委托代理理论视角下医患纠纷的成因及治理*

，余哨，许世华

(1.右江民族医学院 公共卫生与管理学院，广西 百色 533000；2.广西师范大学 政治与公共管理学院)

医患关系是医疗卫生领域最基本的社会关系，医患纠纷事件频发引起了社会各界的广泛关注。据不完全统计，近10年来，仅媒体曝光因医患纠纷引起的暴力伤医事件中就有362名医护人员被患者或患者家属伤害，其中有20人丧生[1]，这对医疗卫生系统带来了严重的负面效应，使医生和患者深陷“获得感悖论陷阱”[2]。医患纠纷事件常被媒体称为令“政府闹心、社会揪心、患者伤心、医生寒心”的“多输”型社会问题。创新医患纠纷问题的治理，构建和谐医患关系已经成为社会的一种广泛共识和迫切需求。

1 理论基础：委托代理理论

委托代理理论是契约理论重要的分支之一。在委托代理关系中，因委托人与代理人专业分工不同，在交易过程中存在信息不对称，且彼此的利益目标存在差异，均为实现各自利益最大化而相互博弈。其中，非对称信息(Asymmetric information)是指委托人和代理人当中一个人拥有而另一个人不知道的信息[3]。若委托人和代理人的信息是对称的，代理人的行为容易被委托人观察到，委托人可根据代理人的行为进行有效的激励和约束。然而，在非对称信息(Asymmetric information)的情况下，委托人无法时刻观察到代理人的行为，易出现委托人对代理人的激励和约束失灵。委托代理关系中存在的信息不对称分为两种情况：一是非对称信息可能发生在签约之前(Exante)，主要研究代理人隐藏信息下的逆向选择问题(Adverse selection)；二是非对称信息也可能发生在签约之后(Ex-post)，主要研究代理人隐藏信息或隐藏行为下的道德风险问题(Moral hazard)[4]。道德风险(Moral Hazard)是指代理人凭借自身拥有的信息优势，通过采取隐藏信息和行为的手段为了实现自身利益最大化而损害委托人利益的行为。委托代理理论试图解决的核心问题是：在信息不对称的条件下，委托人如何根据可观测信息设计一个激励约束合同，促使代理人在签约后选择合适的行为以实现委托人效应最大化[5]。

信息不对称是医疗领域的重要特征[6]。一般来说，医务人员往往比患者更了解自己的医疗技术水平、治疗过程中的努力程度、治疗的风险以及最终的收益；而患者对于这些信息难以掌握，很难对医务人员的行为进行有效的监督和控制。因此，运用委托代理理论对医患关系进行研究，剖析医患纠纷的根源并提出相应的解决对策具有一定的合理性。

2 委托代理理论视角下医患纠纷的成因

2.1 医患委托人和代理人的利益目标不一致

委托人和代理人利益目标函数不一致是引发委托代理问题的重要因素[7]。在疾病治疗过程中，医患之间的利益目标存在不一致的问题。就患者而言，以最少的成本治愈疾病，符合自身利益最大化。就医务人员而言，通过给患者治病获得尽可能多的经济收入，符合其利益最大化。医务人员的诊疗和用药行为是医疗费用增长的依据，容易受到患者及其家属降低医疗费用内在动力的抵触。医患之间的利益目标不一致容易导致两方面的后果：一是患者为了防范医务人员故意推高疾病治疗的费用而可能采取不积极配合医生治疗的行为，不愿接受必要的医疗检查。患者的不配合容易造成疾病治疗效果不佳的后果，而治疗效果达不到患者的预期往往是医患矛盾的导火索，为医患矛盾埋下隐患。二是当高额的医疗费用超出患者预期时，容易引起患者对医务人员谋利动机的怀疑，这种怀疑的情绪很有可能会引发医患纠纷。

2.2 医患委托人和代理人的错配

委托代理理论认为事前信息不对称是引发委托人和代理人逆向选择的重要因素[8]。患者在选定医生之前的信息不对称容易因医患之间的逆向选择而造成医患错配的后果。一般情况下，患者希望找到合适的医生就诊，然而由于疾病治疗的专业性和复杂性，患者很难准确判断自身的疾病属性，难以找到医疗技术水平匹配的医生就诊。医患错配容易导致两种后果：“大病小治”和“小病大治”。“大病小治”容易导致疾病治疗的效果不佳，患者及其家属不仅承担了无效用的治疗费用，还付出了时间成本，甚至耽误了最佳的治疗时机，在病痛折磨和家庭经济负担的双重压力下，容易将治疗效果不佳的责任怪罪于医务人员，为医患纠纷埋下隐患。而“小病大治”不仅容易导致疾病治疗费用的偏高，还有可能对患者的健康带来一定的危害。在经济和健康双重损失下，亦容易引起患者及其家属对医务人员的极度不满意，甚至可能发生医患冲突。

