经导管肾动脉栓塞术治疗常染色体显性遗传性多囊肾病并发血尿的效果和安全性

余 磊， 唐 璠， 曹志伟， 张诚琮， 苏孙欢， 张起楷， 肖玉玲

常染色体显性遗传性多囊肾病（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）是最常见的遗传性肾病，是导致肾脏替代治疗的第4大原因［1-2］。血尿是ADPKD常见临床表现，由囊肿破裂后血液进入集合系统所致，部分患者以血尿为首发症状，是肾预后不良的危险因素［3-4］。少量血尿为自限性，常在1周内消退，无需治疗，大量血尿经药物止血、输血后无效可予以肾动脉栓塞、肾切除术止血［5］。本研究回顾性分析经导管肾动脉栓塞术（transcatheter renal artery embolization，TRAE）治疗ADPKD并发血尿患者的效果和安全性。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2010年1月至2018年12月三明市第一医院采用TRAE治疗的12例ADPKD并发血尿患者临床资料。其中男8例，女4例；年龄36～61岁，平均（50.8±6.8）岁。所有患者均诊断为ADPKD、尿毒症期，术前完善上腹部CT、实验室指标检查，测得肾脏总体积（长度×宽度×厚度）为1 456～2 038 cm3，平均（1 804.33±199.89）cm3；血清肌酐为510～560 μmol/L，平均（541.66±16.87）μmol/L；血红蛋白为45～65 g/L，平均（57.66±5.86）g/L；出血量为550～1 200 mL，平均（712.25±165.98）mL。纳入标准：①临床确诊ADPKD；②尿毒症期，行血液或腹膜透析；③双侧多囊肾，经CT平扫或增强检查证实出血；④血尿经药物止血、输血治疗无效；⑤凝血酶原活动度≥40%，血小板≥50×109/L。排除标准：①急性感染期；②预计生存期＜3个月；③凝血功能异常且无法纠正。患者术前一般资料见表1。

表1 12例患者术前一般资料

1.2 手术器械

DSA机（Philips Allura 12，荷兰），高压注射器（Meorao Mark 7，德国），5 F导管鞘（Terumo，日本）、5 F导管（Simens，美国）、2.7 F微导管（Terumo，日本），粒径100～900 μm三丙烯明胶微粒球（Embosphere）（Merit，美国）。

1.3 手术方法

手术在局部麻醉下进行，采用改良Seldinger技术穿刺右股动脉，插入5 F导管鞘，导入5 F导管并超选进入患肾动脉，连接高压注射器行造影（对比剂总量8 mL，流速4 mL/s，压力400 kPa），明确出血血管，经5 F导管送入2.7 F微导管至靶血管远端，先注入粒径100～300 μm Embosphere微球，栓塞终点为靶血管主干血流瘀滞，随后根据栓塞效果，按需循序注入300～900 μm Embosphere微球，复查肾动脉主干造影，靶血管闭塞后撤除导管、微导管，加压包扎穿刺点。术后右下肢制动12 h，给予止痛、对症治疗。

1.4 随访与观察指标

住院期间观察并发症发生情况，出院后每月进行1次电话随访。30 d内再出血率：术后血尿消失30 d内再次出现血尿例数/总患者数×100%；肾脏总体积缩小率：（术前肾脏总体积-术后肾脏总体积）/术前肾脏总体积×100%；血红蛋白升高率：（术后血红蛋白-术前血红蛋白）/术前血红蛋白×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料用单因素方差分析，以均数±标准差表示，两两比较用最小显著性差异检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

12例患者均成功实施TRAE术，技术成功率100%。术中造影见肾动脉2级以下分支血管增多、迂曲、紊乱、狭窄，未见对比剂外溢、异常聚集征象。术后复查造影见肾动脉主干血流减缓，靶血管闭塞。术后3 d内11例患者血尿逐渐转清至消失，30 d内无再发血尿，1例90 d后再发血尿，经再次TRAE后血尿消失，随访期内未再出现血尿，止血成功率为91.66%。术后所有患者腹痛、腹胀较术前缓解，10例出现不同程度腰背部酸痛、低热，考虑为栓塞术后综合征，经止痛、退热、对症治疗3～5 d后症状消失，无异位栓塞、血管损伤等严重并发症发生。术后30 d内肾脏总体积为（1 336.58±246.79）cm3，与术前相比缩小率为30.47%，差异有统计学意义（P＜0.01）；血红蛋白为（75.08±3.54）g/L，与术前相比上升率为22.81%，差异有统计学意义（P＜0.01）；血清肌酐水平为（556.25±22.37）μnol/L，较术前增高，但差异无统计学意义（P=0.230），见表2。典型患者TRAE治疗前后影像见图1。

图1 典型患者TRAE治疗前后影像

表2 12例患者手术前后肾脏总体积、肌酐、血红蛋白比较 ±s

表2 12例患者手术前后肾脏总体积、肌酐、血红蛋白比较 ±s

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3 讨论

尿液中每个高倍镜视野下红细胞计数＞3可诊断为血尿，肉眼见血样或呈洗肉水样尿称肉眼血尿。ADPKD患者40%以上存在肉眼血尿，是肾功能不全快速进展的危险因素，因此出现血尿应予积极治疗［6］。目前大多采用经验性治疗方法，主要包括药物治疗、输血、介入和外科手术［7］。TRAE与外科手术相比创伤小、并发症少、止血效果确切，并以微创方式保留肾单位，是肾血管性病变的理想治疗方法［8-10］。

