残角子宫妊娠破裂误诊为阑尾炎1例分析

付蓉，郝腾，宋艳红，王李艳，梅长青，何静波，陈爱华*

1 病例资料

患者，女，32岁，平素月经规则，无痛经史，末次月经2020-7-15，孕早期未检查，停经11+3周在外院超声检查提示：头臀长4.8 cm，双顶径1.6 cm，胎心率173次/min，羊水最大液平3.4 cm，胎盘0度，位于子宫前壁，余未见异常，建立孕产妇保健手册。

因“停经12+5周，右下腹疼痛3 h”于2020-10-14晨8：30急诊收住本院妇产科，患者自诉3 h前无明显诱因出现下腹部持续胀痛，以右下腹为甚，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、畏寒，无阴道出血、流液，无尿频、尿急等不适。既往体健，足月顺产1胎，药物流产2次，人工流产2次，无不良妊娠史。查体：体温36.7℃，脉搏86次/min，呼吸18次/min，血压91/62 mmHg，精神差，表情痛苦，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺(-)，右下腹压痛(+)反跳痛(±)伴腹肌紧张，宫底平耻上2横指。因有生育要求故未行阴道内诊。入院后彩超示：增大子宫内见一胎儿声像，胎头双顶径2.2 cm，胎心率143次/min，头臀长6.8 cm，颈项透明层(nuchal translucency,NT)0.16 cm，羊水最大液平3.8 cm，胎盘0度，位于子宫前壁；双肾形态大小正常，包膜光滑规则，肾实质回声均匀，肾窦回声未见分离，其内未见明显异常强回声显示，双侧输尿管无扩张。血常规报告：白细胞计数11.20×109/L，红细胞计数3.47×1012/L，血红蛋白114 g/L，红细胞比积 31.7%，血小板计数174×109/L，中性粒细胞百分比88.0%。

入院后动态观察，给予抗感染、解痉治疗，患者右下腹痛仍持续性加重，查体：右下腹压痛更明显，反跳痛(+)，请普外科急会诊，诊断考虑妊娠合并急性阑尾炎，故转至普外科行剖腹探查术。术中见阑尾正常，无充血、化脓与坏疽，但腹腔内有不凝固积血约1 500 mL，疑子宫原因致内出血，请会诊并上台手术。再次探查见子宫右侧角部明显膨隆突起约拳头大小，表面布满密集血管网，壁薄，顶部可见一1.0 cm的破口，羊膜囊向外方膨出，破口周边亦见绒毛样组织(见图1)，此隆起的包块顶部偏右侧与右侧输卵管、卵巢相连；偏左侧探及一约6.0 cm×6.0 cm×5.5 cm大小的子宫，双侧输卵管卵巢外观正常；打开破裂的残角子宫探查与左侧正常子宫不相通，相连的左方见有灰白组织向囊腔突起，划开长约1.0 cm切口，见有似蜕膜样组织自切口膨出，轻轻挤压出蜕膜样组织约10 g全部送病理检查。临床诊断右侧残角子宫破裂，故与家属沟通建议行右侧残角子宫及输卵管切除术，但因患者有强烈再生育要求，不同意一并切除残角子宫，遂行右侧残角子宫妊娠组织清除+修补术，术后病理报告为(子宫内膜)蜕膜组织。手术后7 d 痊愈出院。术后5月随访，三维子宫超声示：子宫5.2 cm×4.2 cm×3.3 cm，轮廓规整，子宫右侧见一大小约1.7 cm×2.0 cm类子宫样回声，其内见内膜样回声(见下页图2)。超声诊断右侧残角子宫。

图1 术中见残角子宫破裂

图2 术后5月子宫超声图像

2 讨论

残角子宫的形成与苗勒管侧方融合障碍有关，两条苗勒管未能在中央正常融合，其中1条发育不良，发育大者称为单角子宫，而对应的发育不佳的苗勒管最终成为残角子宫。74%～90%的单角子宫都伴有残角子宫的出现，其中1/4为最常出现各类并发症的功能性非交通性残角子宫，罕见而严重的并发症就是残角子宫妊娠,其发病率仅为1/140 000～1/75 000，比腹腔妊娠还低10倍左右[1]。残角子宫肌壁多发育不良，不能承受胎儿生长发育，故在妊娠14～20周时易发生肌层完全破裂或不完全破裂，引起严重内出血[2]。

据文献报道，残角子宫妊娠极易误诊，仅22%～29%的病例能够在术前明确诊断[3]。谈响等[4]报道残角子宫妊娠7例误诊分析，有4例曾被误诊为正常宫内妊娠。80%的残角子宫妊娠患者会发生子宫破裂，而残角子宫妊娠破裂只有14%在临床症状发生前被诊断，之前有过正常生育的妇女诊断残角子宫妊娠更为困难[5]。本例残角子宫妊娠破裂患者行探查术前即被误诊为阑尾炎。分析本例误诊的原因有三：① 该孕妇无痛经史，有正常的阴道分娩及流产史，以前超声检查未查出异常，不存在子宫破裂高危因素，故急诊就诊时未考虑自发性子宫破裂的可能。② 该患者子宫破裂口不大，出血速度不快，通过机体代偿并未出现低血容量性休克的典型症状，极易造成无内出血的错觉。③ 该例表现为持续性右下腹疼痛且进行性加重，查体时右下腹表现有明显压痛、反跳痛等腹膜刺激征，结合血象高，故被误诊为妊娠合并阑尾炎。

残角子宫妊娠最常见的症状是腹痛，临床很难与其他急腹症或妊娠相关腹痛鉴别[1]。如何对残角子宫妊娠与其他急腹症进行鉴别诊断，从而避免误诊误治，应注意以下几点：① 超声检查误诊残角子宫妊娠的比例很高，故需加强孕前保健管理，孕前注重子宫超声检查排查生殖器畸形，切忌盲目轻信单纯超声结果，必要时行三维阴道超声、子宫输卵管造影、磁共振成像或者宫腔镜进一步明确，为早孕超声诊断提供有力依据，MRI应作为诊断残角妊娠的“金标准”[6]。② 残角子宫妊娠破裂亦表现急腹症的病理过程，仅依靠局部体征很容易误诊为急性阑尾炎或妊娠合并阑尾炎，必须结合病史综合分析。前者存在停经史，尿妊娠试验阳性，孕早期双合诊可触及一似附件包块的突出物自子宫的宫角处向外延伸。而后者有转移性右下腹痛病史，伴恶心呕吐等消化道症状，腹部体征以右下腹明显，特别是孕早期如果合并阑尾炎，因不受妊娠子宫推移的影响，其右下腹压痛仍以麦氏点为甚，结肠充气或腰大肌试验常为阳性。③ 对于残角子宫妊娠破裂内出血性的产科急腹症与阑尾炎等感染性外科急腹症通过影像等相应检查难以鉴别时，除剖腹探查外，诊断性腹腔或后穹窿穿刺或灌洗，对于明确诊断有一定帮助。

本例临床资料及文献的复习提示，残角子宫妊娠患者常于妊娠早中期出现不典型下腹痛。腹痛是由于残角子宫结构缺陷，妊娠后其增长速度跟不上胎儿及附属物的增长速度，子宫过度膨胀、张力明显增大所致，相对其他异位妊娠更易早期破裂大出血而危及生命，故应与普外科进行多学科讨论，及时明确诊断或鉴别诊断，必要时联合手术探查，早期干预和处理。手术既是诊断的方法，又是治疗的手段，即使没有破裂出血，保守治疗也不可取，切除残角子宫及其妊娠内容物才是最佳选择。