自动弹力线痔套扎术联合痔切除术在直肠黏膜内脱垂合并混合痔中的临床疗效分析

祝丽丽，罗壮

淮安市中医院肛肠科 江苏淮安 223001

混合痔是肛肠科最常见的疾病之一，在各个年龄段均可发病，临床常表现为肛门肿物脱出、便血、疼痛等。Ⅰ、Ⅱ度内痔以药物保守治疗为主，而Ⅲ、Ⅳ度内痔则以手术治疗为主[1]。直肠黏膜内脱垂是引起出口梗阻型便秘的常见原因之一，是指近端直肠黏膜套叠进入远端直肠而没有脱出肛门外的一种疾病，又称不完全性直肠脱垂或隐性直肠脱垂。直肠黏膜内脱垂是肛肠科难治性疾病之一，以女性多见，常常给患者的生活带来不便和痛苦，其典型的临床症状有排粪困难、肛门坠胀及排粪不尽感。混合痔临床上常表现为痔核脱出于肛门外而无法自行回纳，直肠黏膜下移填充直肠肛管腔，即脱垂的痔核和直肠黏膜内脱垂常常同时存在。直肠黏膜内脱垂合并混合痔的手术方法包括外剥内扎术、直肠黏膜点状结扎术、TST等。虽然这些手术方法都有一定的治疗效果，但术后伤口疼痛明显，恢复期较长，肛门狭窄等并发症发生率较高，远期复发率也较高[2-3]。自动弹力线痔套扎术在内痔结扎术的基础上改良而来，采用弹力线痔套扎器套扎内痔或直肠黏膜，促使被套扎组织坏死、脱落。目前已有研究证实自动弹力线痔套扎术治疗混合痔的疗效确切，并发症少，且能较好地保护患者的肛门功能[4]。近年来，我院采用自动弹力线痔套扎术联合痔切除术的手术方式治疗直肠黏膜内脱垂合并混合痔的患者，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年11月至2021年11月在我院接受治疗的60例直肠黏膜内脱垂合并混合痔的患者为研究对象，随机分为对照组（采用直肠黏膜点状结扎术联合痔切除术治疗）与观察组（采用自动弹力线痔套扎术联合痔切除术治疗），每组各30例。观察组男性12例，女性18例；年龄30～69岁，平均年龄（47.8±4.1）岁；病程0.5～5年，平均病程（2.8±1.2）年。对照组男性10例，女性20例；年龄36～57岁，平均年龄（46.4±3.8）岁；病程1～6年，平均病程（2.6±1.3）年。两组一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合《痔诊断和治疗指南（2010修订版）》[5]中混合痔的诊断标准；（2）符合《中医肛肠科常见病诊疗指南》[6]中关于直肠黏膜内脱垂的诊断标准；（3）年龄18～80岁，性别不限；（4）内痔分度为Ⅲ～Ⅳ度；（5）既往无肛肠手术史。排除标准：（1）合并心、肝、肺、肾等重要脏器功能不全或衰竭；（2）精神行为异常、认知障碍；（3）妊娠期或哺乳期妇女；（4）近期使用改善痔或便秘症状药物；（5）合并高血压病、糖尿病或恶性肿瘤；（6）合并溃疡性结肠炎、克罗恩病、肛瘘、肛裂或其他肛肠疾病。

1.3 方法

1.3.1 观察组 采用自动弹力线痔套扎术联合痔切除术治疗。具体操作如下：患者取侧卧位，麻醉满意并消毒术野后，插入一次性肛门镜，充分显露痔上黏膜及痔核组织，碘伏消毒肛管直肠，根据直肠黏膜内脱垂的位置、严重程度、内痔的痔核分布及大小确定套扎方案，左手固定肛门镜，右手握住弹力线痔套扎器，将套扎器的吸入口对准直肠黏膜脱垂较明显的部位，打开负压吸引开关，将脱垂的直肠黏膜吸入套扎器内，持续40 s左右，当负压达到0.08 MPa并固定不变时，将弹力线向前方推送，使之套住直肠黏膜，然后收紧弹力线，剪去多余部分。套扎时首先进行直肠黏膜交错套扎，其次进行内痔痔核基底部套扎，使各个套扎点呈锯齿状，退出肛门镜，将脱出的外痔部分予以切除，观察创面，出血处予电刀电凝止血或3-0可吸收线缝扎止血，待创面无活动性出血后，将凡士林纱条塞入肛内，外敷料塔形包扎固定。术后常规予创面每日换药处理。

1.3.2 对照组 采用直肠黏膜点状结扎术联合痔切除术治疗。具体操作如下：患者取侧卧位，麻醉满意并消毒术野后，插入一次性肛门镜，碘伏消毒肛管直肠，暴露松弛脱垂的直肠黏膜，直视下从直肠近端开始逐个点状结扎松弛的直肠黏膜，以组织钳夹住并轻轻牵起脱垂的直肠黏膜，中弯血管钳夹住牵起的直肠黏膜，以7号丝线自钳下结扎并剪断余线，以同法处理其他松弛脱垂的黏膜，注意避免在同一平面上多点结扎，使各个结扎点错开，退出肛门镜，将脱出的外痔部分予以切除，观察创面，切口出血处予电刀电凝止血或3-0可吸收线缝扎止血，待创面无活动性出血后，将凡士林纱条塞入肛内，外敷料塔形包扎固定。术后处理方式同观察组。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效 参考《痔诊断和治疗指南（2010修订版）》[5]中关于疗效的评价标准，于术后1个月评价两组的疗效。治愈：疼痛、痔核脱出、便血等症状消失，痔核消失或萎缩，肛门功能及形态均正常。有效：症状有所改善，痔核较术前明显缩小，肛门功能正常。无效：症状或体征与治疗前相比无明显变化。总有效率=（治愈例数+有效例数）／总例数×100%。