ADPKD患者囊肿壁及其周围血管的血管内皮细胞生长因子（VEGF）、VEGF受体2（VEGFR2）高表达，刺激囊肿周围血管生成及囊肿内容物分泌，可能是形成动脉瘤和囊肿出血的重要因素之一。TRAE术可闭塞动脉瘤或异常增生的血管，此为ADPKD患者血尿治疗的理论基础。TRAE术后肾脏组织缺血缺氧坏死、包膜皱缩导致肾脏体积缩小，患者腹胀、腹痛症状改善。Hajjar等［11］采用TRAE术成功救治1例75岁伴有创伤的ADPKD并发出血患者，术后未再出血，无严重并发症发生。Ubara等［12］采用TRAE术治疗ADPKD所致肾脏体积增大引起的腹胀，266例患者治疗有效，肾体积缩小至术前的53%，术后生活质量和营养状况均有改善。Saljoghi等［13］采用TRAE栓塞治疗15例准备肾移植的ADPKD患者，术前中位肾脏总体积为1 102 cm3，术后3、6个月分别为648 cm3、599 cm3，分别缩小33.0%、40.7%；证实TRAE术作为ADPKD肾移植的辅助治疗效果确切，且并发症发生率低。本研究11例患者TRAE术后30 d内无再发血尿，1例90 d内再发血尿，再次TRAE术后未再发血尿，止血成功率为91.66%，术后血红蛋白升高率为22.81%，证实TRAE止血效果确切；术后30 d内肾脏总体积缩小率为30.47%，腹痛、腹胀症状明显缓解；证实TRAE既能止血，亦能缩小肾脏体积，改善腹痛、腹胀症状，在治疗ADPKD并发症方面疗效确切。

TRAE术中选用何种栓塞剂效果更佳，目前尚无统一的指南及专家共识推荐。Morishita等［14］报道采用α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）胶栓塞治疗3例症状性ADPKD并发出血患者，术后肾脏总体积由3 145 cm3缩小至1 716 cm3，缩小率为45.9%，食欲不振、恶心、便秘和腹胀症状明显改善，并指出NBCA胶是可接受的有效栓塞剂。孟小茜等［15］先以小颗粒聚乙烯醇（PVA），再以弹簧圈、明胶海绵颗粒阻断血流的方法栓塞治疗7例ADPKD终末期患者，术后患者腹胀症状明显缓解，进食量增加，脐水平腹围周长由术前105～123 cm降至90～100 cm，对症治疗安全有效。

本研究未选择NBCA胶、PVA颗粒、明胶海绵颗粒、弹簧圈进行栓塞，有以下几点原因：①NBCA胶需与碘化油按比例混合，浓度太高易粘附导管，浓度太低使异位栓塞发生率高，且NBCA胶需在有经验的介入医师全程X线透视下注射，增加了手术风险及术者和患者X线辐射剂量；②明胶海绵颗粒为中效栓塞剂，TRAE术后14～90 d可再通，导致再次血尿；③PVA颗粒与0.9%氯化钠溶液或对比剂混合后体积膨胀20%～30%，经微导管注射时易堵塞导管，导致栓塞失败；④弹簧圈费用昂贵，且栓塞血管后再次出血需行TRAE时导管无法进入靶血管，无法进行栓塞。Embosphere微球呈球形，形态规则，与0.9%氯化钠溶液或对比剂混合后可维持其球形结构，易经导管推注，进入靶血管后形成致密栓塞；其粒径范围为40～900 μm，能满足肾动脉各级分支的栓塞需求，达到肾亚段栓塞，能尽可能保护正常肾单位［16］；其生物相容性好，注入血管后无不良反应。本研究采用Embosphere微球栓塞肾动脉后效果满意，无严重并发症发生，表明Embosphere微球栓塞治疗ADPKD并发出血安全有效，为理想的栓塞剂。

本研究总结以下几点治疗ADPKD并发血尿的经验：①对血尿经药物治疗、输血有效患者，可予随访观察，如保守治疗未缓解，TRAE术为最佳适应证；②术前完善上腹部CT检查，条件允许情况下建议行增强CT检查，明确出血诊断的同时查找出血血管，为后续TRAE术节省时间；③应用微导管超选择肾动脉分支后行靶血管栓塞，尽量保护正常肾组织；④肾动脉栓塞时先用粒径100～300 μm Embosphere微球栓塞靶血管远端，再用粒径700～900 μm微球栓塞近端，以达到致密栓塞；⑤栓塞终点为靶血管主干对比剂滞留，否则异位栓塞发生率高；⑥术后需严密监测患者生命体征，给予止痛和对症治疗。

本研究为回顾性分析，病例数少、随访时间短、未设对照组，需在今后研究中进一步完善。总之，TRAE术治疗ADPKD并发血尿安全有效，Embosphere微球为理想的栓塞剂。远期疗效有待多中心、随机对照试验及更多病例进一步证实。