医疗保险参保地对我国流动人口卫生服务利用和健康状况影响及对策研究：一个范畴综述*

姚强,2，李寒旋，杨菲

(1.武汉大学政治与公共管理学院 湖北 武汉 430072；2.武汉大学社会保障研究中心)

流动人口(Internal Migrant)作为我国转型发展期产生的一种特殊社会经济现象，是实现我国经济高速增长奇迹的重要因素[1]。国家统计局发布的《第七次全国人口普查》数据显示，2020年我国流动人口总量达3.76亿，约占总人口的26.62%。然而，流动人口面临社会经济地位较低、从事劳动密集型工作、生活环境较差等健康风险因素，同时受我国城乡二元结构和户籍制度的影响，因参保地与户籍地的“两地分离”，往往难以享受到与本地居民相同的健康保障及福利，导致流动人口处于健康“洼地”的境地[2, 3]。

2016年习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调没有全民健康，就没有全面小康，要把人民健康放在优先发展的战略地位。同时，《“健康中国2030”规划纲要》明确提出要做好流动人口基本公共卫生计生服务均等化工作，逐步缩小不同人群基本卫生服务的差异和健康不平等。流动人口异地就医和健康保障的诉求不断高涨，并且成为我国高质量发展过程中必须回应和解决的现实问题。医疗保险是维护社会和谐稳定的重要压舱石，对于缓解流动人口财务风险、维护健康状况和提升生活幸福感具有重要作用[4, 5]。深入了解参保地点对流动人口卫生服务利用及健康状况的影响及机制，成为推动和完善我国流动人口健康保障政策、有效保障流动人口健康亟待研究的问题。然而，目前对于参保地点是否影响流动人口卫生服务利用和健康状况以及如何影响的结果莫衷一是[6-8]。因此，本研究运用范畴综述(Scoping Review)的方法，系统分析流动人口参保地点对卫生服务利用及健康状况的影响及机制，并提出破解策略，为进一步完善我国流动人口医疗保障政策提供依据。

1 资料与方法

本研究运用Arksey等[9]提出的范畴综述(Scoping Review)方法，按照研究选题、文献检索、文献筛选、资料提取和结果报告的步骤[10]，系统梳理中国流动人口参保地点对卫生服务利用及健康状况的影响。

1.1 数据来源与检索策略

以中国知网、Web of Science、PubMed和Scopus数据库为数据源，“流动人口”“卫生服务利用”和“健康状况”等为主题词，经过专业检索人员咨询，确定科学的检索策略。同时，考虑研究衰减周期和政策的时效性，本研究通过主题和摘要系统检索2015年以来中国“流动人口参保地点与卫生服务利用”或“流动人口参保地点与健康状况”研究，检索时间为2021年4月1日，初步检索到560篇相关文献(限于篇幅，详细检索策略及结果可联系作者获取)。

1.2 文献纳入和排除标准

纳入标准：①研究对象为中国流动人口，包括流动人口、农民工、外来务工人口(或外来从业人员)、城市新移民等；②研究主题包括医疗保险、基本医疗保险、城镇职工医疗保险(简称“城镇职工”)、城镇居民医疗保险(简称“城镇居民”)、新型农村合作医疗(简称“新农合”)、城乡居民医疗保险(简称“城乡居民”)；③研究主题包含卫生服务利用，如门诊、住院以及健康档案和健康体检等基本公共卫生项目；或健康状况，如健康水平、自评健康等。排除标准：①未提及参保地点；②不能获取全文；③未出版发表(包括硕士、博士学位、论文、会议论文、评论等)或重复发表的研究。

1.3 文献筛选

严格遵循纳入标准和排除标准，首先，根据标题和摘要对检索出的文献进行初步筛选。然后，下载全文并审阅，确保文献中包含符合主题的信息，流程见图1。经过筛选，最终纳入24篇文献，其中中文文献14篇，英文文献10篇，20篇符合“流动人口参保地点与卫生服务利用”主题(第1～20篇)，5篇符合“流动人口参保地点与健康状况”主题(第10、21～24)(见表1)。

