广州市某三级甲等精神专科医院护理人员医学叙事能力现状调查与对策

黄敏华，严夏舒，肖爱祥

1.中山大学附属第一医院，广东510080；2.广州医科大学附属脑科医院

在社会不断发展变革以及生活、工作等方面压力逐增的时代背景下，心理应激、压力等造成的精神疾病问题与日俱增[1]。近年来，医学叙事的兴起为精神科疾病病人的康复带来福音。叙事医学即利用叙事能力对病人的困境进行认知、解释的医疗实践[2]，对老年痴呆症[3]、抑郁症病人[4]的健康恢复具有重要意义，也能促进医患关系的缓和，增加护患之间的信任[5]，顺应了生物医学模式由传统的生物医学模式转为生物-心理-社会医学模式的转变[6]。现有的叙事相关量表多用于测量护理人员的叙事相关知识、态度，关于医学叙事能力的评价量表较少，对医学叙事能力的评估不全面。马婉贞等[7]于2020 年设计了医护人员医学叙事能力量表，用于中国医护人员医学叙事能力水平的测评，目前对精神科护理人员医学叙事能力的现状研究较少。然而，精神科作为医学叙事的重要实践场所，提高精神科护士的医学叙事能力具有重要意义，故本研究拟分析精神科护理人员医学叙事能力的影响因素，以期为医学叙事相关培训提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取便利抽样法，选取2020年9月—2020年12月广州市某三级甲等精神专科医院护理人员为研究对象。纳入标准：持有护士执业资格证；知情同意、愿意参加研究者。排除标准：非本院护理人员如进修、实习、规培人员。选择正式调查样本量的 10% 作为预调查的样本量，选取调查使用量表中最多量表条目数的5～10倍计算样本量，最多条目为人文关怀能力量表(CAI)，共37个条目，选取最小倍数5倍，考虑到问卷的无效或缺失，增加10%的样本量，因此正式调查计划抽取样本量最小值为204，实际回收205份有效问卷。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查问卷

为自行设计的调查表，包括性别、年龄、学历、工龄、婚姻、职称、排班、性格、对叙事的熟悉程度、医学叙事相关培训参加情况、最早接触医学叙事的时间、每天花费在叙事的时间等。

1.2.1.2 医护人员医学叙事能力量表(Narrative Competence Scale，NCS)

由马婉贞等[7]于2020年研制，包括关注倾听、理解回应、反思再现3个维度，共27个条目，其中条目4、条目11为反向计分(得分=8-初始分)，其他条目均采用 Likert 7 级评定法，得分越高则医护人员的医学叙事能力水平越高。量表的Cronbach′s α系数为0.95，重测信度Cronbach′s α系数为0.96。

1.2.1.3 人文关怀能力量表(Caring Ability Inventory，CAI)

由Nkongho[8]于1996年研制，包括理解、勇气、耐心3个维度，共37个条目，采用Likert 7级评分法，从“完全反对”到“完全赞同”分别赋值1～7分。采用许娟[9]汉化的中文版量表，量表的Cronbach′s α系数为0.84，内容效度指数为0.78，重测信度Cronbach′s α系数为0.88。

1.2.1.4 杰斐逊共情量表(the Jefferson Scale of Empathy-Health Professionals，JSE-HP)

由美国杰弗逊大学Hojat 等[10]于2001年研制，分为换位思考、情感关怀、观点采择3个维度，共20个条目，采用Likert 7级评分法，从“完全反对”到“完全赞同”分别赋值1～7分。采用安秀琴等[11]汉化的中文版量表，量表的Cronbach′s α系数为0.75，重测信度Cronbach′s α系数为0.78。

1.2.2 调查方法

采用问卷调查法，依托问卷星网站录入调查问卷，限制每个IP仅允许答题1次，避免重复填写。调查前取得医院护理部的同意、配合，采用统一指导语，在问卷开始解释本研究的目的、意义、研究对象，再发放问卷链接，采用便利抽样法进行调查研究。为检验问卷的适用性、收集资料的步骤是否可行，选择正式调查样本量的 10% 进行预调查，进行信度检验，根据预调查出现的问题修订问卷，再进行正式调查。共提交问卷240份，剔除信息错误等无效问卷，有效问卷205份。

1.2.3 统计学方法

2 结果

2.1 精神专科医院护理人员医学叙事能力得分

本研究中205名精神专科医院护理人员医学叙事能力总分为(143.00±25.00)分，低于郑启秘等[12]对1 338名三级医院护理人员的医学叙事能力的调查结果，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表1。

