谵妄与睡眠障碍相关性及预防策略的护理研究进展

王欣琦，张伟英

1.同济大学医学院，上海200092；2.同济大学附属东方医院，上海 200120

谵妄以急性发作、波动性病程为特征,伴有意识障碍、认知功能改变、思维紊乱、精神运动行为障碍和睡眠-觉醒周期改变[1]。据文献报道，重症监护室(ICU)谵妄发生率为21%～52%，术后谵妄发生率为35%～65%，机械通气病人的谵妄发生率高达50%～80%[2-4]。谵妄可显著增加机械通气时间、住院时间和住院费用，影响病人的远期预后，与再入院率、死亡率相关[5]。谵妄受多种危险因素影响作用，睡眠障碍是其中之一[6]。《中国精神障碍诊断标准》第3版[7]将非器质性的睡眠障碍定义为由各种心理及社会因素造成的睡眠-觉醒功能障碍，主要包括嗜睡症、失眠症、睡行症、昼夜节律障碍、夜惊及梦魇。睡眠障碍不仅是谵妄的危险因素，亦是谵妄的临床症状之一[8]。改善病人的睡眠质量可有效降低谵妄发生率[9]。本研究对睡眠障碍和谵妄相关性的研究进行综述，为谵妄的早期防治提供研究思路。

1 谵妄及睡眠障碍的诊断评估

短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键[10]。意识模糊评估法(Confusion Assessment Method，CAM)[11]是目前临床使用最为广泛的谵妄筛查工具。评估内容包括4个方面：①精神状态的急性改变或反复波动；②注意力障碍；③意识水平改变；④思维无序或紊乱。①和②同时存在，同时具备③或④的其中之一可诊断为谵妄。其灵敏度为 94%～100%，特异度为 90%～95%[2]。CAM的条目简单明了，评估在5 min内完成，适用于住院病人，与谵妄评定量表98修订版联合使用可评估谵妄的严重程度[12]。

睡眠障碍评估工具包括主观和客观评估工具。临床应用最为广泛的主观睡眠评估工具为匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[13]，用于评估病人近1个月的睡眠质量，评估内容包括7个维度：睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用情况及日间功能障碍，每个维度0～3分，得分越高表示睡眠质量越差，灵敏度为89.6%，特异性为86.5%。PSQI简单易行，但与客观评估工具相比，易受病人主观影响，降低评估准确性，故应结合客观评估工具使用[14]。多导睡眠图是客观评估工具之一，是诊断睡眠障碍的金标准，可监测病人的睡眠结构、觉醒次数、睡眠效率、呼吸等客观指标，帮助诊断睡眠障碍类型[14]。

2 睡眠障碍与谵妄的关系

多项研究表明，睡眠障碍与谵妄显著相关[15-16]。睡眠障碍是谵妄的危险因素之一，亦是谵妄的临床症状之一[8]。

2.1 睡眠障碍导致谵妄的发生

近些年，谵妄相关研究日益增多，但关于谵妄的病因、发病机制尚不明确。多项研究表明，睡眠障碍可增加谵妄的发生率[17-18]。在一项针对101例关节置换术术后病人的研究中发现，住院前有睡眠障碍的病人更容易发生谵妄(P=0.009)[17]。Evans等[19]在术后第2天对12例骨科病人进行连续脑电图数据收集，结果显示，病人在被诊断为谵妄之前睡眠时间显著缩短(2.4 h)，入睡时间明显延长(2 h)，且更容易被唤醒(P<0.05)。在睡眠障碍的众多类型中，睡眠-觉醒周期改变是老年和危重病人谵妄阳性的显著标志，可加重谵妄的严重程度[18]。

睡眠障碍引发谵妄的机制，目前尚不明确。Wang等[20]在研究中提出，术前睡眠障碍引起的神经细胞凋亡与自主神经系统失衡有关，这可能导致认知功能障碍，而术前认知功能障碍与术后谵妄密切相关。除此之外，还有以下几种可能机制：①促炎细胞因子水平增加。睡眠障碍可导致促炎细胞因子水平的增加，致使病人的认知水平下降。谵妄的发生，已经被证实与促炎细胞因子水平的升高有关[16]。②海马神经元数量减少。睡眠障碍可导致中枢海马神经元的数量减少，出现记忆和认知功能受损，导致大脑功能失调[21]。③脑白质完整性下降。长期睡眠障碍可导致脑白质的体积和质量下降，使脑白质的完整性遭到破坏，出现脑功能紊乱[22]。

