预后营养指数对放射性碘125植入联合含铂全身治疗局部晚期非小细胞肺癌预后的评估价值

王 涛， 黄惠鑫， 王丽娟， 刘家宇， 李虎子， 方文岩

肺癌是我国发病率和病死率最高的恶性肿瘤，对于不可手术的局部晚期非小细胞肺癌首选的治疗方式是根治性同步放化疗［1-2］。然而很多高龄患者难以耐受同步放化疗所带来的毒副反应，CT引导下放射性碘125粒子植入技术的应用为这些患者提供了可选择的治疗模式［3］。目前，除临床病理和肿瘤分期外，与机体相关的免疫状态和营养状态也被认为与肿瘤患者的预后相关［4］。预后营养指 数（prognostic nutritional index，PNI）是 一 种用于评估消化道患者营养状态的指标，其结合了营养指标和免疫指标。研究证明，多种恶性肿瘤的生存期与PNI密切相关［5］。本研究探讨PNI在CT引导下放射性碘125粒子植入联合含铂全身化疗治疗局部晚期非小细胞肺癌预后评估中的潜在应用价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2014年6月至2019年11月在天津中医药大学第一附属医院行CT引导下放射性碘125粒子植入联合含铂全身化疗治疗的局部晚期非小细胞肺癌患者76例。纳入标准：①组织学分型为非小细胞肺癌；②通过PET-CT、MRI、CT、B超等检查确定临床分期为ⅢB期；③存在可测量的肿瘤病灶；④临床资料完整。排除标准：①组织学分型具有小细胞癌成分的患者；②少于4个周期化疗的患者；③双原发肿瘤患者；④原发灶不确定，不能除外继发性肺转移瘤患者；⑤使用过靶向治疗或免疫治疗的患者；⑥临床资料缺失的患者。

1.2 信息收集

收集患者的基本信息，包括性别、年龄、吸烟史、体力状况、病理类型、肿瘤位置、影像学资料。原发肿瘤体积（gross tumor volume，GTV）由放射性粒子计算机治疗系统获得。PNI值=5×淋巴细胞计数（×109/L）+血清白蛋白（g/L）。根据PNI值将76例患者分为高PNI组（PNI＞38.65）和低PNI组（PNI≤38.65）。比较两组患者的临床特征和总生存期（overall survival，OS）。OS定义为以患者明确诊断至患者死亡的时间。

1.3 治疗方法

1.3.1 CT引导下放射性碘125粒子植入 术前采用64排螺旋CT（飞利浦，荷兰）行胸部检查。将图像传送到放射性粒子计算机治疗系统（北京航天科技发展有限公司），确定靶区范围，利多卡因局部麻醉后，进针并调整针角度，穿刺至计划深度，逐步退针植入计划好的放射性碘125粒子，操作完成后按压穿刺点10 min并进行包扎固定。完成手术后行CT扫描以验证剂量。

1.3.2 含铂全身化疗 使用含铂静脉全身化疗，至少用药4个周期。在放射性碘125粒子植入治疗的前后1个月内行第1周期化疗。

1.4 随访

随访截止时间2020年12月1日，随访方式为门诊复诊、住院复诊以及电话、短信或微信联系患者和家属。

1.5 统计学分析

应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。通过受试者工作特征曲线（ROC）评价PNI对治疗后总体预后的预测价值并确定其最佳截点。计数资料以例数（%）表示，两组比较用卡方检验。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用成组两样本t检验，非正状态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，两组比较采用非参数秩和检验。Cox回归分析预后的影响因素，采用Kaplan-Meier法及Log-rank检验进行生存分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高PNI组与低PNI组患者的临床特征比较

PNI的ROC曲线下面积为0.793。约登指数最大值为0.552，对应的PNI值为38.65，敏感度为79.5%，特异度为24.3%。根据PNI值将76例患者分为高PNI组（PNI＞38.65）40例，低PNI组（PNI≤38.65）36例。比较两组患者的临床特征，结果差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 高PNI组与低PNI组患者的临床特征比较［例（%）］

2.2 Cox回归分析非小细胞肺癌患者预后影响因素

单因素分析结果显示，性别、年龄、肿瘤位置、吸烟指数、病理类型与OS无显著相关，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；体力状况评分、GTV、PNI值与OS显著相关，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。多因素分析结果显示，体力状况评分、GTV、PNI为预后的独立危险因素。见表3。

表2 单因素分析非小细胞肺癌患者预后的影响因素

表3 多因素分析非小细胞肺癌患者预后的影响因素

2.3 生存分析

截至最后一次随访，高PNI组患者中位生存期为21.3个月，低PNI组患者中位生存期为14.8个月，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

PNI由Buzby提出，是通过血清白蛋白值及淋巴细胞数计算得出，故可综合反映患者的免疫状态与营养状态。最初PNI被用于胃肠道手术的风险评估及预测术后并发症［6］。随着研究不断地深入，PNI的临床应用也越来越广泛，如在肺癌、食管癌、卵巢癌等多种恶性肿瘤患者的术后生活质量、术后并发症及预后生存等方面的评估［7］。

文献报道，血红蛋白、BMI指数、肾小球滤过率、FEV1等指标水平越高，PNI也越高［8］。关于PNI的最佳截断值目前尚无统一标准。一项Meta分析评估了PNI对非小细胞肺癌患者总体生存率的预后价值，共纳入2 683例患者，其PNI的截断值为48～52［9］。本研究中，PNI的最佳截断值为38.65，其数值偏小可能与本研究的患者肿瘤分期较晚、样本量过小导致选择偏倚有关。

目前许多研究报道了放射性碘125粒子治疗非小细胞肺癌患者的独立预后因素，结论均不一致。熊潭有和梅同华［10］报道，影响放射性碘125粒子植入治疗患者的独立预后因素有血红蛋白水平、肿瘤直径、TNM分期、联合化疗次数。张文超［11］报道，放射性碘125粒子植入治疗非小细胞肺癌患者预后影响因素有TNM分期、年龄以及合并肺部其他疾病。赵成等［12］报道脑转移、治疗方式及TNM分期是放射性碘125粒子植入治疗肺癌患者的独立预后因素。陆健等［13］报道放射性碘125粒子植入治疗后，肿瘤标志物CEA、CYFRA21-1的下降与非小细胞肺癌患者的预后相关。本研究结果显示，体力状况评分、GTV、PNI为非小细胞肺癌患者预后的独立危险因素。

本研究中，高PNI组患者mOS明显高于低PNI组，提示PNI越高放射性碘125粒子植入治疗的预后越好，在一定程度上说明了正常的营养状态和免疫状态与联合治疗患者的预后密切相关。其可能的原因：一是淋巴细胞是人体发挥抗肿瘤作用的重要的免疫细胞，低淋巴细胞计数与癌症患者的不良预后密切相关［13-15］；二是血清白蛋白作为营养状况的常用参数，与各种癌症的预后呈正相关［16-20］。较差的免疫和营养状况通常会降低癌症患者对化疗的抵抗力，从而导致患者延迟甚至放弃化疗，这在很大程度上阻碍了癌症患者从化疗中获益。总之，这些证据表明低PNI是非小细胞肺癌患者预后不良的风险。

综上所述，PNI具有良好的可及性，可作为放射性碘125粒子植入联合含铂全身化疗治疗ⅢB期非小细胞肺癌患者预后的评估指标。但是，本研究样本量偏小，且为单一机构的研究，未来需要多中心大样本的研究验证该结论。