表1 精神专科医院与三级医院护理人员医学叙事能力得分比较 单位：分

2.2 精神专科护理人员医学叙事能力

对不同特征的精神专科医院护理人员医学叙事能力得分进行非参数检验，结果显示：年龄、工龄、对医学叙事的熟悉程度、是否参加培训等项目有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同特征精神专科医院护理人员医学叙事能力比较[M(QR),n=205]

2.3 精神专科医院护理人员医学叙事能力及每天花费在医学叙事活动时间的相关性(见表3)

表3 精神专科医院护理人员医学叙事能力与医学叙事相关因素的相关性(r值)

2.4 精神专科医院护理人员医学叙事能力与人文关怀能力、共情能力的相关性(见表4)

表4 精神专科医院护理人员医学叙事能力与人文关怀能力、共情能力的相关性(r值)

2.5 精神专科医院护理人员医学叙事能力影响因素的多元回归分析

以医学叙事能力作为因变量,将非参数检验、相关性分析中有统计学意义的因素作为自变量，进行多元线性回归分析(α入=0.05，α出=0.1)。变量赋值情况见表5，多元线性回归分析结果显示人文关怀能力和每天花费在医学叙事活动的时间是精神专科医院护理人员医学叙事能力的影响因素,详见表6。

表5 自变量赋值情况

表6 精神专科医院护理人员医学叙事能力影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 精神专科医院护理人员医学叙事能力处于低水平

本研究显示精神专科医院护理人员医学叙事能力水平为(143.00±25.00)分，处于低等水平，低于郑启秘等[12]对1 338名临床护士医学叙事能力的调查水平。分析其可能原因：其一，精神专科医院相比普通三级甲等医院，由于精神科疾病的特殊性，病人存在认知、情感、思维障碍[13]及更多的暴力、抑郁、自伤自杀等危机状态，使精神专科医院护理人员容易对病人存在歧视而忽略其情感需求情绪[14]，也对护理人员的身心健康造成严重影响，如失去工作热情，职业认同感下降[15]，从而影响精神专科护士的医学叙事能力。其二，本研究中90.7%的精神专科护理人员未参加过医学叙事相关培训，这反映了目前叙事相关培训的普及率不高。从医院层面而言，医院里与叙事医学相关的培训开展较少，培训机制尚未成熟；从学校层面而言，我国医学教育中对医学叙事能力的培养重视程度不高[16]，许多医学院校对人文课程不够重视，医学叙事、人文课程等的开展只是在实践阶段，未能发挥学校在培养医学生的医学叙事能力的积极作用。

非参数检验结果显示：年龄越大、工龄越长者的医学叙事能力水平越高，这与郑启秘等[12]的调查结果相同，这可能是随着临床工作时间的增加，精神专科护理人员与病人的沟通接触增多，其工作经验及沟通技巧得以提高，人生阅历也不断丰富，更能关注到对病人的心理需要[17]，并与其沟通交流其内心深处的情感。且医学叙事熟悉程度正向影响医学叙事能力，这与马婉贞等[7]、郑启秘等[12]、侯佳坤等[18]的调查结果相同。参加医学叙事相关培训，有助于提高护理人员对叙事医学或护理的认知，在训练中熟悉医学叙事的流程，提高其对病人疾病故事的共情、理解能力，并掌握叙事相关技巧，从而加强医学叙事能力。

本研究中医学叙事能力与共情能力的Spearman 相关性分析显示两者具有正向的弱相关关系，而多元线性回归分析共情能力与医学叙事能力的相关性不大。探究其原因：其一，可能是Spearman 相关性分析中存在混杂因素，而通过多因素分析消除其他因素的影响。其二，护理人员缺乏的不是共情能力，而是能够有准备、有计划地进行共情沟通的技巧[19]。精神专科病人的沟通更需要技巧，且临床情境复杂，故共情技巧缺乏时，若医护人员难以帮助其识别潜在的共情机会并抓住沟通的最佳时机，即使共情能力高，也未必能将其应用到实际问题中，达到与病人有效沟通、医学叙事的目的，这也在一定程度上解释了共情能力水平与医学叙事能力水平相关性不大的原因。