2.2 谵妄加速睡眠障碍的发生

Zambrelli等[23]提出,睡眠障碍是谵妄的危险因素之一，但谵妄本身也临床表现为睡眠障碍。国外一项个案报道显示，1例老年女性入院前睡眠正常，住院期间发生了谵妄，随后出现了睡眠障碍，尽管后期原发病得以治愈，但仍存在睡眠问题[24]。Hyun等[25]也提出，睡眠障碍与术后谵妄有关，并导致了病人的住院时间延长、认知功能障碍和术后日常生活活动不良。

另外，研究学者使用多导睡眠监测系统(PSG)对病人进行24 h连续动态睡眠监测，发现睡眠障碍与谵妄显著相关。孙婷等[26]对18例ICU住院病人(包含9例谵妄病人)的多导睡眠监测结果分析显示：所有人均存在睡眠障碍，具体表现为觉醒频繁，快速眼球运动期(REM期)睡眠减少，与非谵妄组病人相比，谵妄组病人的REM期睡眠缺失差异有统计学意义[(0.10±0.20)%与(8.83±3.81)%，P=0.001]。这一发现与Trompeo等[27]分析结果一致，即谵妄可致REM期睡眠减少。谵妄与睡眠障碍的可能联系：①发生机制类似，多巴胺和乙酰胆碱等神经递质的异常是谵妄发生的可能机制之一，同时其异常也可能与睡眠障碍的发生有关[13]；②临床表现类似，谵妄导致的认知功能障碍、视幻觉等与REM期睡眠减少出现的精神紊乱相似。

3 预防谵妄的睡眠干预策略

指南明确指出，可以采取改善睡眠的护理措施预防谵妄的发生[10,28]。Kamdar 等[29]对178例危重病人提供了针对睡眠的非药物干预措施，实施后谵妄的发生率从69%降低至49%，且谵妄持续时间也有所缩短(P=0.03)。目前，国内外学者针对预防谵妄所采取的睡眠干预措施有了一定的研究，主要包括非药物干预措施和药物干预措施。

3.1 非药物干预措施

非药物干预措施主要从可影响睡眠的环境因素、病人身心因素、疼痛因素等方面，分别采用不同的方法进行干预，以改善睡眠质量，减少谵妄发生。

3.1.1 环境因素

3.1.1.1 睡眠辅助工具

66.7%的睡眠障碍由噪声导致[30]。Goeren等[31]研究显示，平均噪声水平降低10 dB，病人的睡眠时间延长1倍(P=0.025)。美国环境保护署建议白天最高噪声不超过45 dB，晚上不超过35 dB，而如今大多数医院白天的噪声为 50～70 dB，夜间的平均噪声为 67 dB，远超标准[32]。因此，有必要采取相应的护理措施降低噪声以改善病人的睡眠质量。Van Rompaey等[33]使用耳塞以降低噪声，结果显示，耳塞的使用不仅提高了病人的睡眠质量(P=0.042)，同时也降低了谵妄的发生率(P=0.006)。褪黑素是人体自然合成，主要在夜间释放，可以缩短入睡时间并维持睡眠的连续性，以保证正常的昼夜节律和睡眠质量，而光线可以抑制褪黑素的合成[15]。夜间光线过足会降低病人体内的褪黑素水平，继而导致睡眠障碍。眼罩可以减少夜间的光线刺激，促进病人进入深睡眠甚至REM期睡眠[34]。一项研究报道，ICU病人同时佩戴耳塞和眼罩后，睡眠质量明显提高(P<0.001)，谵妄发生率降低(由33%降至14%，P<0.001)[35]。

3.1.1.2 集中护理操作

住院病人因疾病治疗的需要，睡眠中断次数明显增多，频繁的睡眠中断导致病人无法顺利完成整个睡眠周期，严重影响睡眠质量。最近一项研究显示，睡眠中断是术后谵妄的危险因素之一(P=0.012)，且睡眠中断时间超过90 min的病人出现术后谵妄的风险显著增加[36]。除此之外，夜间睡眠的中断次数亦与镇静剂的使用率显著相关，而高镇静剂使用率预测高谵妄风险[17]。Stewart等[32]在研究中报道，病人的夜间睡眠中断次数减少时，镇静剂的使用率下降(P=0.044)，故而谵妄的发生风险也相应降低。因此，在夜间护理操作不可避免时，护理人员应集中进行操作，以减少睡眠中断次数，缩短中断时间，改善睡眠质量，预防谵妄发生。

