1例慢性肛瘘继发黏液腺癌的诊治体会*

张妍生，归明彬，邹敏，杨增强，杨自杰2,，涂浩2,，高峰△

1甘肃省妇幼保健院乳腺一科 甘肃兰州 730050

2宁夏医科大学临床医学院 宁夏银川 750004

3中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院结直肠肛门外科 甘肃兰州 730050

肛周黏液腺癌（perianal mucinous adenocarcinoma，PMAC）是一类罕见的肛周恶性肿瘤，通常与肛周脓肿、肛瘘相关。PMAC较少侵犯直肠黏膜，多缓慢、局限地生长在瘘管周围，发现时多为晚期。1934年，Rosser[1]首次报道了7例由慢性肛瘘继发的PMAC病例，此后研究报道的病例数较少。由于PMAC缺乏典型的临床表现，早期诊断相对困难。PMAC在治疗上目前尚未形成统一的意见，多推荐腹会阴联合切除术以扩大切除整个病灶来降低复发的风险，但这严重影响到患者术后的生活质量；在早期阶段可进行局部切除，但局部复发比远处转移更为常见；单纯化疗或放化疗可能有助于降低PMAC复发转移的风险，但其长期结果仍存在争议，且多数PMAC患者在就诊时已处于进展期，其治疗效果往往不是很乐观。因此，在诊断复发性、慢性肛瘘时，应考虑PMAC的可能性，避免误诊，延误治疗时机。本文基于1例慢性肛瘘继发PMAC的病例诊治过程，结合国内外相关文献，探讨该类病例的诊治方案，以期为临床诊疗提供参考。

1 临床资料

1.1 病史简介

患者男性，58岁，因“检出肛周黏液腺癌10余天”至中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院结直肠肛门外科就诊。患者于2021年7月1日在当地某三甲医院因“复杂性肛瘘”行“复杂性肛瘘切除术”，术后病理提示PMAC。随后患者为寻求进一步治疗遂来诊。入院前2周内，患者神志清，精神状态欠佳，体力一般，食欲食量减退，小便困难，大便正常（1次/d），体重下降3 kg。患者因前列腺肥大导致排尿困难，于我院门诊留置导尿管。门诊拟“肛周黏液腺癌”收入院。

既往史：患者40年前于当地医院行“混合痔切除术及左侧腹股沟疝修补术”。诊断“肛瘘”10余年，未行规范治疗；诊断“乙型病毒性肝炎”2周，未行规律治疗。个人史：吸烟史40年余，约20支/d；饮酒史30年，约250 mL/次，3日/次。婚育史无特殊。家族史：患者的儿子诊断“肛瘘”3年余。

1.2 体格检查

专科检查：腹部未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，左侧腹股沟区可见一长约5 cm的陈旧性手术瘢痕。全腹柔软，无压痛及反跳痛，未触及腹部包块及腹股沟肿大淋巴结。肛门两侧可见肛瘘术后新鲜手术创面（如图1），左侧范围约7 cm×5 cm，右侧范围约5 cm×2 cm，创面肉芽组织颜色鲜红，无异常渗血、渗液。因疼痛未行直肠指诊。

1.3 实验室检查

完善三大常规（血常规、尿常规、粪便常规），肝肾功能，凝血四项，肿瘤标志物，感染性疾病四项等检查，其中乙型肝炎表面抗原阳性，余均未见明显异常。

1.4 影像学检查

盆腔MRI：臀正中缝左侧皮下见条状长T1长T2信号影，连接肛管左侧壁，左侧坐骨直肠窝内见少许渗出信号影。双侧髂血管旁及腹股沟区见多发较小淋巴结（见图2）。

1.5 术前专科诊断

1.肛周恶性肿瘤（黏液腺癌）；2.肛瘘术后。

2 治疗

2.1 手术相关情况

2.1.1 术前分析 为切除可能受侵犯的组织，拟行腹腔镜辅助腹骶联合直肠肛管癌根治术，手术的难点在于完整切除病灶及清扫双侧腹股沟淋巴结。根据预估切除范围，备选乙状结肠造口术及带蒂皮瓣移植术。

