经皮肝穿刺胆道引流术前预防性使用抗生素对术后胆道感染的影响

雷东酿， 娄琳滟， 江哲宇， 黄 昊， 蒋天鹏， 周 石， 王黎洲

介入治疗具有创伤小、患者痛苦少、病变部位定位准确、术后恢复快、全身不良反应较小等优点［1-2］。目前，对于梗阻性黄疸进行姑息性治疗，胆道减压、减黄的主要方法是经皮肝穿刺胆道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）［3］。在超声、DSA等引导下，经皮经肝胆道穿刺并置管引流，将淤积的胆汁排出体外或引入肠道，使胆道压力得到缓解，降低血清胆红素、减轻内毒素血症，避免肝细胞和机体的进一步损伤，梗阻性黄疸患者的预后得以改善［4-8］。PTCD术后胆道感染是主要并发症，发生率为14%～47%［3］。为预防术后胆道感染的发生，通常在PTCD术前常规使用抗生素，但滥用抗生素可能会导致细菌耐药、增加医疗费用以及二重感染等后果［9］。本研究探讨抗生素的预防应用对PTCD术后感染的影响以及梗阻性黄疸行PTCD术后发生胆道感染的影响因素。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取贵州医科大学医学影像学院和贵州医科大学附属肿瘤医院2016年6月至2021年6月进行PTCD的梗阻性黄疸患者325例，男197例，女128例。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：①影像学检查示存在胆道梗阻；②临床资料完整；③均符合行PTCD的标准。排除标准：术前已存在感染的患者；有严重疾病，大量腹水的患者；凝血功能差，出血迹象严重者；对碘过敏、胆管弥漫性狭窄的患者。

1.3 研究分组

根据术前0.5～2.0 h是否预防性使用抗生素，将325例患者分为：使用抗生素组（观察组）25例，未使用抗生素组（对照组）300例。观察组患者手术前静脉滴注抗生素，对照组患者直接进行手术，术后两组患者均不给予抗菌药物。比较两组患者基线资料，包括患者年龄、性别、白细胞、总胆红素、直接胆红素、血红蛋白、血小板、PT、INR、ALT、AST等指标，以及术后胆道感染情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS23.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以±s表示，比较采用t检验；计数资料以例数（%）表示，比较采用卡方检验。logistic回归分析PTCD术后胆道感染的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

2组患者年龄、性别、白细胞、总胆红素、直接胆红素、血红蛋白、血小板、PT、INR、ALT、AST差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 行PTCD患者基本情况

2.2 两组患者术后感染情况

两组术后共出现64例感染，其中观察组2例（8.0%），对照组62例（21.0%），差异无统计学意义（χ2=2.34，P=0.13）。

2.3 PTCD术后感染因素分析

单因素分析结果显示，引流方式、术前血红蛋白、术前总胆红素、术前PT是PTCD术后发生感染的影响因素，见表2。进一步多因素logistic回归分析结果显示，引流方式（OR=3.64，95%CI：2.026～6.542，P＜0.05）和术前血红蛋白（OR=0.97，95%CI：0.974～0.998，P＜0.05）是PTCD术后发生感染的独立影响因素。

表2 梗阻性黄疸患者PTCD术后胆道感染单因素分析

3 讨论

目前国内外关于PTCD术前是否需要常规应用抗生素的前瞻性研究较少。虽然没有明确的研究证实预防性应用抗生素可以使患者获益，但临床上大多在术前给予抗生素预防术后感染。文献报道，即使手术过程是无菌操作，也不可避免的会出现细菌感染的情况，故推荐常规使用抗菌素［10-12］。但也有文献报道，血管介入手术预防性使用抗生素对于术后感染的发生无影响，还会造成细菌的耐药、二重感染等，会降低后续手术的治疗效果［13-16］。在本研究中，两组患者基本情况比较差异无统计学意义；观察组和对照组患者术后感染率，差异无统计学意义，说明PTCD术前预防性使用抗生素，并不能降低患者术后感染率。与外科手术相似，介入手术也分为4类：清洁介入手术（Ⅰ类介入手术）、清洁-污染介入手术（Ⅱ类介入手术）、污染介入手术（Ⅲ类介入手术）、感染介入手术（Ⅳ类介入手术）。但与外科手术不同的是，PTCD术属于微创手术，皮肤切口不会超过5 mm，手术时间短，大多数患者采用局部麻醉的方式。手术过程涉及胆道，应当归于Ⅱ类介入手术，是否需要预防性使用抗菌药物应根据具体情况而论［17］。从本研究结果来看，对于术前无感染的患者而言，手术过程遵循严格无菌操作可明显减少细菌来源，进而降低术后胆道感染的发生，所以不必预防性使用抗生素。PTCD术前预防性使用抗生素与术后感染的发生无直接相关性。

本研究针对PTCD术后感染相关因素进行单因素分析，发现引流方式、术前血红蛋白、术前总胆红素、术前PT影响术后胆道感染的发生。进一步行多因素分析发现，内外引流和术前低血红蛋白是PTCD术后发生感染的独立影响因素。单因素分析显示术前总胆红素、术前PT与术后感染存在相关性，但不是独立危险因素，这两项指标与疾病的发生发展有关［18］，其值越高，说明梗阻时间越长，肝细胞和胆管细胞损伤越严重。肝胆损伤使细胞毒性反应受到刺激，减少了细胞的防御反应，患者免疫能力下降，继而影响PTCD手术效果，更易发生术后并发胆道感染。术前血红蛋白水平和内外引流是PTCD术后发生胆道感染的独立危险因素，分析其原因：①血红蛋白水平反映患者术前的营养状况，其水平高低能够体现患者机体的防御、免疫以及自我恢复能力［19］。术前贫血的患者考虑营养不良，机体免疫力低下，术后恢复能力差，会导致术后的感染率升高；且术前为纠正贫血而进行输血，其次数和输血量与感染的发生率存在量效关系［20］。②内外引流是引流管头端通过奥狄括约肌置于十二指肠内，这会导致其原有的单向阀功能失调，肠腔和胆道之间形成了一个持续双向的通道，梗阻状态解除后，由于肠道压力高于胆道压力，含有细菌的肠道内容物可能逆流进入胆道造成感染。

有文献报道，糖尿病、术前碱性磷酸酶水平也是梗阻性黄疸患者PTCD术后胆道感染的影响因素［21］。糖尿病患者的机体组织高糖，给胆道某些细菌提供能量，利于其生长繁殖，另外营养物质代谢紊乱，血糖不稳定，机体的抵抗力与防御能力下降，PTCD术后胆道感染的概率增加［22］。碱性磷酸酶越高说明肝胆损伤越严重，肝脏抵抗入侵微生物能力降低，术后胆道感染的概率也增加。由于本研究样本数量有限，因此未见糖尿病、术前碱性磷酸酶水平与术后胆道感染存在一定的相关性，对于糖尿病、碱性磷酸酶与胆道感染的相关性研究还需要进一步扩大样本数量。

综上所述，预防性使用抗生素对PTCD术后感染率的影响无显著相关性，梗阻性黄疸患者PTCD术前血红蛋白数值越低，术后越容易发生胆道感染；采用内外引流的方式术后胆道感染的发生率可能较外引流高。