3.2 精神专科护理人员医学叙事能力的影响因素

3.2.1 人文关怀能力

人文关怀能力越高，医学叙事能力越强。人文关怀即医护人员以尊重病人人格和重视病人需求为前提,秉持着关爱和友善的态度,与病人建立信任关系的职业理念[20]，强调医疗护理活动需秉持尊重和关怀病人的理念，以病人而不是以疾病为中心。人文关爱意识能力作为医学叙事能力的重要层次[21]，强调了人的价值和尊严，坚持以人为本的核心思想，这与第二届中国医学人文大会所提出的“建议推动叙事医学，让医学人文走向临床”[22]的观点相呼应，人文关怀的精神与医学叙事的本质即更好地了解患病之人相契合，由此可见医学叙事能力与人文关怀能力的培养的相互促进。在临床医疗护理活动中，人文关怀能力能促使精神专科护理人员关怀关爱并积极进行医学叙事实践，在实践练习中锻炼，提升自身医学叙事能力。另一方面，医学叙事也可以成为肥沃的土壤滋润精神专科护理人员的人文精神理念，即护理人员可通过如精细阅读、反思性写作、角色扮演等医学叙事活动与病人沟通，有助于提高其对病人的同情与尊重，从而提高其人文关怀能力[23-24]。

3.2.2 每天花费在医学叙事活动的时间

精神专科护理人员每天花费在医学叙事的时间越多，医学叙事能力越强。有学者认为，通过个人叙述，可以深化实践的感性认知[25]，故护理人员从聆听病人故事，换位思考中学会自我感化、开导病人，实现与病人的心灵共通的同时，病人也能给予护士一定程度的思考、启发，从而达到双向疗愈、相互促进的作用。故护士在聆听病人故事的医学叙事实践中，能增强对医学叙事的感知，在不断实践和锻炼中领悟叙事的真谛和技巧，从而促进医学叙事理念的内化和升华，提高医学叙事能力。

3.3 提高精神专科护理人员医学叙事能力的对策

3.3.1 提高精神专科护理人员的人文关怀能力

本研究结果显示，人文关怀能力越强，医学叙事能力越高。护生是临床护理人员的后备军，在其成为真正的临床护士之前，医学院校的教育尤为重要。医学院校需加强对人文关怀相关课程的重视程度，建议将对护生人文关怀能力及精神相关课程纳入人才培养方案。从管理者层面而言，可着重从人文关怀能力的相关影响因素入手，适当增加人文关怀相关培训课程。此外，侯佳坤等[18]对292名临床护士医学叙事能力水平的调查研究中提到，来自同事关怀程度体验度越高的临床护士医学叙事能力越高，这也提示管理者应加强对精神专科护理人员的人文关怀，如通过举办联谊活动等提高科室同事间的关心和互动，营造良好的工作氛围，以期提高其医学叙事能力。

3.3.2 增加精神专科护理人员医学叙事实践的时间及积极性

研究显示，每天花费在医学叙事时间越多的护理人员医学叙事能力越高。本研究中22.9%的精神专科护理人员从未接触过医学叙事，护理人员对叙事医学知识接触水平高于黄辉[17]、景雪冰等[26]对护理人员医学叙事认知水平的调查结果，这说明该医院正在推广叙事相关护理，对护士的叙事医学知识认知水平有一定促进作用。但对医学叙事的熟悉应用方面，只有13.2%的护理人员熟悉医学叙事，11.2%能在临床中运用医学叙事。护理人员对叙事的熟悉程度、实践积极性仍有待提升。管理者可通过开展多种形式的叙事相关培训，如小组学习、模拟训练、精神科叙事教育网络教学系统[27]等形式提高护理人员对叙事医学的认知水平，进而提高其叙事积极性及技巧，帮助其识别潜在的叙事机会并抓住沟通的最佳时机，增加其医学叙事实践的机会，有利于其更好地发挥自身的医学叙事能力。也可通过平行护理记录[28]、叙事案例分享、优秀叙事个案评比等活动充分调动其积极性，并建立培训效果的评价模式和评价标准，建议将医学叙事纳入职业绩效等，从而激励护士在临床实践中应用医学叙事的积极性和时间，让医学叙事真正受益病人。

4 小结

人文关怀能力、每天花费在医学叙事时间是影响三级甲等精神专科医院护理人员的医学叙事能力的主要因素，能为精神专科护理人员的医学叙事能力的培养提供理论参考。但本研究尚有以下不足：其一，医学叙事能力量表尚未建立全国常模，无明显证据可推广至精神科护理人员；其二，本次研究只调查了1所三级甲等精神专科医院护理人员的医学叙事能力现状，代表性可能不足。未来可在不同层级的医院展开调查，结合质性研究，从更深层面分析其影响因素。