2.1.2 术中操作 常规全麻后，消毒铺单后建立气腹，进镜探查腹腔内器官未见明显病变及粘连。实施腹骶联合切除术、乙状结肠造口术、双侧腹股沟淋巴结清扫术。将小肠上推，显露术野，提起乙状结肠，于骶骨岬水平切开右侧乙状结肠系膜根部腹膜返折并延伸，头侧至肠系膜下动脉根部，尾侧越过骶骨岬入骨盆，进入Toldt间隙并向左扩展。向头侧扩展Toldt间隙至肠系膜下动脉根部，分离出肠系膜下动脉，解剖并离断肠系膜下动静脉根部，清除周围淋巴结，向头侧切开降乙结肠外侧腹膜返折，游离至结肠脾曲。自外侧进入Toldt间隙并于内侧间隙贯通，向头侧达结肠脾曲下缘，向下延长乙状结肠两侧腹膜切口至直肠上段，提起直肠，向尾侧继续扩展直肠后间隙，进入骶前间隙，沿骶前间隙向直肠两侧扩展，切断直肠侧韧带，至盆底肛提肌，最后分离直肠前方。在Denonvillier筋膜两叶之间的间隙向尾侧游离，直肠前、后面、两侧交替进行锐性解剖游离至盆底肛提肌处，“裸化”乙状结肠预造口处并离断，将远断端乙状结肠放入盆腔，缝合盆底两侧腹膜，重建盆底。自左下腹戳孔处做乙状结肠断端造口，消毒左侧腹股沟区皮肤后切开左侧腹股沟区皮肤，清扫腹股沟区淋巴结，同样处理清扫右侧腹股沟区淋巴结。肛门部手术：折刀位，消毒铺巾，荷包缝合关闭肛门口，距肛缘3 cm作一梭形切口，前至会阴中间，后至尾骨尖端。电刀切开皮肤和皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离并显露肛提肌，在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带，向左右侧游离切断髂骨尾骨肌，将肛门直肠向前方牵拉，切开盆筋膜壁层，分离至骶前间隙与腹腔相通，向左右两侧扩展游离，将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，切断部分耻骨直肠肌，直至将肛管、直肠和部分乙状结肠由会阴部切除，移除标本。冲洗盆腔创面，并止血。术中请烧伤整形科医师会诊后决定游离双侧臀大肌做肌皮瓣，以减小缝合后创面张力。骶前放置乳胶引流管经会阴切口右侧皮肤戳孔引出、固定，肌皮瓣及皮肤间放置负压引流，间断缝合关闭皮下组织及皮肤。手术标本送病理检查（见图3）。

2.2 术后病理

大体：带肛管、直肠和部分乙状结肠的会阴部切除标本1个，长33 cm，管径2～3 cm，于肛门处见一溃疡性肿物，大小约4.5 cm×4 cm，紧靠皮肤切缘见另一溃疡面，大小约3.5 cm×3 cm，距肿物1 cm见一质硬区，大小约2 cm×1.7 cm×1 cm。

镜检：见少量癌细胞在肛周鳞状上皮及环肛腺内呈派杰样浸润，周围炎性肉芽组织增生，溃疡形成，上下切缘阴性，未见淋巴结转移（0/9）。

免疫组化：Ki67（60%），CK8（+），CK18（+），CK7（-），CEA（+），S100（-）。

诊断：肛周恶性肿瘤（黏液腺癌）。

2.3 术后恢复情况

术后予抗感染，镇痛，维持水、电解质平衡，保护胃黏膜，营养支持等对症处理，患者术后第3天造口排气，能正常饮食。出院时观察手术切口为Ⅱ/甲级愈合，无红肿、渗出。

结合患者手术的病理结果，并考虑患者需求，患者回当地医院进行放疗。经随访，患者已完成放疗，放疗反应为中度。术后3个月复查肿瘤标志物，CEA 5.15 ng/mL、CA199 19.3 ng/mL。胸部及上腹部CT复查未见明显异常。复查盆腔MRI提示盆腔及双侧腹股沟多发小淋巴结。随访至2022年2月，未发现肿瘤复发或转移。

