重症护理超声小组应用超声指导危重症病人护理措施实施的临床应用

付茂亮，孟文文，刘紫微，卢萌萌，杨丽娜，董亚男，耿希华，宋 璇,2*

1.东阿县人民医院，山东 252200；2.山东第一医科大学

随着重症超声的发展推广，超声在重症病人治疗抢救的诸多领域发挥着不可或缺的作用，重症护理超声的应用领域也逐步广泛。在临床治疗护理过程中，重症护理超声被应用在评估引导各种动静脉血管的穿刺置管、膀胱评估、胸腔积液评估及引导案例、肺部超声评估、食管检查、胃残余量评估、肠道超声等。结合当前重症护理超声的发展以及临床应用趋势，在危重症病人的救治过程中临床需要更加专业化、精准化的重症护理超声团队，基于此山东东阿县人民医院重症医学科在2019年正式成立重症护理超声小组，针对危重症病人的救治开展了相关重症护理超声的临床应用[1]。现对2021年1月—2021年9月重症护理超声小组开展重症超声评估指导护理措施实施的工作总结如下。

1 资料与方法

1.1 重症护理超声小组建设

2019年山东东阿县人民医院重症医学科正式成立重症护理超声小组，引进开展重症护理超声培训以及临床应用。重症护理超声小组成员组成：护士长2名，组长1名，组员30名；研究生2名，本科29名，专科2名。2名重症护理超声成员参加完成中国重症超声组重症超声规范化培训项目重症超声护理培训班课程。重症医学科通过讨论后对重症护理超声小组成员进行了为期2个月的专项重症护理超声培训，培训老师为超声科医师以及取得中国重症超声组重症超声规范化培训项目重症超声护理培训班合格证书的护理超声老师进行培训。培训内容包括超声引导下动静脉穿刺、膀胱评估及残余尿测定、肺部超声、超声食管检查、超声胃残余量测定、超声瞳孔监测、下肢静脉血栓筛查等等。培训方式：每个培训项目采取理论授课联合Workshop以及临床实践相结合的培训方式，手把手教学并结合临床实践。培训结束后进行考试考核，考试合格后颁发本科室重症护理超声证书，方可进行重症护理超声临床实践[2-3]。专项培训后在日常工作中进行每月1次的定期规范化培训以及新引进技术的开展培训。

1.2 病人资料

重症护理超声小组针对2021年1月—2021年9月山东东阿县人民医院重症医学科的565例危重症病人开展床旁护理超声临床应用，其中男320例，女245例；年龄(70.6±15.0)岁，6个月至101岁；急性生理与慢性健康状况评分12～53(22.6±8.7)分。疾病种类包括重症颅脑外伤、重症肺炎、肺栓塞、心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多发外伤、心跳呼吸骤停、脑出血、药物中毒、泌尿系感染等。入选标准：符合入住重症监护室(ICU)收治标准的病人。

2 结果

本研究共收集到565例危重症病人的临床资料，分析重症护理超声小组使用超声评估指导治疗护理措施的落实情况，发现经过系统化专业培训的重症护理超声小组，可以通过使用床旁超声评估指导提高重症病人治疗护理措施的实施成功率，可以快速解决病人的临床问题，为危重症病人治疗护理措施的实施提供依据以及治疗方向。

2.1 超声评估引导下动静脉置管

2021年1月—2021年9月重症护理超声小组行超声评估引导下动静脉置管130例，其中动脉置管85例，静脉留置针穿刺45例。通过重症护理超声小组的临床培训及应用，重症病人护理超声引导下困难血管穿刺成功率提高到96%，皮下血肿淤血的发生也明显降低。通过重症护理超声小组开展超声评估引导下动静脉穿刺，穿刺前超声评估病人桡动脉的走形，有无血管屈曲，超声定位穿刺目标血管，进行超声下目标血管的内径以及深度测量(见图1)，根据测量的血管内径指导选择小于血管内径45%的穿刺针进行穿刺，根据测量血管深度选择不同长度的穿刺针以及决定穿刺时的进针角度。在超声引导下进行穿刺，采用平面外引导穿刺平面内置入导管，穿刺成功后超声验证导管是否在目标血管内部，其导管在血管内超声成像为双轨征(见图2)。超声引导下静脉留置针穿刺多应用于体型较大、肥胖的病人，探寻静脉血管位置及深度，再进行超声引导下穿刺，可以明显提高穿刺成功率，但并不推荐在明显的可以直视下的静脉穿刺中使用超声引导[4]。

图1 超声引导下上肢动脉内径以及深度测量(1距离，动脉血管深度0.72 cm；2距离，动脉血管内径0.35 cm)

