加速康复外科理念下肺癌胸腔镜手术病人出院准备度现状及影响因素研究

朱亚静，刘 燕，马凤艳，田梦白，王桂美

国家癌症中心，国家肿瘤临床医学研究中心，中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，北京 100021

受空气、饮食、致癌因子等因素影响，肺癌已经成为危害人类健康的重大疾病。国家癌症中心2015年的统计数据显示，肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤[1]。外科手术是肺癌病人主要治疗手段。电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopy surgery，VATS)以微创为核心，利用电视摄像系统清晰观察术野并经胸壁通道行远距离操作[2]，较传统开胸手术创口小、术后胸腔引流量少，可减轻病人疼痛程度，降低并发症发生率，并在一定程度上缩短住院时间，成为现今临床上最常见的手术方式[3]。近年来，随着加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)的引入，可以帮助病人减少术后应激和并发症，最终达到快速康复的目的[4]。出院准备度(readiness for hospital discharge)指医务人员综合病人的生理、心理和社会方面的健康状况，分析判断病人在多大程度上具备离开医院、回归社会、进一步康复的能力，是对病人是否准备好出院的感受或判断，以及出院后能否有效康复的预测因素之一[5-6]。评估病人的出院准备度，可以针对性提供临床决策及护理指导，帮助病人完成自我健康管理，减轻身心负担[6]。在ERAS理念与胸腔镜技术指导下，床位周转率不断提高，手术住院时间大大缩短，因此，病人得到有效指导和沟通的时间也随之减少，出院时病人是否已做好充分的出院准备尚未可知，出院后照护需求负担因此增加。居家期间的后续康复及相关急症、并发症的处理应对也很少被关注。虽有学者关注过肺癌病人的出院准备度现状，但是对胸腔镜手术病人研究甚少。基于此，本研究旨在探讨ERAS下肺癌胸腔镜手术病人出院准备度现状及影响因素，为临床治疗护理决策提供依据，以保证病人出院后的安全，提高其出院后的生存质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2020年5月—2020年11月北京市某三级甲等肿瘤医院胸外科收治的255例肺癌手术病人为研究对象。纳入标准：①术中冰冻病理结果确诊为肺癌病人；②在ERAS理念指导下行胸腔镜择期手术治疗病人；③病人知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①术中转开胸手术病人；②术后发生严重并发症者；③存在语言或精神障碍，无法沟通者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表

由课题组成员查阅文献及讨论后自行设计而成，内容包括年龄、性别、文化程度、家庭人均月收入、婚姻状况、职业、居住地、居住方式、居住地与医院距离、出院后自理情况、主要照顾者、发病次数、病变部位、出院后用药种类、吸烟情况、合并基础疾病等信息。

1.2.2 出院准备度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)

该量表由Weiss等[7]研制，本研究采用Zhao等[8]译制的汉化量表。该汉化量表已在国内广泛使用，信效度良好，共4个维度，分别为自身状况(7个条目)、疾病知识(8个条目)、出院后的应对能力(3个条目)、出院后可获得的社会支持(4个条目)，共计22个条目。条目1为是非题(是否为出院做好准备)，不计入分数，其余条目均采用0～10分计分，病人根据自身的实际情况进行自我评分。其中，条目3和条目6为反向计分，4个维度总和即为量表总分，得分越高代表病人出院准备度越好。本研究中量表总的 Cronbach′s α系数为0.826，各维度 Cronbach′s α系数为 0.837～0.880。

1.2.3 出院指导质量量表(Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS)

该量表由Weiss等[7]研制，本研究采用王冰花等[9]译制的汉化量表，信效度良好，共3个维度，分为病人住院期间需要的内容(6个条目)、实际得到的内容(6个条目)、指导技巧和效果(12个条目)，共计24个条目。所有条目均采用0～10分计分，病人根据自身的实际情况进行自我评分，得分越高代表出院指导质量越好。本研究中量表的Cronbach′s α系数为0.839，各维度 Cronbach′s α系数为0.837～0.863。

1.3 资料收集方法

采用问卷调研法，经过病人知情同意后，由受过专业培训的小组成员于病人出院当天发放一般资料调查表、出院准备度量表和出院指导质量量表。为保证问卷的质量，小组成员现场发放问卷并采用统一指导语，现场回收检查，必要时对条目理解困难的病人做出解释，确认无误后收回问卷。本研究共发放问卷255份，收回有效问卷255份，有效回收率为100.0%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 出院准备度情况

