护士应对突发灾害事件中救护体验质性研究的Meta整合

郭文丹，吕小英，李洪艳，腾 飞，王金凤

1.湖州师范学院护理学院，浙江 313000；2.湖州市中心医院；3.徐州市中心医院

灾害事件是指任何造成或可能造成严重社会危害、经济重创、人员伤亡以及人类生命安全健康受到严重威胁而需要采取紧急措施予以应对的事件[1]。当湖北武汉地区突发多起不明原因的呼吸道聚集性疾病[2-3]，在突发灾害事件下以及对灾难护理的危险性、复杂性和绝对专业性的要求下，因平日对临床护士缺乏相关灾害应急培训，使护士在接受普遍传统医护知识的条件下，在一定程度上导致参与救援的一线护士产生心理功能紊乱[4]，不能满足应对灾害事件急救护士的要求[5]。研究表明，如今医院护理人员对突发灾害事件的应急知识较为缺乏，对突发灾害事件有关的医护知识无具体认知[6-7]。因此，培养临床护士对突发灾害事件的应急能力是目前护理管理上面临的重要课题。有研究者对参与灾害事件的一线护士进行相关体验质性研究，以期从他们的体验中总结当前护理管理中存在的不足。然而多项研究表明，参与救援的临床护士感受均不同，国内外灾害事件类型存在差异，仅凭单一的质性研究结果来指导护理管理工作以及对未来不可预知的灾难事件提供救援工作计划存在一定局限性。因此，本研究运用Meta整合的方法深入诠释参与灾难事件一线护士救护体验，旨在为将来突发灾害事件相关的临床实践、研究、教育及临床护理管理方案的制订提供较全面的理论依据。

1 资料与方法

1.1 提出问题

运用定性研究中SPIDER模型[8]，其中，S：应对灾害事件的一线护士；PI：参与过灾害事件一线救护工作；D：半结构式访谈；E：参与救助的照护体验；R：定性研究。

1.2 文献检索策略

检索中国生物医学文献数据库、the Cochrane Library、EMbase、PubMed、Web of Science、超星、中国知网、维普数据库和万方数据库中关于应对灾害事件一线护士照护体验的质性研究，检索时限均从建库至2020年12月28日。检索原则以广泛全面为目的，采用结构式和自由词进行检索以扩大检索范围。中文检索策略以万方数据库为例：(灾难OR灾害)AND(护士OR医护人员OR护理)AND(体验OR体会OR经历)AND(质性研究OR定性研究)。英文检索策略以PubMed数据库为例：(disaster OR catastrophe OR calamity)AND(nursing OR nurse)AND(experience OR perspective OR response)AND(qualitative research OR qualitative study OR research,qualitative)。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象，参与灾害事件的救援护士；②研究内容，参与救治护理的真实体验；③研究类型，现象学研究、扎根理论研究等；④中、英文相关文献。

排除标准：①未参与灾害事件的救护护士以及没有职业注册的救援护士；②研究对象混杂医生和护士或其他参与救援志愿者的文献；③研究方法定性与量性混合；④重复发表、数据不全的文献；⑤仅有摘要无全文的文献；⑥属量性研究、综述类文献；⑦非中、英文文献。

1.4 文献筛选与资料提取

由2名研究者运用NoteExpress文献管理软件对检索的全部文献进行去重,并严格按照文献纳入与排除标准进行初筛及复筛，若出现疑问寻求第三方共同商讨决定。资料提取内容包括纳入研究/年份、国家、研究方法、研究对象(样本量、年龄、工作年限、科室)、灾害事件情境和主要结果。

1.5 文献质量评价

运用2017版澳大利亚循证卫生保健中心质性研究质量评价标准，评价条目共10项，分别独立对每篇文献进行真实性评价，评价结果均用“是”“否”或“不清楚”表示。若出现意见不统一则寻求第三方进行商讨决策。采用ConQual系统对原始研究进行可靠性分析，并且对Meta整合结果进行可信度分析[9]。