1.4 信息提取

设计信息提取表，提取相关文献的作者、年份、标题、文献来源、数据来源、研究对象、研究方法、卫生服务利用或健康状况的衡量指标和主要发现及结论等信息，纳入文献信息提取结果的核心内容见表1。

图1 文献检索与筛选流程图

2 结果分析

2.1 一般特征情况

流动人口参保地点对卫生服务及健康状况影响研究持续升温(图2)。2015年1月1日至2021年4月1日发表的24篇相关文献分布于20个期刊，其中4篇来自International Journal of Environmental Research and Public Health。全部研究均为定量研究，其中21篇研究采用中国流动人口动态监测调查(China Migrants Dynamic Survey, CMDS)和中国健康与养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)[11, 12]公开数据，仅3篇研究数据来自自制问卷或改编问卷调查(6、7和14)[13-15]。研究对象主要集中在60周岁或65周岁以上的流动老人(n=11)[6-8, 16-23]。研究方法主要为卡方检验等单因素分析[14, 16, 21-23]、Logit/Logistic回归[8, 11-15, 18, 20, 22-30]、Probit回归[6, 7, 31]、集中指数(Concentration index)[29]和分层随机截距模型(The hierarchical random intercept models)[19]等(见表1)。

图2 纳入文献年份分布

2.2 参保地点对卫生服务利用的影响

流动人口卫生服务利用的测量指标主要包括医疗和公共卫生两大类，其中反映医疗服务利用情况的主要指标包括四周就诊率[12]、两周患病未就诊率[29]、两周患病是否就诊[13, 27]、患病后是否就诊[17, 20, 26, 30, 31]、平时生小病如何处理[16, 22]、应住院是否住院[11, 20]以及医疗机构的选择行为[14, 15, 20, 21, 25]等；公共卫生服务利用情况主要指标包括是否在流入地建立健康档案[18, 24, 26]、是否在流入地接受健康体检[19, 23]和健康教育[24]等。

参保地点是影响流动人口卫生服务利用不平等的重要因素，同在户籍地或其他地方参保相比，流入地参保的流动人口在流入地建立健康档案、接受健康体检、健康教育、患病后就诊的概率更高。如赵欣等[12](OR=2.022,P<0.001)、郭静等[27](OR=1.325,P=0.001)、姜海珊等[31](β=0.115,P<0.05)、Zhang X.[20](OR=1.570,P<0.01)、Han J.[17](AME=7.43%,P<0.01)、孟颖颖[30](AME=5.41%,P<0.01)和YAO Q.[26](AOR=1.180, 95%CI=1.060-1.300)等研究发现流入地参保能够显著提高流动人口患病或生小病后的就诊概率；刘胜兰等[29](OR=0.592,P<0.001)研究发现流入地参保降低了流动人口患病后未就诊概率；且在“乡-城”、跨省流动和参加城镇职工的人群中效果更明显[17, 26, 30]。同时，流入地参保流动人口的居住地建立健康档案[20, 26](AOR=1.470, 95%CI=1.30-1.65; OR=2.030, 95%CI=1.600-2.570,P<0.001)、接受健康教育接受传染病[24](传染病：OR=1.107, 95%CI=1.033-1.187,P<0.001；慢性非传染性疾病：OR=1.110, 95%CI=1037-1.189,P<0.001)和健康体检[19, 23](OR=1.624, 95%CI=1.333-1.979)的概率更高。

表1 流动人口参保地点与卫生服务利用和健康状况研究一览表

然而，Song X.等[13](OR=1.000, 95%CI=0.100-7.500)和王泳仪等[22](OR=0.709, 95%CI=0.214-2.353,P=0.574)少部分研究发现参保地点对流动人口卫生服务利用没有显著性影响。同时，大部分研究表明参保地点对流动人口住院服务利用和应住院未住院的概率没有显著性影响[13, 20]，但是对于住院地点选择行为有显著性影响，如流入地参保人群回老家看病概率更低[15](OR=0.278,P<0=0.003)，在居住地住院的概率更高[20, 21](OR=3.600, 95%CI=1.470-8.840,P<0.01)；而在户籍地参保的流动人口回老家看病的概率更高[25](AOR=2.440, 95%CI=1.800-3.300)。