图2 超声验证动脉导管尖端位于血管内(AVDG为超声下动脉导管血管内双轨征)

2.2 超声膀胱评估及残余尿测定

2021年1月—2021年9月重症护理超声小组收集超声膀胱评估及残余尿测定病人105例，其中超声评估指导危重症病人导尿80例，24例未进行导尿，1例进行了超声引导下膀胱造瘘治疗。重症护理超声小组超声膀胱评估及残余尿测定为危重症病人的导尿提供了充分的依据，解决了部分清醒病人为何需要导尿的困惑。超声膀胱残余尿测量三距离法，超声探头横切面扫描膀胱，将膀胱低回声区置于屏幕中央，选择机器自带的体积测量软件三距离测量，横切面测量其前后径(见图3距离2)和左右径(见图3距离1)，纵切面测量膀胱其上下径(见图4距离3)，机器可以计算出膀胱容积(见图4体积)，评估病人的膀胱容积为导尿提供依据。在临床工作中有1例病人居家尿管拔除后无法重新插管，重症护理超声小组超声评估病人膀胱情况，尿量大于400 mL后，与家属沟通给予病人超声引导下膀胱造瘘术，手术过程顺利，术后评估确定病人膀胱造瘘管尖端球囊位置在膀胱内(见图5)。超声评估病人膀胱内残渣较多导致尿管堵塞3例，进行更换尿管后给予膀胱冲洗[5]。

图3 横切面超声膀胱残余尿测量(距离1为膀胱左右径9.58 cm；距离2为膀胱前后径9.10 cm)

图4 纵切面超声膀胱残余尿测定(距离3为膀胱上下径9.03 cm；体积为三距离计算下膀胱残余尿容积约412 mL)

图5 超声下膀胱内残渣以及造瘘尿管球囊(超声下膀胱内高回声椭圆形为尿管球囊)

2.3 肺部超声评估指导胸肺物理治疗

2021年1月—2021年9月重症护理超声小组行肺部超声评估病人80例，其中超声下监测发现B线(见图6)为主的病人12例，根据医嘱给予病人利尿和限制液体治疗，次日病人B线改善肺水减少，有6例转为了A线，A线代表病人的肺部气水比例为正常状态。超声肺部评估胸腔积液12例，其中6例大量胸腔积液(见图7)病人进行了超声引导下胸腔穿刺引流，治疗后肺复张良好。肺部超声碎片征(见图8)是代表此处肺段有较多的痰液，其中20例病人有不同位置的碎片征，超声评估后进行了定向加强机械排痰，纤维支气管镜吸痰，清肺治疗后症状改善[1，6]。

图6 肺部超声B线成像

图7 肺部超声胸腔积液成像

图8 肺部超声碎片征成像

2.4 超声食管胃肠道评估

2021年1月—2021年9月重症护理超声小组行超声食管胃肠道评估160例，其中156例均进行超声食管检查，验证胃管是否通过食道进入胃内与听诊法验证无差异，超声下食管横切面成像见图9，胃管置管完毕超声纵切面验证其胃管在食管内呈双轨征(见图10)。100例进行了胃部胃残余量测定,其中有2例消化道出血病人进行了胃残余量测定跟踪测量，监测病人的出血量。重症护理超声小组进行12例超声引导下十二指肠营养管置管，其中10例置管成功，2例邀请胃镜室医生进行胃镜下十二指肠营养管置管。

图9 超声食管横切面成像(图中环状结构为气管超声成像，外侧低回声区血管成像为颈内动脉，其倒三角处为超声下食管成像)

图10 超声食管纵切面(WG为食管内胃管成像双轨征)

2.5 行重症颅脑外伤病人超声瞳孔监测

2021年1月—2021年9月重症护理超声小组进行重症颅脑外伤病人超声瞳孔监测50例，重症护理超声小组在瞳孔监测中应用超声监测其内径(见图11)，超声下可观察瞳孔对光反射灵敏度，较直视下瞳孔监测更为准确，可直观反映瞳孔的直径，进行病情观察保证病人的安全[1]。

图11 超声下瞳孔监测(1距离为瞳孔直径0.38 cm)

2.6 应用超声指导其他临床治疗护理措施实施

重症护理超声小组进行下肢静脉血栓筛查病人40例，应用于呼吸困难病人的协助病因筛查工作，协助诊断肺栓塞3例。下肢静脉血栓评估一直应用于辅助康复治疗早期下床活动计划的实施以及空气压力泵治疗的落实。重症护理超声小组超声创伤评估与抢救治疗为急性创伤病人的容量和出血量监测追踪提供了更多便利可靠的依据。在急危重症病人抢救治疗过程中重症护理超声小组发挥着举足轻重的作用，如紧急气管插管时协助判定气管插管位置，心肺复苏过程中实时监测病人心脏情况，心力衰竭病人抢救治疗过程中评估病人心功能指导临床用药，急性呼吸窘迫综合征的病因筛查辅助抢救治疗，协助体外膜肺氧合(ECMO)的建立等工作。