3 讨论

PMAC早期诊断较为困难，一方面是PMAC罕见，仅占肛门部肿瘤的3%～10%[2]，而肛门部肿瘤在胃肠道肿瘤中仅占2%～3%[3]；另一方面是PMAC在临床上多表现为迁延不愈的肛瘘，肛周疼痛或瘙痒，排粪疼痛伴或不伴黏液血便，查体可见肛周存在硬质包块或瘘管，瘘管口因肿瘤的生长发生溃疡性改变或堵塞性改变，瘘管口分泌的脓液呈胶冻状等，缺乏特异性[4]。最早Rosser[1]从PMAC的治疗中总结出肛瘘癌变的三个特征：（1）癌变前的肛瘘病史多超过10年，但也有文献指出癌变前的肛瘘病史可短至3年[5]；（2）瘘管的内口位于肛管，外口位于肛周肿物皮肤；（3）任何累及直肠肛管的肿瘤均是癌细胞经瘘管播散的。因此，对于PMAC的发病机制、诊断和治疗方案仍未形成明确共识。本例患者临床表现为迁延不愈的慢性肛瘘，有10余年病史，与Rosser总结的三个特征相符。

根据肿瘤的原发位置可将PMAC分为结直肠型和黏膜外型（肛周）这两种基本类型[6]。与结直肠型不同，黏膜外型的大部分病例与慢性肛瘘相关，病理类型多为黏液腺癌，免疫组化结果以CK7（+）、CK20（-）、CDX（-）多见[3,7]。PMAC多以病理检查为主要诊断依据，但在实际临床报道中，多数浅表活检存在假阴性[7-8]。MRI检查诊断考虑肛瘘癌变的特征有：（1）在瘘管或脓肿周边未见增厚的纤维化瘘管壁或脓肿壁表现；（2）分隔状病灶内部出现较多显著强化的固体成分信号；（3）瘘管、脓腔、肿物外周结构显著强化；（4）区域淋巴结增大；（5）体表的瘘口与肛管之间存在明确的瘘管相通，或癌变肛瘘本身仍表现为典型的肛瘘形态[6,9]。本例患者的免疫组化结果显示CK7（-），未检查CK20、CDX的表达情况，结果与文献报道不一致。因此，应综合考虑病史、临床表现、CT/MRI影像学检查结果及血清肿瘤标志物，避免误诊、延误治疗。

早期PMAC以手术治疗为主，主要术式为腹会阴联合切除术，术中尽量将坐骨直肠窝及肿瘤表面相应的皮肤切除，直肠切除的范围无特定要求，如伴有腹股沟淋巴结转移应同时行腹股沟淋巴结清扫[10]。对于晚期PMAC患者，采用新辅助治疗或辅助治疗在短期内是有效的，但相关的应用标准和长期预后仍有待研究。多项个案报道显示，治疗PMAC时采用术前新辅助治疗+腹会阴联合切除术+术后辅助化疗的治疗方案，随访1～3年期间均未见复发及转移[3,10-14]。术前新辅助治疗可使肿瘤退缩，有利于实现肿瘤的R0切除[3]。腹股沟淋巴结是PMAC最常见的转移部位，而远处转移并不常见，当肿瘤直径大于5 cm、CEA升高、发生淋巴结转移时，患者预后较差[6,15]。本例患者手术前CEA（4.85 ng/mL）、CA199（18.1 U/mL）正常，且结合术前检查和术后病理检查无法评估是否存在淋巴结的转移，参考相关文献[10]，建议术后予以放疗。笔者团队结合临床实践认为，在PMAC诊治过程中应注意以下几点：（1）临床上对迁延不愈的肛瘘，应仔细询问病史，观察临床表现，特别是病史超过10年的肛瘘患者；（2）对于慢性肛瘘患者，若病史超过10年，术前应进行多次、多点、深度的病理检查；（3）在明确病理检查后，应借助CT、MRI等影像学检查评估肿瘤的浸润、侵犯程度，指导手术切除范围；（4）当患者肛瘘切除术后诊断为PMAC时，应进行多学科讨论，评估前期手术切除效果和再手术风险，以及是否需要进行术前新辅助治疗；（5）手术过程中，对于会阴部巨大手术切口可请烧伤整形外科会诊，尽可能保证肿瘤的根治性切除和手术切口的良好愈合；（6）对于发现存在区域淋巴结转移的患者，可考虑予以术后辅助治疗。

综上所述，PMAC早期应积极进行手术治疗，晚期应考虑包括新辅助治疗、辅助治疗在内的多种治疗模式。同时，还应积极开展多中心、大样本的临床研究，为PMAC的早期诊断和更好的治疗提供参考。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。