对条目1“是否为出院做好准备？”,有239例(93.73%)病人表示做好准备。肺癌胸腔镜手术病人可获得的社会支持条目均分得分最高，自身状况条目均分得分最低。见表1。

表1 肺癌胸腔镜手术病人出院准备度得分

2.2 出院准备度影响因素的单因素分析(见表2)

表2 肺癌胸腔镜手术病人出院准备度影响因素的单因素分析

2.3 出院指导质量得分(见表3)

表3 肺癌胸腔镜手术病人出院指导质量得分

2.4 出院准备度与出院指导质量Pearson 相关分析(见表4)

表4 肺癌胸腔镜手术病人出院准备度与出院指导质量相关性分析

2.5 出院准备度影响因素的多元线性回归分析

以出院准备度总分为因变量，出院指导质量总分、职业、居住方式、出院后用药种类、出院后自理情况、出院后照顾者为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，出院指导质量和出院后自理情况是影响肺癌胸腔镜手术病人出院准备度得分的独立因素(P<0.001)。见表5。

表5 肺癌胸腔镜手术病人出院准备度影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 ERAS理念下肺癌胸腔镜手术病人出院准备度有待提升

在ERAS下，肺癌胸腔镜手术病人住院时间明显缩短。病人在住院治疗结束后，仍需进行疾病的自我管理。若出院时不具备自我照护的能力，对出院后所遇情况不知道如何处理，或预期可获得的社会支持、帮助较少，可能会增加并发症的发生率或再次入院的风险，故评估肺癌胸腔镜手术病人的出院准备度十分重要。本研究结果显示，239例(93.73%)病人表示做好了出院准备，病人出院准备度总分为(143.29±31.30)分，条目均分为(6.51±1.42)分，处于中上等水平，与孙盛楠等[10]对ERAS模式下肺癌术后病人出院准备度的研究结果相近。随着手术技术的不断发展，胸腔镜微创手术尽可能保留病人的肺组织及肺功能，减少了术后胸腔引流量和并发症发生率。在ERAS理念指导下，病人从术日开始就进行早期呼吸锻炼、运动锻炼和疼痛自我管理等，待病情稳定后尽早拔除胸腔引流管，出院健康指导也全面开展，因此，绝大多数病人表示做好了出院准备。但出院准备度仍有提升空间，各维度均分由高到低依次排序为：出院后可获得的社会支持、出院后的应对能力、疾病知识、自身状况，与有关文献报道结果[11-12]一致。分析其原因可能是：①病人能否出院，往往基于医生对于病人术后病情及专科情况的评估，如术后胸腔引流是否异常、肺是否复张、是否发生并发症等，易忽略病人术后的精神状态及其他问题，如焦虑、睡眠障碍、便秘等。②多数病人出院时仍存在部分症状，最常见的为疼痛、咳嗽等。③出院健康指导多根据病种特点进行，个性化不足。④病人对社区可获得服务和咨询方面缺乏了解，可能与我国社区医疗卫生服务整体医疗水平欠缺、资源配备不完全、社区卫生服务认识度不高等有关[13]。因此，如何提高病人出院准备度有待进一步探讨，如开展医院、社区一体化延续护理可有效提高病人的肺功能、生活质量和自护能力，更有助于病人增强对出院后自我照顾的信心，提高出院准备度[14]。

3.2 ERAS理念下肺癌胸腔镜手术病人出院指导质量呈中上等水平

本研究显示，肺癌胸腔镜手术病人的出院指导质量总分为(177.77±39.96)分，条目均分为(7.41±1.67)分，处于中等偏上水平，与有关文献报道结果[15-16]一致。3个维度得分最高的为指导技巧和效果，病人需要的内容和获得的内容得分持平，说明病人对护士出院指导技巧认可度较高，并基本满足其出院时需求。这可能源于健康教育形式多样化。护理人员经过专业培训与考核后，对病人进行围术期健康教育，形式包括口头教育、微信公众号语音视频讲解、科室相关疾病海报宣传、个体指导等，并评价其知识掌握程度。因此，病人对护士的指导技巧和效果感知较好。但病人出院后所遇问题复杂，出院指导内容及病人对相关内容的掌握程度仍需要提高。在ERAS理念和应用胸腔镜技术背景下，手术量的增多，病人住院时间的缩短，床位周转率的提升，使临床工作量显著增加，护患接触及交流时间受到影响，在进行健康指导时，护理人员通常会着重指导与病人出院有关的重要内容，易忽略一些个性化的细节内容的指导。提示管理者应合理进行人力安排，让护理人员有更多的时间在现有基础上做出更细致和更具有针对性的健康教育，并加强质量督导，提高病人出院指导质量，从而提高出院准备度。