1.4.2 便秘症状积分 于术后6个月，采用便秘症状积分评分标准[7]评价患者治疗前后便秘症状的情况，得分越高说明便秘症状越严重，见表1。

表1 便秘症状积分评分标准

1.4.3 术后并发症发生情况 记录两组术后创面出血、水肿、重度疼痛、感染、愈合不良，尿潴留，肛门狭窄等并发症发生情况。

1.4.4 术后复发情况 术后随访1年，记录复发情况。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 22.0对数据进行分析。计量资料以（）表示，比较采用t检验。计数资料用（n）或[n(%)]表示，比较采用χ2检验或非参数检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组治疗总有效率均为100%。观察组疗效优于对照组，且治愈率高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较n（%）

2.2 两组便秘症状积分比较

术前，两组便秘症状积分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组便秘积分低于术前，且观察组便秘症状积分低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组便秘症状积分比较分，±s

表3 两组便秘症状积分比较分，±s

与对照组比较，*P＜0.05。

组别观察组（n=30）对照组（n=30）t P 26.1±1.9 26.3±2.3-0.367 0.715 3.1±1.0*5.1±2.4-4.213＜0.001术前 术后

2.3 两组术后并发症发生情况比较

观察组并发症总发生率为10%（3/30），低于对照组的33.3%（10/30），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较n（%）

2.4 两组术后复发情况比较

两组术后随访1年，无失访病例，观察组的复发率为3.3%（1/30），对照组为26.7%（8/30），两组复发率比较差异有统计学意义（χ2=4.706，P=0.030）。

3 讨论

直肠黏膜内脱垂合并混合痔的患者越来越多，尤其是40岁以上的中老年妇女。这些患者往往表现为便秘合并痔核脱出的症状，药物保守治疗效果不理想，手术治疗也常存在效果不佳或容易复发的情况。如何有效治疗和改善直肠黏膜内脱垂合并混合痔患者的临床症状，成为肛肠科医师面临的一大难题。直肠黏膜内脱垂合并混合痔的传统手术方法为直肠黏膜点状结扎+混合痔外剥内扎术。这种传统的手术方法是用丝线手工结扎松弛脱垂的直肠黏膜，而混合痔部分则予以传统的剥扎处理，操作繁琐，直肠腔内可操作的空间狭小，对距肛门较远的脱垂黏膜的结扎存在困难，可能影响治疗效果。为了提升手术疗效，临床医师采用自动弹力线痔套扎器对松弛脱垂的黏膜及内痔痔核进行套扎，一方面使直肠黏膜重新展平，使下移的肛垫上移，恢复生理结构；另一方面可阻断内痔区域的血流，起到止血、上提肛垫的作用。王欣鑫[8]研究发现，套扎直肠内黏膜可使松弛的黏膜皱缩，缩小肠腔内面积，从而使向肠腔凸出或轻微隆起的直肠黏膜得以平复。韩爱民等[9]对离体直肠标本进行套扎试验，结果显示单个套扎点可套扎直径1.8～2.8 cm范围的直肠黏膜，套扎6～8个点可明显提高直肠黏膜张力，提示直肠黏膜套扎可改善黏膜松弛和脱垂症状。对于混合痔的内痔部分，套扎也能取得较好的效果，避免传统外剥内扎术带来的疼痛、出血等并发症。郑春菊等[10]研究发现，与传统的混合痔外剥内扎术相比，痔区黏膜齿形套扎术治疗混合痔可缩短手术时间、创面愈合时间，减轻术后创面并发症的严重程度，是一种安全可靠的微创化手术方案。

本研究结果显示，两组治疗总有效率均为100%，观察组疗效优于对照组，且治愈率高于对照组（均P＜0.05），说明自动弹力线痔套扎术联合痔切除术的临床疗效优于直肠黏膜点状结扎术联合痔切除术。直肠黏膜内脱垂的主要临床表现有排粪费力、肛门坠胀感、便意频繁感及排粪不尽感等，我们通过对比两组术后便秘症状的改善情况发现，观察组术后便秘症状积分低于对照组，说明自动弹力线痔套扎术联合痔切除术在改善直肠黏膜内脱垂合并混合痔患者的便秘症状上优于直肠黏膜点状结扎术联合痔切除术，这与笔者团队过去对离体直肠标本进行套扎试验得出的结论基本一致。术后创面出血、严重疼痛、水肿、感染、愈合不良，尿潴留，肛门狭窄等是直肠黏膜内脱垂合并混合痔患者术后常见并发症，也是增加患者痛苦的主要原因[11]。本研究结果显示，观察组术后创面水肿、疼痛等并发症的总发生率低于对照组，说明自动弹力线痔套扎术联合痔切除术相比直肠黏膜点状结扎术联合痔切除术，能够降低术后并发症发生率，减轻患者痛苦。术后随访1年，观察组复发率低于对照组。本研究的样本量有限，所得结果可能存在一定的偏倚，后续仍需扩大样本量加以验证。

综上所述，自动弹力线痔套扎术联合痔切除术治疗直肠黏膜内脱垂合并混合痔疗效确切，相比直肠黏膜点状结扎术联合痔切除术，可提高治愈率，有效改善患者术后便秘症状，降低术后并发症总发生率和复发率，具有良好的临床应用价值。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。