2.3 参保地点与健康状况的影响

流动人口健康状况测量主要包括主观指标健康自评[6-8, 28]和客观指标两周患病率[29]，其中健康自评主要通过询问流动人口对自身健康状况的主观评价反映其健康状况，主要分为“健康”、“基本健康”、“不健康，生活能自理”和“不健康，生活不能自理”四个等级。

然而，参保地点对健康状况影响的研究结果莫衷一是。一方面，Meng YY等[6]通过对4484名流动老人自评健康研究发现，同户籍地参保人口相比，在流入地参加医疗保险有助于提高流动老人健康水平(β=0.083,P<0.1)，但存在“逆向选择”问题，即健康状况较差老年人选择在流入地参保的概率更高。类似的，侯建明等[28]对全人群的流动人口自评健康状况研究显示，同非流入地参加医保人群相比，在流入地参加医疗保险的流动人口不健康的概率更低，即健康状况更好(β=-0.080,P<0.01)。

另一方面，邢怡青[8]研究发现，参保地点与老年流动人口健康状况显著相关，同户籍地参保人口相比，在流入地参加医疗保险老年流动人口的自评健康状况较差(β=-0.284，P<0.05)。类似的，刘胜兰等[29]通过对于15-59周岁流动人口健康状况研究发现，在流入地参保的两周患病率更高(OR=1.189,P<0.001)。此外，Wang Q.[7]通过老年流动人口研究发现，在户籍地参保(OR=0.881, 95%CI=0.750-1.035,P>0.05)和在流入地参保(OR=1.080, 95%CI=0.944-1.235,P>0.05)的老年流动人口与未参保人群的自评健康无显著差异。

3 讨论与对策

3.1 参保地点显著影响流动人口卫生服务利用

参保地点对流动人口卫生服务利用有显著影响，流入地参保的流动人口卫生服务可及性和利用率显著高于户籍地参保流动人口。同时，参保地点对老年人口、跨省流动和“乡-城”流动人口以及门诊服务影响更加敏感[30, 32]。究其原因，我国医疗保障体系统筹层次较低造成的碎片化问题，是参保地点导致流动人口卫生服务利用不平等的根本原因[17, 26]。一方面，参保地和居住地分离导致的异地就医问题，弱化了我国医保和医疗体系对于流动人口的健康保障作用，流动人口就医过程中往往面临卫生服务经济可及性和地理可及性的两难选择。例如，当流动人口在户籍地参保且需要就医时，如果其选择地理可及性在居住地就医时，则由于就医地超出了其统筹区域，面临医疗保险报销范围受限、报销比例降低和报销流程繁琐等问题[17, 20]；然而，如果其选择到户籍地就医以获得同等的医疗保障待遇，却会因居住地和户籍地医疗机构的地理可及性较差，同样导致卫生服务可及性下降[21, 25]。另一方面，医疗保险作为流动人口社会融合的重要方面，户籍地参保可以提高流动人口在流入地的社会融合水平[18]。研究发现，社会融合水平的提高有利于提高流动人口对于卫生资源的熟悉程度和卫生服务的利用水平，当流动人口选择在流入地参保时，其对于当地卫生资源、卫生服务及其政策的了解程度要远远高于非流入地参保人群[21, 24]。当其产生卫生服务需求时，利用卫生服务及资源的意愿和能力更强，最终导致其卫生服务可及性相对较好。此外，流动人口居住地一般为大城市，其医疗保险保障水平相对户籍地更高，进一步加剧了参保地点导致的流动人口卫生服务利用不平等问题[25]。