3 讨论

3.1 组建重症护理超声小组的临床意义

重症护理超声在危重症病人的救治过程中广泛应用，涉及危重症病人的救治诸多方面，可以进行快速全身的评估，在重症护理超声应用的大趋势下需要一支通过专业化系统化培训的重症护理超声小组对其超声的临床应用进行床旁实施。组建重症护理超声小组，通过系统化专业化培训后达到同质化程度，在临床治疗护理措施的实施过程中可以有效提高穿刺成功率等，为临床治疗及护理工作提供治疗方向以及相关诊疗治疗思路依据。

3.2 重症护理超声小组行超声评估指导临床动静脉穿刺的意义

通过重症护理超声小组在动静脉穿刺中评估指导应用收集的病例资料分析，重症护理超声小组使用超声可视化评估定位穿刺目标血管，根据测量穿刺目标血管内径及深度选择适宜的穿刺针以及进针角度，超声引导下操作提高了危重症病人穿刺成功率，减少了痛苦，提高了满意度以及就医体验，同时也增强了护士自信心。

3.3 重症护理超声小组使用超声为临床治疗护理提供指导的可靠依据

通过重症护理超声小组在临床治疗护理工作的超声评估应用，在临床治疗护理工作中重症护理超声小组可以有效解决临床护理过程中遇到的护理难题，如在临床护理过程中病人自述排尿困难、腹部胀痛时，病人频繁的排尿、尿频、尿急、尿不尽时，病人的心率增快排除其他影响心率原因时，进行超声下膀胱评估，可以直接测量膀胱残余尿，当尿量超过400 mL即表示为尿潴留，可以指导是否导尿[1]。特别是对清醒病人是否实施导尿的选择时，超声膀胱残余尿测定可以给予精确的数据依据，筛查病人呼吸困难，明确尿潴留的原因超声检测可以一目了然。超声膀胱评估亦可以进行排查病人尿管堵塞的原因，指导有效的膀胱冲洗以及尿管更换。重症护理超声肺部评估指导胸肺物理治疗，相比听诊肺部情况，超声评估更加可视化，可以明确病人肺部病变，病人是肺水的增多，还是胸腔积液的聚集，以及病人的痰液主要集中在哪个肺段，肺部超声可以进行定向定位指导加强的胸肺物理治疗，指导纤维支气管镜吸痰需要在哪个肺段加强治疗，提高胸肺物理治疗的效果[1，6]。超声引导下胸腔穿刺引流可视化地引导穿刺，避免穿刺针刺破肺脏导致气胸等并发症的发生，保障治疗安全。重症护理超声协助判断病人吞咽功能，超声下可以观察病人饮水后水流经食道情况，验证胃管以及十二指肠营养管是否通过食管进入，避免和减少管道进入气道。超声胃部评估可以验证胃管尖端是否在胃内，通过胃残余量测量可以指导营养液速度的调整。超声十二指肠球部以及水平部检查扫描可以指导十二指肠营养管置管以及验证导管尖端位置[7-8]。床旁气管超声检查可以快速检查气管插管是否在气管内，鉴别气管插管抢救时是否误入食管[9]。

3.4 重症护理超声小组可加强病人病情观察

重症护理超声可以协助临床病情观察，预警病人危险因素的来临，特别是在重症颅脑外伤病人中有诸多的病人无法进行直视下瞳孔监测，可以通过超声瞳孔监测量化评估病人的瞳孔大小以及对光反射灵敏度，警惕脑疝的发生，为病人的安全保驾护航[10]。同样在创伤出血病人的治疗护理过程中，重症护理超声小组可以实时追踪病人的出血情况进行评估，指导诊治方案以及护理方案的实施，特别是在急危重症病人的抢救治疗护理工作中，重症护理超声小组可以第一时间介入到临床中，为急危重症病人的抢救治疗和护理提供客观的诊疗依据[11]。

4 小结

组建重症护理超声小组是临床治疗护理工作的一种新的尝试，在近几年开展应用于临床，其对临床治疗护理工作有一定的评估指导意义，可以提高治疗护理措施的实施，为病人的疾病诊疗救治提供便利。但是重症护理超声小组的临床工作涉及护理以外的超声专业，同样也涉及诊疗临床的诸多相关内容，仍然需要不断地临床实践研究和探索。