2.3 医患委托人和代理人道德风险

2.3.1 医方代理人道德风险

患者选定医务人员之后的信息不对称是产生代理人道德风险的重要因素。在疾病治疗上，医务人员占据绝对的信息优势，而患者缺乏专业的医学知识，甚至缺乏必要的医学常识，处于绝对的信息劣势。医务人员可以利用自身的信息优势损害患者的利益从而实现自身利益最大化[9]。医务人员道德风险行为主要表现在以下3个方面：一是过度医疗，即医务人员违背临床医学规范通过过度检查和治疗提供不必要的医疗服务；二是不足医疗，即医务人员违背临床医学规范，减少医疗服务从而降低医疗成本；三是选择性治疗，即医务人员为了节约治疗成本挑选医疗资源消耗小的轻症病患，进而推诿医疗资源消耗多的重症病患，所谓的“撇脂效应”。过度治疗将引发患者“看病贵”问题，不足治疗将引发患者“看不好病”的问题，选择性治疗将引发重症患者“看病难”的问题。医务人员的道德风险行为将使患者承受巨大的经济损失和精神负担，容易引发医患纠纷。

2.3.2 患方委托人道德风险

在委托代理关系中，既存在代理人道德风险，也存在委托人的道德风险。在医患委托关系中，患者道德风险引起的医患矛盾往往容易被忽略。实际上，患者道德风险是部分医患纠纷的重要原因。实现自身利益最大化是引发患者道德风险的动机，其手段主要表现在：一是利用疾病治疗的复杂性和不确定性，故意隐藏部分有关疾病发生的重要信息，把疾病治疗效果不理想的责任推卸到医务人员身上，以谋求医疗机构或医务人员经济利益的补偿；二是患者不愿意通过合法渠道解决医患之间的分歧，把医患之间的异议当成“生财之道”， 通过“医闹”谋求额外收益，抱着“不闹不赔钱，闹闹就给钱；小闹赔小钱，大闹赔大钱”的不合理预期[10]，本质上是滥用 “声誉效应”，逼迫医疗机构为了维护自己的声誉而“花钱买平安”。患者道德风险既不利于维护正常的医疗秩序，也是医患矛盾升级的重要因素。

2.4 患方委托人约束权力的弱化

在委托代理关系中，委托人一般会通过与代理人签订精心设计的契约实现对代理人行为的约束，防止代理人对委托人利益的损害[11]。然而，在医患的委托代理关系中，医患契约的特殊性使患者难以通过契约实现对医务人员行为的有效约束。首先，医患契约具有隐性化。在现代企业组织当中委托人和代理人之间都会签订较为详细的委托代理合同，力图对代理人进行有效的激励和约束。然而，患者和医务人员之间一般不通过明示性的契约对医务人员的行为进行激励和约束，这使得患者和医务人员之间不完全契约的剩余控制权存在较大的空间。医务人员在疾病治疗方面存在绝对的信息优势，有能力掌控不完全契约的剩余控制权，患者因信息弱势而失去不完全契约的剩余控制权，容易造成委托人权力的弱化甚至虚化，难以对医务人员的行为实现有效的激励和约束。其次，医患契约具有短期化。长期契约有利于增加患者与医务人员重复博弈的次数，提高患者对医生医疗技术水平、疾病治疗行为和个人道德品质的洞察力，可以有效约束医生的代理行为，减少机会主义行为的发生。然而，大多数情况下，患者出院之时，意味着医患委托代理关系随着结束，医患契约短期化加剧了委托人权力的弱化。再次，医患契约具有非市场化。主要表现在3个方面：一是医务人员的任免权主要由医疗机构或者人事部门掌控，患者不能像雇主一样根据医务人员的业绩表现在劳动力市场上自由选择合适的代理人，这意味着代理人的“声誉效应”可能会失灵。二是医务人员的劳务报酬主要由医疗机构来决定，患者难以通过物质的奖励或惩罚激励和约束医务人员的诊疗行为。三是我国公立医院在医疗服务市场上具有一定程度的垄断地位[12]。在医疗垄断的环境下，医务人员即使不根据患者的意愿行事甚至有损害患者利益的行为，也不用太担心会失去患者而损害经济效益，因此患者难以通过“用脚投票”的方式对医务人员的行为进行约束。总之，医患契约特殊性，使得医患委托代理关系不能像现代企业组织一样能够通过有效契约的设计实现代理人的有效激励和约束，当患者感觉利益受损时，无法通过契约这种合法的手段实现对代理人的约束，无耐之下，可能会通过发生冲突的手段以期实现对代理人行为的约束。