3.1.2 认知行为疗法(CBT)

认知行为疗法是采用睡眠指导和心理护理的方式，纠正病人对睡眠的不合理认知和不良习惯，进而改善睡眠质量的方法，目前已广泛应用于临床[37]。70%～80%的中年失眠病人受益于此疗法，美国内科医师学会也建议将认知行为治疗作为慢性失眠的初步治疗[38]。该疗法主要包括睡眠限制、心理教育、睡眠卫生教育、放松训练等方法，可针对病人情况量身定制，如对患有失眠症的病人实施睡眠限制的方法(鼓励病人加强日常活动，减少白天卧床时间，限制日间睡眠时间)可以较好地缓解失眠症状[24]。除此之外，也可几种方法同时综合运用。Zhang等[38]对29例睡眠障碍病人采用了包括睡眠限制、心理教育、睡眠卫生教育和放松训练等综合方案进行睡眠干预，结果显示，病人的入睡时间、觉醒次数和总睡眠时间均得到了较大程度的改善(P<0.05)，且病人因睡眠障碍所导致的焦虑、抑郁等情绪也明显减轻。

3.1.3 光疗法(BLT)

光疗法是指利用人工光或天然光防治疾病的物理治疗方法[39]。通常在早上进行，主要机制是抑制褪黑素的合成和释放，避免白天睡眠时间过长而影响夜间正常睡眠。Yamadera等[40]研究显示，27例阿尔茨海默病病人在连续4周接受光照治疗后，午睡时间占比由30.6%降至23.8%(P<0.01)，连续4周的睡眠觉醒次数总和由18.1次降至13.9次(P<0.01)均有所下降，夜间睡眠时间占比则有所增加(由49.8%升至55.0%，P<0.05)。有研究显示，该疗法除可以改善睡眠外，还可通过荷尔蒙系统、光免疫调节和炎症反射等方式减少谵妄的发生[41]。但由于样本量及研究设计的不同，得到的结果也不尽相同。因此，需开展大样本、设计严谨的研究进一步证实光疗法与谵妄之间的关系。

3.1.4 放松疗法

放松疗法是指通过各种放松的方式，降低病人入睡时的抵抗，改善睡眠的易唤醒状态[42]。Pagnucci等[43]对ICU病人采用音乐-按摩-芳香的方法进行睡眠干预，即听音乐+使用薰衣草/柠檬香味的按摩油穴位按摩。结果显示，该疗法可以显著改善病人的睡眠质量(P=0.047)。对病人进行访谈发现，该疗法可使病人身心放松，有效缓解压力；同时音乐作为一个辅助工具可屏蔽周围环境的噪声，减少觉醒次数，有效提高睡眠质量。另一项研究显示，接受30 min舒缓音乐的干预组与对照组相比，理查兹-坎贝尔睡眠量表(RCSQ)得分明显高于对照组，睡眠质量明显提高(P<0.05)[44]。

3.1.5 疼痛管理

3.1.6 其他

有研究显示，吸烟者睡眠障碍的发生率明显高于不吸烟者(P<0.001)，可能是由于烟草中的尼古丁可增加中枢系统兴奋性及交感神经张力，延长了吸烟者的入睡潜伏期[49]。吸烟亦是谵妄的危险因素之一，可引起大脑微血管变化，导致认知功能受损[8]。除此之外，适当延长探视时间，建立良好的护患关系也可提高病人的睡眠质量，降低谵妄的发生率[30]。

3.2 药物干预措施

4 小结

睡眠障碍与谵妄可不同程度地影响人们的身体健康，且这两者之间关系密切。睡眠障碍可明显增加谵妄的发生率，并对其预后产生消极影响，谵妄病人也会因谵妄自身的疾病特点导致睡眠障碍的患病风险增加。因此，明确谵妄与睡眠障碍之间关系对于预防谵妄的发生至关重要。目前国内外尚缺少大样本、设计严谨的研究以明确睡眠障碍与谵妄之间的关系，且护理人员对睡眠障碍及谵妄的非药物干预措施重视度不够等问题仍然存在，未来可开展更多的随机对照、多中心研究以及临床护理人员睡眠障碍及谵妄的相关知识培训。