3.3 ERAS理念下肺癌胸腔镜手术病人出院准备度的影响因素

3.3.1 出院后自理情况对肺癌胸腔镜手术病人出院准备度的影响

自理能力是完成生活活动、处理生活需求的保障[17]。本研究结果显示，出院后自理情况是影响肺癌胸腔镜手术病人出院准备度得分的独立因素，出院后需要大量协助以及完全需要协助的病人出院准备度得分最低。分析其原因，虽然胸腔镜手术形式尽可能为病人保留了多的肺组织，但还是对病人造成一定的生理负担，尤其是老年肺癌病人。这些病人出院时体力和精力未完全恢复，对医护人员依赖度较高，出院后仍可能存在部分症状或不适，对后续康复等问题缺少认知，无法主动进行自我疾病管理；肺癌病人多是老年人，出院时自理能力越差就更依赖照顾者，本组病人主要照顾者为配偶，照顾者受年龄、文化、身体功能等影响，学习关于肺部康复知识及观察病情的能力有限，在协助照顾病人时缺乏专业性，其出院后生理及心理需求无法得到满足。所以，病人自理能力下降必然影响出院准备度。这就提示临床工作者，在病人出院前做好评估，对出院后需要协助的病人重点关注，帮助其增强出院的信心，提高出院准备度。

3.3.2 出院指导质量对肺癌胸腔镜手术病人出院准备度的影响

本研究结果显示，肺癌胸腔镜手术病人出院准备度得分与出院指导质量总分、需要的内容、获得的内容、讲授技巧及效果均呈正相关(P<0.01)，且出院指导质量是影响出院准备度的独立因素，这说明出院指导质量越高，病人出院准备度也就越高，与多项研究结果[18-19]一致。对于肺癌病人来说，尽管通过胸腔镜手术治疗提升了生存质量，但仍避免不了术后不适症状及并发症的发生，一些慢性症状如咳嗽、疲乏、疼痛等会长期困扰病人，造成生活及家庭负担。肺部康复治疗为长期过程，病人无法在住院期间内完全实现，还需在专业的指导下掌握正确的呼吸训练、有效咳嗽方式等进行自我康复。因此，居家期间如果病人及家属无法识别异常情况，则会耽误病人再次治疗从而加重病情。此外，住院时间缩短使得医患有效沟通时间变少，出院时病人尚未完全康复，医护人员仅在出院当天根据临床教育指导表进行指导，那么病人及家属各方面需求均无法得到满足。出院指导作为整体护理的重要组成部分，是病人出院后继续遵医和完全康复的前提和保障[11]。因此，高质量的出院指导可覆盖在整个围术期，增加病人及家属对疾病的了解和术后康复的相关知识，如并发症的识别和处理、日常活动指导、饮食指导、复查指导等。

4 小结

综上所述，在ERAS指导下，肺癌胸腔镜手术病人出院准备度处于中等偏上水平，但仍有较大的提升空间，且与病人出院时的自理情况和出院指导质量密切相关。医护人员可根据病人出院前状况制定个性化方案，选用多种指导形式如公众号、宣传手册、宣教视频等进行指导，及时解答疑惑。此外，住院期间，可根据病人自理情况，筛选出高危人群及其家属，加强培训与沟通，使其充分掌握居家期间急症处理的措施。随着互联网医疗平台的构建，线上问诊随之开展，可借用此平台将出院准备服务延申至居家期间，探索将延续护理纳入到出院准备服务中，以便病人更好地适应从医院到家庭的过渡，病人及家属也可充分利用此平台提高自身对疾病的应对能力，从而提高出院准备度及生存质量，促进早日康复。