1.6 资料分析方法

运用汇集性整合方法[10]对纳入文献进行提炼、总结、整合，与其他整合方法相比，此方法更适用于分析不同类型的质性研究结果。研究者反复仔细阅读、分析纳入研究文献的主题及子主题，在理解其哲学基础和方法论的前提下，提炼出研究结果并解释其含义，将其相似研究结果进行归纳、整理，提炼出新类别，再将相似新类别进行整合归纳，形成整合结果，进而得出更具有概括性的研究结果解释。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到相关文献1 142篇，剔除重复文献468篇；浏览文题与摘要，剔除与此次研究主题不相符、非中英文和仅有摘要而无全文的文献420篇；阅读全文二次复筛，剔除与此次研究对象、研究方法不符、属量性研究、综述的文献229篇。通过对文献的质量评价，经小组讨论后剔除文献9篇，最终纳入16篇[11-26]文献，其中中文文献8篇，英文文献8篇。见图1。

图1 文献筛选流程与结果

2.2 纳入研究文献的质量评价结果(见表1)

表1 纳入研究文献的质量评价结果

2.3 纳入研究文献的基本特征(见表2)

表2 纳入研究文献的基本特征

2.4 Meta整合结果

研究者对纳入的16项研究进行反复阅读与理解，对其进行深度分析与归纳，提炼出26个明确的研究结果，将相似结果总结归纳形成10个类别，最后将类别归纳形成4个整合结果，研究结果的归纳与整合见图2。

图2 研究结果的归纳与整合结构图

2.4.1 整合结果1：灾害救援前的准备

灾害事件是突发、紧急的公共事件，在医疗单位接到上级紧急救援任务时，需要及时作出救援准备，奔赴灾区。对于救援人员来说，随身携带食物和水并且时刻能与外界保持联系是至关重要的(“户外的事情，帐篷、手电筒、头灯,我们事先没有准备这些,但是之后我们的人，他们每个人都带着一袋，内袋是户外设备”[11]；“我们带了食物、水、装好的衣服、鞋子、牙膏、纸巾、睡袋、一个电池和其他日常用品。在当时，移动电源对于通信和信息是非常重要的”[13])。由于大部分救援护士没有灾害救援经验，在目睹灾害现场时会感到极度恐慌(“我们目睹了悲惨的生命损失和残酷的破坏，我有一种强烈的感觉，我不能胜任这项工作。说实话，当岩石在余震中倒塌时，我害怕死在现场”[12])。相反，部分有充分准备的救援护士则表现信心满满(“出发前特意咨询了以前参加救援的老师，又熟练了常用的护理操作，应该没有什么大问题”[26])。以上结果得出在灾害救援前，做好充分准备可保证救援护士在灾害现场高效率的工作。

2.4.2 整合结果2：救援过程中遇到的挑战

对救援人员来说，灾害事件的紧急性和特殊性以及在面对受灾病人病情恶化速度不断加剧的同时，对部分一线救援护士在心理上造成了极度压力[“在照顾了一位新型冠状病毒肺炎病人之后，我的睡眠出现了严重的障碍。我只能睡4个多小时。我不确定这是否是一种创伤后综合征(N6)”[15]]。在救援过程中，医疗物资的供应由于受到种种限制到达不了救灾现场，从而导致救援护士不得不使用其他替代品来进行救护(“由于运输问题，帐篷里的手术室设备和用品无法使用，我们必须利用一切可用的资源。用矿泉水清洗仪器，用碘消毒代替高压消毒。我仍然怀疑自己这种做法是否正确，尽管在那种情况下挽救了生命”[12])。在对救援人员的访谈中，很多救援护士表示在这可怕和危险的工作环境中，救援护士不仅要克服生理压力，还需自我调节心理压力(“四川5月的昼夜温度是如此不同；白天很热，晚上很冷，许多救援人员中暑了”“所有参与者都住在建在蛇出没的土地上的帐篷里”[11])。灾害救援与临床工作内容有显著不同，很多临床护理知识在灾害现场是无效的，面对复杂危险的工作环境，救援人员的工作角色众多，比如管理者、教育者、救护者等，因此，在这个特殊时期，一个专业、强有力的领导人员来进行现场指导与操控就变得格为重要(“在一个小组中工作被多次遗忘，我想通常是组长的角色来准备这种协调。单独来说，努力会导致无效的结果，它浪费了我们的精力，特别是在我们进入领域的早期”[14]；“在巴姆灾难发生后，大批志愿者冲过来提供帮助，造成了很多混乱，加上管理不力，导致了人力资源的滥用”[17])。