2.5 患方委托人维权的艰难性

患者作为委托人维权的艰难性容易增加医患纠纷的可能性。当患者认为医务人员的诊疗和用药行为侵害了自己的权益时，根据《医疗纠纷预防和处理条例》规定，主要有4种途径维权：一是协商解决。医患双方可以自主自愿协商处理。然而，患者由于缺乏必要的医学专业知识，很难认定医院疾病治疗的责任归属，在协商中处于弱势的地位，很难达到理想的效果。二是人民调解。根据《中华人民共和国人民调解法》，人民调解是法制框架内解决纠纷重要途径，患者可以向医疗纠纷人民调解委员会提出申请。然而，人民调解委员会的建立不仅要依赖当地热心解决医疗纠纷的专业人才，还要仰仗当地政府的财力支持，当缺乏相应条件时，人民调解难以有效开展[13]。三是行政调解。患者可以向当地卫生行政管理部门申请调解。然而，医院是卫生行政部门的下属单位，有“儿子”和“老子”关系之嫌，难以得到患者的信任。四是向人民法院提起诉讼。这一途径看似公平公正，然而维权成本极高，由于医疗案件涉及专业性的医疗知识，需要找专业的医学专家进行评估，普通律师难以处理，需要高价请专业的医疗律师服务。患者及其家属难以通过合法手段实现对代理人的约束，无奈之下可能会通过非法的手段解决，容易增加医患纠纷的可能性。

3 委托代理理论视角下医患纠纷问题的治理

医患契约特殊性使直接的医患委托代理关系难以通过有效的契约设计实现患者对医务人员诊疗行为的有效激励和约束，因此必须通过间接的多重委托代理关系。如图1所示，依靠政府部门、医保机构、医疗机构等多部门的联动，通过合理的机制设计强化医务人员行为的激励和约束，并依托政府、市场、社群机制等多元主体力量嵌入医患委托代理关系的治理过程，以期构建和谐的医患关系。

图1 多元主体力量嵌入医患委托代理关系治理的逻辑

3.1 医患委托人和代理人利益目标不一致的治理

解决医患利益目标不一致的有效手段是将患者和医务人员的利益进行“捆绑”，以激励医务人员通过患者利益最大化来实现自身利益最大化，建立激励相容的医患关系。医保部门应积极推进医保付费方式改革实现医患利益的有效“捆绑”，使医疗机构、医务人员及患者在医疗费用上承担共同风险。如通过按病种付费等医保支付方式使医疗机构和患者在医疗费用上实现风险共担，确保医院和医务人员有动力为患者节约医疗费用，实现患者和医务人员经济利益目标的一致性。

3.2 医患委托人和代理人错配的治理

解决医患错配问题的有效途经是在患者选定医生之前要帮助患者进行信息的甄别。包括以下措施：首先，要加快推进家庭医生制度的建立。患者生病时可以通过家庭医生第一时间判断疾病的属性，在家庭医生的治疗能力范围内，可以得到及时治疗，若疾病超出家庭医生的治疗能力，可以凭借其专业的医学知识和对医疗行业内部信息的了解帮助患者找到合适的专科医生治疗，从而解决信息不对称带来的医患错配问题。其次，加快推进“互联网+医疗服务”的发展，鼓励互联网医院提供“互联网+医疗咨询服务”，通过远程医学观察帮助患者准确判断疾病属性，并通过医疗大数据技术帮助患者精准找到适合的医生就诊，减少医患错配的概率[14]。总之，通过解决事前信息不对称带来的医患错配问题，既可以节约患者的时间成本和经济成本，又可以提高疾病治疗的效率，有利于减少因疾病治疗效果的不确定性带来的医患矛盾。