3.2 参保地点与流动人口健康状况呈双向作用关系

参保地点与流动人口健康状况密切相关。一方面，流入地参保有利于提高流动人口健康状况。①流入地参保流动人口在本地健康档案建档、接受健康教育以及患病时就诊的概率更高[19]，通过建立健康档案和健康教育，提高了流动人口的健康意识；同时，较高的保障水平降低了流动人口的就医经济负担，避免了小病拖成大病、提高了大病及时治疗的概率[12, 28]，可见流入地参保可以通过直接提高卫生服务利用水平促进流动人口的健康状况。②流入地参保能够有效提高流动人口的社会融合，进而促进流动人口的健康状况。研究显示，社会融合对于流动人口健康状况具有显著影响，流入地参保有利于帮助流动人口融入当地卫生环境，了解当地的卫生资源及相关政策，并与基层医疗机构建立良好联系，进而获得良好的公共卫生和医疗服务，最终改善流动人口的健康状况[24, 29]。另一方面，健康状况影响流动人口的参保地点选择行为，流动人口参保地点选择过程中存在“逆向选择”现象。研究发现健康状况较差的流动人口倾向于选择在居住地参保，以获得较高的报销比例、便捷的报销流程和优质的医疗服务。这种现象在卫生服务需要相对较高的老年流动人口中得到了证实[6]。

3.3 多维政策路径破解参保地点导致的健康不平等

通过综合分析以上研究和证据结论，本研究提出基于流动人口流动范围和流动强度特征破解参保地点导致的流动人口健康不平等策略(图3)。一方面，从流动人口流动空间角度看，可以通过提高我国医疗保障体系的统筹层次，降低流动人口参保地和就医地“两地分离”的风险。如医保统筹层次提高到市级水平，则市内跨县区流动的流动人口不在存在参保地和居住地分离而导致的健康不平等问题(A、B区)，目前国内多数地区名义上已经达到地市级统筹；如果医保统筹层次提高到省级水平，则省内跨市流动的流动人口不在存在参保地和居住地分离而导致的健康不平等问题(C和D区)。2020年3月5日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出巩固提高统筹层次，全面做实基本医疗保险市地级统筹，鼓励推进省级统筹。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》提出“推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹”战略目标。

图3 流动范围和强度视角下流动人口医疗保障路径(图中不同类型流动人口占比测算基于2017年CMDS数据)

另一方面，从目前现状和政策规划来看，我国基本医保在短期内无法实现全国层面统筹，跨省流动及其导致的异地就医问题将长期存在(E和F区)。因此，医疗保险转移接续和异地就医直接结算在未来相当长一段时间内仍是我国解决跨省流动人口医疗保障的重要工具。结合流动人口的流动频率看，对于长期居住在流入地的居民(E区)，应做好其医疗保险转移接续工作，畅通户籍地医保迁出和在流入地参保的通道，通过医保的转移接续实现参保地与就医地一致，其中重点关注随子女长期流动的老年人口。研究证明，医疗保险能够小幅提升流动老年人参加健康体检和选择住院治疗的概率[33]。然而，对于流动频率比较高的流动人群(F区)，由于其难以在高频流动的过程中实现在流入地参保，因此，对于这类人群主要通过信息化技术提高异地就医直接结算报销的便捷性，如目前国家异地就医结算平台对于跨省异地就医住院费用的及时结算起到了重要作用，门诊异地就医直接结算长三角、京津冀和西南五省也在探索之中。同时，通过政策完善扩大异地就医的保障范围和报销水平，如门诊和住院服务均应纳入异地就医直接结算范围，并且在分级诊疗框架体系下缩小参保地就医和非参保地就医的待遇差异[21, 32]。但同时需要谨防流入地“虹吸”现象对流出地医保基金安全的冲击，这就需要构建流动人口异地就医的分级诊疗体系，激励异地就医流动人口在流入地有序就医，合理利用医疗资源[21]；同时，需要加强异地就医患者医保支付政策与及就医地支付方式改革的协同推进，避免异地就医患者成为支付方式改革的政策“漏洞”。

需要注意的是，以上探讨的是针对不同类型流动人口提高统筹层次、医疗保险转移接续和异地就医直接结算的最优策略组合。但基于现状，异地就医直接结算同样可以作为E区流动人口的次优选择策略；医疗保险转移接续和异地就医直接结算可以同时作为目前未实现省级统筹阶段C和D区人群的备选策略。通过以上多维策略路径，解决医疗保障制度因参保地点差异导致的流动人口健康不平等问题，并利用有限的医保资金高效地保障流动人口的健康。