2.4.3 整合结果3：期望多方面支持

研究结果显示，救灾经历对救援人员的心理造成一定负性影响，返回正常工作时会导致其心理调适困难(“回来的很长时间都闪回菲律宾救援时的场面，尽量不去想，可总也控制不了”[20])，因此，有救援人员表示需要一定的心理援助(“我们有些同事，由于心理压力过大，表现不佳。有多年经验的护士不能正常工作，他们甚至连一个简单的任务都做不了”[17])。经历过灾害救援的人员直言表达灾害救援知识的重要性(“我认为我们和其他医疗服务提供者应该扩展我们的知识，提高我们在灾难救援实践中的技能”[14])，同时也表达了对灾害救援指南的渴求(“当我们回来的时候，我们写了一份报告给我们的医院，建议我们应该有一个标准化的救灾物品清单，并把它们放到位”[13])。护理人员的冲锋向前和无私奉献赢得了社会赞扬(“医院领导提供医疗防护用品和舒适的住宿，市民志愿捐赠食物和水果给我们，我有更多的勇气加入战斗”[18])。

2.4.4 整合结果4：应对策略

灾害现场环境恶劣，救灾物品紧张，救援人员体现创新精神，不断适应救灾环境(“我们不断地在改进，如优化冲洗设施，优化巡诊包”[23])。在救援过程中，救援人员意识到自身及团队的救援知识和相应能力的缺乏(“每次发生重大事件后，我们都会及时就这期间工作进行总结与反思，发现不足的地方，通过进行演练、培训等方式来改进工作流程，提高能力”[22])。并且反思出救援人员缺乏一定批判性思维(“不同人同部位伤，轻重程度和心理问题是不一样的，不能盲目地听从，需要自己去识别、推理和判断，才能真正解决问题”[21])。

3 讨论

3.1 对救援护士提供心理支持，促进身心健康

经研究表明,不良的心理情绪则会造成机体失衡导致身心疾病[27]。多项研究结果显示，救援人员在救灾准备前、救灾过程中以及返岗后均存在不同程度的负性心理应激结果，从而影响工作质量。因此，医院应高度重视救援护士的心理状况，并采取有效措施预防负性心态的发生，建议主要包括：开通心理求助平台，专业人员指导心理问题；医院发送慰问短信；实行弹性排班，保证一线护士充足睡眠；增大表彰力度等。

3.2 提供灾害救援的系统教育

研究发现，在面对复杂危险的灾害现场时，多数护士表现出对护理工作不自信，存在对救援工作应对不足的情况，这也暴露了护士在接受传统医护知识的条件下，在一定程度上导致参与救援的护士不能满足应对灾害事件急救护士的要求，医院是应对灾害事件的主要输送救灾人员的主要窗口，扮演着至关重要的角色，而医护人员是救灾人员的主要组成人员，因此，建议医院应筹备应急人员库，构建完善的应急管理体系，注重其广泛性及长久性，并且对低年资护士重视危重科室轮转并熟练掌握各项专业技能。目前临床专科护士在我国已普及，但有关灾害救援的专业护士培训却屈指可数，建议结合国情及当前现状，组织开展灾害救援专业培训，建立灾害事件的全面护理框架并统一规范培训理论和实践内容。

3.3 反思及适应，实现个人价值

在具有破坏性甚至毁灭性的灾害事件上，每天面对大量的生命伤亡对救援护士来说都是超出了他们平日的工作经验和心理冲击，但他们在救援过程中不断调整及适应，克服自身心理及生理压力，用实际行动践行着自己应尽的责任和义务，使自己努力适应恶劣环境，为受灾病人提供救治，这是他们责任感、使命感以及无私奉献的体现。

3.4 本研究的不足及展望

本研究纳入16篇研究文献，大部分研究未从价值观角度说明研究者的自身情况、文化背景，未阐述研究者与研究之间的相互影响，因此，存在一定偏倚。本研究尚未收集未发表的灰色文献，因此，整合结果的全面性存在一定缺失。

4 小结

本研究通过对16篇研究文献进行Meta整合分析后发现，救援护士普遍存在多面挑战并渴望支持与专业指导。因此，医院需重视临床护士的心理状况，并采取有效措施预防负性心理的发生；不断完善灾害救援管理体系，加强护理人员专科知识及素质的培养，使护士熟知突发灾害事件的预防、准备、反应和救助流程，以减少对受灾病人的不良影响；国家及政府机关给予救援人员充分肯定，同时对救援工作做好精细化管理及部署，使一线救援人员更好地应对突发灾害事件，为其保驾护航。