3.3 医患委托人和代理人道德风险的治理

3.3.1 医方代理人道德风险的治理

医疗服务供方道德风险是造成医疗费用不合理增长的重要因素，使患者承担不必要的医疗费用，不利于和谐医患关系的构建[15]。可采取以下措施：首先，政府要推动医疗服务信息强制披露制度的建立，打破医疗服务信息不对称的局面，优化医务人员医疗服务行为的监管。其次，要推行处方点评制度，对医疗服务行为的规范性进行“抽样调查”，使医疗机构和医务人员树立规范诊疗和合理用药的自觉性。再次，要健全医疗服务行为的多元主体联动监管。一是医疗机构要加强对医务人员诊疗行为的监管，通过内部激励约束机制规范医务人员的诊疗行为；二是医保部门要创新医保协议管理和健全智能审核系统，突出医务人员行为规范和服务质量的考核评价，对损害患者利益的点定医疗机构执行严格的退出制度。三是积极引入商业保险公司等社会力量参与社会医疗保险的经办服务，发挥社会力量的监管优势，加强对医务人员诊疗行为的有效监督。

3.3.2 患方委托人道德风险的治理

患者及其家属隐藏疾病重要信息而将疾病治疗效果不佳的责任归咎于医务人员，并通过“医闹”的方式以期获得额外补偿，这不仅是一种失信行为，也是违法行为。可采取以下措施：一是医疗机构要建立患者就医信用档案，并使之能够在所有医疗机构信息共享，对于有不良就医记录的患者，要对其个人信誉降级，将其不良信用记录记入个人征信系统，为消费信贷机构提供个人信用分析，提高患者不诚信就医的成本。二是要依法打击“医闹”行为，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第四十六条：“医疗卫生机构执业场所是提供医疗卫生服务的公共场所，任何组织或者个人不得扰乱其秩序。”一方面，要积极向广大患者普及法律知识，明确告知患者通过“医闹”扰乱医疗卫生服务公共场所秩序是一种违法行为，预防“医闹”行为的发生；另一方面，要依法处罚“医闹”行为，使患者及其家属承担相应的法律责任。

3.4 患方委托人约束权力弱化的治理

强化患者对医务人员的合法约束力是减少医患纠纷可能性重要举措。由于医患直接的委托代理关系难以设计有效契约激励和约束医务人员的诊疗行为，应通过多重间接的委托代理关系强化患者对医务人员诊疗行为合法约束，可采取以下措施：一是将隐性化的医患契约关系通过间接委托代理关系实现契约的显性化，压缩医务人员不完全契约剩余控制权的空间。可借助政府、医保机构、医疗机构与医务人员建立明示化的契约，加强对医务人员行为的约束。如医保部门和点定医疗机构在签订管理协议时，要能够着力体现患者的利益诉求，将患者对医疗机构和医务人员的投诉、满意度评价等内容写入协议当中，并作为对定点医疗机构绩效考评的重要依据，可在一定程度上强化患者对医务人员诊疗行为的约束。二是完善医师执业诚信系统，建立守信联合激励和失信联合惩戒制度[16]，医疗服务态度好、被患者点赞的医务人员进入联合激励名单；医疗服务态度差，故意损害患者利益的医务人员则进入联合惩戒名单。这一做法可激活代理人的“声誉效应”，使医务人员不敢轻易损害患者的利益。三是要鼓励和支持社会力量参与医疗卫生领域的建设，加快社会办医发展，打破公立医院垄断的局面，形成多元办医格局，赋予患者“用脚投票”的权力，使医务人员更积极主动地维护患者的利益。

3.5 患方委托人维权艰难性的治理

创新医患纠纷问题的治理，拓宽患者合法维权的渠道，并降低患者合法维权成本。一是政府要高度重视独立于医疗机构、卫生行政部门的人民调解委员会的建设。根据国家卫建委的统计，2010～2019年全国共调解医疗纠纷54.8万件, 其中2018年上半年调解3.3万件，每年超过60%的医疗纠纷通过人民调解方式化解[17]。应当鼓励和引导退休政府官员、医学专家、法官、律师、公正人员、普通群众等多元主体参与到人民调解委员会当中，充分发挥社群机制的公平性和专业性有效化解医患矛盾。二是政府要鼓励和引导社会公益性质的法律援助中心的发展，给予低收入患者群体必要的法律援助，降低患者合法维权的成本。三持续推进医疗责任保险的发展。医疗责任保险能够通过市场化的机制有效分散医患纠纷的潜在风险，将医疗责任事故转移给更具有专业风险事故处理能力的保险公司来解决，减少患者及其家属直接向医疗机构和医务人员追偿而产生的正面冲突，减少医患纠纷事件发生的可能性。