热内蕴证60.00%、痰瘀互结证18.18%、肝肾不足证0.00%。CT分度重度构成比由高至低为肝肾不足证75.00%、痰瘀互结证54.55%、痰湿内阻证6.67%、湿热内蕴证0.00%、肝郁脾虚证0.00%。其中肝郁脾虚证轻度构成比高于其他证型，肝肾不足证重度构成比高于其他证型，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 中医辨证分型与CT分度的对应关系分析[n（%）]

2.2 中医辨证分型与肝脏CT值、脾脏CT值、肝脏/脾脏CT值的关系

肝脏CT值水平由高至低分别为肝郁脾虚证、痰湿内阻证、湿热内蕴证、痰瘀互结证、肝肾不足证；肝脏/脾脏CT比值由高至低分别为肝郁脾虚证、痰湿内阻证、湿热内蕴证、痰瘀互结证、肝肾不足证。肝郁脾虚证肝脏CT值、肝脏/脾脏CT比值高于其他分型，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 中医辨证分型与肝脏CT值、脾脏CT值、肝脏/脾脏CT值的关系（）

表2 中医辨证分型与肝脏CT值、脾脏CT值、肝脏/脾脏CT值的关系（）

注：以肝脏CT值最高的肝郁脾虚证为对比，aP＜0.05；以肝脏/脾脏CT比值最高的肝郁脾虚证为对比，bP＜0.05。

?

2.3 不同中医辨证分型患者的病灶大小

病灶大小由小至大的顺序为肝郁脾虚证、痰湿内阻证、湿热内蕴证、痰瘀互结证、肝肾不足证。肝郁脾虚证病灶小于其他辨证分型的患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 不同中医辨证分型患者的病灶大小（，cm）

表3 不同中医辨证分型患者的病灶大小（，cm）

注：以肝郁脾虚证为对比，aP＜0.05。

分型 例数 病灶大小肝郁脾虚证 26 3.58±1.14痰湿内阻证 9 4.51±1.22a湿热内蕴证 30 5.42±1.35a痰瘀互结证 11 6.75±1.65a肝肾不足证 8 8.52±2.16a

2.4 不同中医辨证分型患者的病灶强化情况

不同中医辨证分型患者病灶强化情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 不同中医辨证分型患者的病灶强化情况[n（%）]

3 讨论

NAFLD的病理改变包括单纯脂肪肝、脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化等数个阶段，不同阶段代表着患者的病情进展。目前肝脏穿刺活检是脂肪肝诊断的金标准，但是穿刺检查属于有创性检查，重复性不佳，应用较为局限。CT是诊断NAFLD的重要方式，既往研究表明，肝脏CT值与肝细胞脂肪含量呈反相关，故NAFLD的病情进展与CT值呈负相关[2]。

NAFLD其发病机制尚未完全明晰，推测可能与脂质代谢紊乱、胰岛素抵抗、脂质过氧化等因素密切相关[7]。而中医认为NAFLD属于“胁痛”“痞满”等范畴，认为其发病与劳役过度、嗜食肥甘油腻、情志不节等相关，长期处于上述状态可致脾失健运、痰湿内阻，继而致痰瘀互结、痹阻肝络[8]。NAFLD病位在肝，但发病涉及脾、胃、肾等，属于本虚标实之症。中医学在疾病治疗中以辨证论治为治疗用药的基础，故对症下药才能获得理想的疗效[9]。按照中医辨证分型的观点，可将NAFLD分为肝郁脾虚证等证型，继而依据患者的证型特点制定针对性治疗方案。既往中医对NAFLD的辨证分型主要依赖患者主诉、症状、舌象、脉象等，而这些诊断依据均难以量化，故诊断分型受到主观因素的影响较大[10]。如患者症状等表现不典型，可能出现分型偏差，继而导致最终治疗效果不佳。因此推广中医治疗NAFLD则必须解决分型无法科学量化的问题，为此有学者建议将CT值作为中医NAFLD辨证分型的依据[11]。CT值能够反映肝脏脂肪侵袭程度，正常状态下的肝脏其CT值与脾脏差异不大；而随着脂肪化的加重，CT值会逐渐下降，继而导致肝脏的CT值逐渐低于脾脏。基于此，中医治疗中可通过CT值的数值，对脂肪肝开展分型，以对症下药。

本研究拟寻找CT值与中医NAFLD辨证分型的映射关系，结果显示，肝郁脾虚证的CT值分度中轻度构成比最高，并且肝脏/脾脏比值最高，该辨证分型在中医辨证分型中属于疾病的早期，可反证NAFLD早期CT值变化最小。随着病程发展，肝脏CT值呈现不断下降的状态，提示肝脏脂肪化的程度越高[12]。当NAFLD进展至肝肾不足证阶段，病程较久，对肾功能也产生了显著的负面影响，其肝脏/脾脏比值显著下降，证实肝脏/脾脏CT比值降低与末期肝肾不足证与存在一定的映射关系。因此可将肝脏CT值变化作为中医辨证分型的重要参考，以使中医辨证分型更为准确。本研究通过对比不同辨证分型患者病灶大小变化发现，病灶大小与病程具有相关性（P＜0.05），因此临床还可利用CT测定病灶大小为NAFLD辨证分型提供参考。本研究结果显示，病灶的强化程度未呈现明显的分型差异。因此不能利用病灶强化情况作为NAFLD辨证分型的依据。

综上所述，利用CT值的变化、病灶大小的变化可量化分型诊断标准，使既往依靠主诉、症状等的分型更为精准，继而使中医NAFLD辨证分型更为精确和客观，有助于中医治疗NAFLD疗效提升和推广。